[Ringkasan] Dokumen tersebut membahas tentang Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) yang merupakan kondisi peradangan yang terjadi akibat pemulihan respon imun setelah pasien HIV mulai mengkonsumsi obat antiretroviral (ARV). Dokumen menjelaskan epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan IRIS dengan fokus pada IRIS yang disebabkan oleh tuberkulosis dan kriptokokus.

1. IMMUNE RECONSTITUTION
INFLAMMATORY SYNDROME (IRIS)

2. PENDAHULUAN
 peningkatan akses pembarian ARV di
Negara berkembang
 Penerima ARV telah meningkat lebih dari 30 kali
lipat (dari 300.000 pada tahun 2002 menjadi 9,7
juta di 2012) dan
 ARV pada awal infeksi HIV meningkatkan
hasil yang lebih baik
 mortalitas pasien HIV menurun  dari 2,3
juta ( 2005) turun menjadi 1,6 jua(2012)
 Immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS)
HIV-ARV10-32 % IRIS Rawat inap 76%

3.  Study : dari 13.103 HIV yang memulai ARV 1.699 (13%) IRIS.13
 Study lain (16,1%)
 HIV ARV 10-32% IRIS
 Mortalitas IRIS 0-15%
 IRIS- SSP  20,8-75%
EPIDEMIOLOGI

4. Immunopatogenesis
Tanda: Lokal
Edema jarinngan local
Peradangan lokal
Respon
system imun
bawaan
aktivitas sitokin proinflamasi berlebihan
Faktor Resiko
 Jumlah CD 4 rendah
 IO yang Tinggi
 Penurunnya respon
inflamasi pada IO
 Durasi terapi Io yang pendek
sebelum memulai ARV
Jumlah Antigen yang
tinggi
Inisiasi ARV
Mekanisme yang memungkinkan:
 Sistem imun bawaan dan
system imun adaptive yang
terganggu
 pemulihan respon imun
seluler pathogen spesifik
yang tinggi
 Kerusakan sel T regulator
Disfungsi Sel Imun
Respon
system imun
didapat
Tanda: Sistemik
Respon inflamasi sistemikGejala IRIS

5. Immunopatogenesis
IRIS unmasking, adanya infeksi baru dan
munculnya gejala klinis infeksi setelah pemberian
ARV dan ditemukan adanya patogen.
IRIS paradoksal, infeksi dan gejala klinisnya telah di ketahui
sebelumnya dan telah diberi terapi tetapi gejala klinis justru
semakin memburuk setelah inisiasi ARV dan patogen
penyebab infeksi menghilang

6. Didiagnosis
adanya IO (dan
mendapat terapi)
Inisiasi ARV
IRIS Paradoksikal
Diagnosa banding:
1. Toksisitaas ARV/IO
2. Resistensi obat IO
3. Infeksi IO baru
perbaikan
Diagnosis baru IOInisiasi ARV
1. IRIS Unmasking
2. defisiensi imun terus
menerus
Immunopatogenesis

7. MANIFESTASI KLINIS
 Gejala klinis iris bervariasi
 secara umum gejala yang
muncul berupa tanda
tanda peradangan
takikardia, batuk atau
pembengkakan kelenjar
limfe.
 Waktu onset gejala IRIS
juga bervariasi, tetapi
biasanya dari beberapa
hari sampai 6 bulan
setelah memulai
pemberian ARV.

8. TB-IRIS
 Paling sering Tb-IRIS Paradok
 Muncul 2 bulan post ARV paling
sering 2-3 minggu
 gejala pernapasan (batuk atau sesak
napas), memburuknya gejala
konstitusional (penurunan berat
badan, keringat malam dan demam),
pembesaran kelenjar getah bening
atau bahkan timbul nanah
 secara radiologi dapat dijumpai
infiltrat baru dan efusi pleura yang
muncul atau bertambah berat

9. TB-IRIS
Gambaran Radiologi Foto toraks yang menunjukkan gambaran TB-IRIS paradoksal pada pasien berusia 21
tahun setelah inisiasi ARV dengan jumlah CD4 34 sel / mm3, yang didiagnosis TB paru kategori I.
 TB-IRIS yang berat: abses visceral atau kutaneus, gangguan system saraf pusat, efusi
perikardial, sindrom pernapasan akut (ARDS), obstruksi jalan napas dan gagal ginjal akut.20,21
 Diagnosis banding TB-IRIS adalah infeksi (misalnya, pneumonia, influenza), PCP, reaksi obat
(misalnya, artropati pirazinamid), dan TB yang resistan.

10. Cryptococcal IRIS
 C-IRIS Paradoksikal dilaporkan terjadi 13%
-45% Cryptococcal Meningitis (CM)
 Sering Terjadi antara 4-9 minggu setelah
memulai ARV. Sampai 1thn post ARV
 Gejala klinis: sakit kepala, kaku kuduk,
gangguan penglihatan, dan muntah) dan
tanda gangguan SSP lainnya, seperti
peningkatan tekanan intrakranial,
gangguan kesadaran, kejang, dan
neurologi fokal

11. TB-IRIS/ C-IRIS
TB-IRIS C-IRIS
Insidensi 2% –54% 13% –45%
faktor resiko Durasi yang lebih singkat dari inisiasi
pengobatan TB ke inisiasi ARV
DisseminatedTB saat diagnosis
Jumlah CD4 rendah sebelum ARV
Penanda jamur
• Fungemia
• Titer CrAg Tinggi
peradangan SSP rendah sebelum
ARV
Onset <3 bulan
Median 14 hari
<12 bulan
Median 4–9 minggu
Diagnosa Banding TB yang resistan terhadap obat
Toksisitas obat
IO lainnya
Kepatuhan pada terapi
Relapse CM
Resistensi flukonazol
IO lainnya
Diagnostik Kultur / Uji molekuler untuk
resistansi obat
(misalnya, GeneXpert pada sputum,
kultur CSF jika gejala SSP)
Kultur jamur CSF:
Catatan: Titer CrAg (serum atau
CSF) tidak membantu
Penatalaksanaan Prednisone 1,5 mg / kg selama 14
hari, diikuti oleh 0,75 mg / kg selama
14 hari atau dikurangi sesuai dengan
respon klinis
Tidak ada bukti untuk mendukung
penggunaan steroid
Mengoptimalkan / memperkuat terapi
antijamur
Pungsi lumbal terapeutik untuk
mengurangi tekanan intrakranial
yang meningkat
Steroid jika berat atau refrakter

12. Sarcoma Koposi-IRIS
 Human Herpes Virus-8 (HHV-8)  pasien HIV
Sarcoma Kaposi (SK)
 paling sering di daerah dengan prevalensi HHV-
8 yang tinggi
 gejala klinis yang muncul berupa lesi
hiperpigmentasi lokal atau lesi yang luas, sering
disertai edemakulit ,mukosa mulut.
 Tidak ada obat anti-HHV-8 yang spesifik yang
terbukti efektif,
 terbatas pada peningkatan system imun dengan
pemberian ARV dan agen chemotherapeutic
sitotoksik diberikan ketika penyakit sangat luas
 SK-IRIS paradoksikal terjadi 7% -31% kasus
setelah pemberian ARV
 Perawatan untuk SK-IRIS termasuk kemoterapi
sistemik dan tindakan suportif, misalnya
radioterapi jika terjadi obstruksi jalan nafas.
 Liposomal anthracyclines (misalnya,
doxorubicin) adalah agen chemotherapeutic lini
pertama yang sering digunakan untuk SK dan
dapat diindikasikan pada SK-IRIS jika tersedia

13. Human paipiloma Virus
Herpes Zooster
Varicella zooster Virus
Human paipiloma
Virus
Tinea korporis Moluscum Kontangiosum
Papular Pruritic Erupttion
Agne Flare
Kondisi mukokutan yang disebabkan oleh virus,
seperti
 virus herpes simpleks yang menyebabkan
ulserasi genital,
 reaktivasi virus varicella zoster,
 virus molluscum contagiosum,
 Human papilloma Virus, dan
 infeksi jamur mukokutan (misalnya, candida,
tinea) secara kolektif membentuk tipe IRIS yang
paling umum.
 perburukan papular pruritus erupsi dan flare
jerawat
 bentuk IRIS seperti ini jarang yang
membahayakan
 Penatalaksanaan biasanya melibatkan
penargetan organisme penyebab
IRIS MUKOKUTAN

14. INFEKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN IRIS
Infeksi yang berhubungan dengan IRIS
Mycobacteria:
 Mycobacterium tuberculosis
 Kompleks Mycobacterium avium
 Mycobacterium leprae
 Bacille-Calmette-Guerin
Infeksi jamur:
 Spesies Cryptococcus
 Pneumocystis jiroveci
 Spesies Histoplasma
 Candida
Virus:
 Virus herpes simplex
 Virus herpes zoster
 Cytomegalovirus
 Virus JC
 Ensefalitis HIV
 Virus Hepatitis B dan C
 Parvovirus B19
 Moluskum kontagiosum
Protozoa:
 Toksoplasma
 Microsporidia
 Leishmania
 Cryptosporidia
Cacing:
 Schistosoma
 Strongyloides
Bakteri:
 Bartonella

15.  Penurunan viral load yang cepat (>log 2 pada RNA HIV,
90 hari setelah ARV)
 Jumlah CD4 awal yang rendah (terutama <50 sel / μl
atau <10%) dan peningkatan cepat setelah inisiasi ARV
 Inisiasi ARV terlalu dini setelah memulai pengobatan
infeksi oportunistik (IO)
 peningkatan beban antigenik dari infeksi oportunistik
pada inisiasi ARV (TB eparu + TB extra paru lebih
berisiko dari TB paru saja)
 Pasien yang belum pernah menggunakan ARV
FAKTOR RESIKO IRIS

16. Belum ada pemeriksaan Gold Standard untuk IRIS
DIAGNOSIS IRIS
Kriteria Mayor Kriteria Minor
A. Gambaran atipikal dari infeksi oportunistik
atau tumor pada pasien yang merespon ARV,
dimanifestasikan oleh salah satu dari yang
berikut:
 Penyakit lokal
 Reaksi peradangan berlebihan
 Respon inflamasi atipikal pada jaringan
yang terkena
 Perkembangan disfungsi organ atau
pembesaran yang sudah ada sebelumnya
 lesi setelah perbaikan klinis yang pasti
dengan terapi spesifik patogen sebelum
ARV dan pengecualian toksisitas
pengobatan dan diagnosis baru
1. Peningkatan jumlah CD4 setelah ARV ≥25
sel / μl
2. Peningkatan respons imun khusus untuk
patogen yang relevan
3. Resolusi spontan penyakit dengan
kelanjutan ARV
B. Penurunan viral load HIV dalam darah > 1
log10 kopi / ml
Kriteria Diagnosis IRIS menurut French et al (2004)
2 mayor / 1 mayor (A) + 2 minor

17. DIAGNOSIS TB-IRIS
Kriteria TB-IRIS paradox International Network for the Study of HIV-associated IRIS INSHI
A. Antecedent requirements (kedua kriteria harus dipenuhi)
 Diagnosis tuberkulosis: diagnosis tuberkulosis yang dibuat sebelum memulai ART.
 Tanggapan awal terhadap pengobatan tuberkulosis: perbaikan awal atau stabilisasi pada pengobatan anti-TB yang sesuai
sebelum memulai ART (namun, pada pasien yang memulai ART dalam 2 minggu dari memulai pengobatan TB, waktu yang
tidak mencukupi mungkin telah berlalu untuk respon klinis yang akan dilaporkan).
B. Kriteria klinis (satu kriteria mayor atau dua kriteria klinis minor diperlukan)
Terjadinya manifestasi TB-IRIS dalam 3 bulan sejak inisiasi ARV, reinitiasi, atau perubahan rejimen.
Kriteria mayor
 Baru atau pembesaran kelenjar getah bening, abses dingin, atau keterlibatan jaringan fokal lainnya
 Serositis baru atau yang memburuk
 TBC tuberkulosis baru atau memburuk
 Gambaran radiologis tuberkulosis yang baru atau yang memburuk
Kriteria minor
 Gejala konstitusional yang baru atau yang memburuk
 Gejala pernapasan yang baru atau yang memburuk
 Nyeri perut baru atau memburuk disertai dengan peritonitis, hepatomegali, splenomegali, atau adenopati perut
C. Penjelasan alternatif harus dikecualikan jika memungkinkan
• Ketahanan obat tuberkulosis, kepatuhan terhadap pengobatan yang buruk, toksisitas obat, dan infeksi oportunistik
lainnya.

18. PENATALAKSANAAN
penetalaksanaan IRIS masih bergantung pada observasi klinis
dan pendapat ahli saja.
Infeksi oportunistik diobati
secara optimal
Kortikosteroid
prednisolon  dosis 1,5 mg /
kg per hari selama 2 minggu
0,75 mg / kg per hari selama
2 minggu
Kontra indikasi
herpes zoster,
sarkoma Kaposi
HIV
Inisiasi ARV
IRIS (paradoksal/unmasking)
ARV tetap diteruskan