2. SNC Primitivo
Neurulación
Placa neural
Pliegue
Tubo neural
3era semana
(21días)
1
2
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3. Paredes del
tubo neural
cerebro /médula
espinal
Canal
ventrículos y el
canal central del
cerebro y la
medula espinal
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4. Cierre del
neuroporo
craneal
Fusión de los
pliegues
neurales
craneales
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5. Prasad GR, Fundamentals of pediatrics neuroanestehesia, Developmental Anatomy and Physiology of the Central Nervous System in Children, Cap 2, Springer 2015.
6. Fontanelas abiertas y las suturas
craneales, permiten una
expansión lenta del volumen
intracraneal
Efecto de masa crecimiento lento o hemorragia
insidiosa se enmascara fontanela distendida
compensatoria y ensanchamiento de las suturas
craneales.
Hemorragia masiva u obstrucción ventricular aguda
no lo atenúa la expansión inmadura de la bóveda
craneal PIC AUMENTADA
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7. Arteria cerebral
anterior y media
Circulación
cerebral
Circulación
Posterior
(20%)
Sistema
Vertebrobasilar
Circulación
anterior (80%)
Carótidas
internas
Derecho:
Arteria
Braquicefalica
Izquierdo: Arco
Aórtico
A1 viajan sobre el quiasma óptico y se comunican entre sí a través de la
arteria comunicante anterior (ACOM)
A2 viaja posterosuperior sobre el cuerpo calloso
A3 De la división A2 en arterias pericallosa y callosomarginal
A4 irriga el lóbulo frontal medial
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8. Irriga la cápsula interna a
través de ramas
lenticulo-estriadas y la
corteza lateral
M1:Horizontal
M2:Insular
M3:Operculares
M4:Cotical
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9. Superficial
Venas yugulares internas
Profundo
Senos cavernosos
Agujero de monro tercer
ventrículo
Vena de trolard y la vena de
labbe drenan la corteza cerebral
lateral y el lóbulo temporal
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10. ↓TFG y capacidad de
concentración disminuida
↓excreción de agua y solutos
Limita la cargas de líquidos
Fármacos: VM prologada
20% ↓ hepatocitos
↓ función hepática y
metabolismo de los fármacos
↓actividad enzimática y
proteíca
ACT 85% en prematuros
Grasa corporal total ↑1% en
prematuros y 15% en
productos de termino
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11. ↑CMO2
↑FSC
Autorregulación: TA
20-60 mmHg
PAS mal sustituto PPC
PAD + Velocidad FSC
mejor marcador PPC
Control TA, ↓ riesgo
isquemia
FSC es 10 -20 % GC durante los primeros 6 meses
55 % entre el 2do- 4to año
>7 -8 años alcanza niveles del adulto (15%)
cabeza representa
un gran porcentaje
SCT y VSCirculante
> riesgo
inestabilidad
hemodinámica
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12. Flujo sanguíneo cerebral
Lactantes prematuros (12 ml/100 g/min)
Recién nacidos a
término
(23–40 ml/100 g/min)
6 meses hasta los 3
años
(90 ml/100 g/min )
3-12 años (100 ml/100 g/min)
En adultos (50 ml/100 g/min) CMRGlu 6,8 ml/100 g/m
CMRGlu
Nacimiento 13 a 25 μmol/100 g/min
3-4 años 49 a 65 μmol/100 g/min
>9 años 19–33 μmol/100g/m
En adultos 5,5 ml/100 g/m
PIC menos de 20 mmHg
CPP más de 40 a 50 mmHg
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13. • más bajo
(3,5mL/100g/min) con
relativa tolerancia a la
hipoxemia
CMO2
• R/N y prematuros
↓ por inmadurez
SNC y BHE,
progesterona
materna y
endorfinas
Requerimientos
Anestésicos • ↓1 mmHg PaCO2
normocapnia ↓ el
CBF en 1 a 3%
• ↑ 1 mmHg en PaCO2
↑ el CBF en un 3-6%
PaCO2
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14. Hidrocefalia
utiliza RL o NS calentado para irrigar el sitio de
operación bradicardia, hemiparesia y parálisis
del tercer par craneal
fenestración muy cerca de la arteria basilar
hemorragia traumática
Manejo quirúrgico
inserción de una derivación ventriculoperitoneal
(VP)
ventriculostomía endoscópica del tercer
ventriculostomía
Agrandamiento de los ventrículos:
↑ producción de LCR: obstrucción de las vías del
LCR
Disminución del drenaje del LCR :↓absorción por
las vellosidades aracnoideas
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15. Tumoresintracraneales
Pérdida significativa de sangre en la
mayoría de las craneotomías en bebés y
niños
Mayor en la incisión en el cuero cabelludo
y cuando se extrae el colgajo óseo
edad < 4 años, la duración de la cirugía >
270 min y la hemoglobina preoperatoria <
12,2 g/dl FR asociados a tranfusión
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16. Craneosinostosis
Generalmente en R/N y en lactantes.
Corregir la anomalía congénita de la sutura del cráneo
Sangrado abundante en entrada sagital (+ común) o lesión senos
venosos : Multiples suturas involucradas ↑ PIC
Acceso venoso + disponibilidad de hemoderivados
Tiempo Qx: 3- 4 meses anemia fisiológica transfusión temprana
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17. MalformacionesAV
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Hemoderivados deben estar en el quirófano
Profundidad adecuada de la anestesia antes de cualquier maniobra
invasiva para prevenir la hipertensión precipitada ruptura del
aneurisma
Acceso venoso , calentador y dispositivo de transfusión rápida
18. Defectosdeltuvoneural
Intubación traqueal en supino o lateral,
tumoración apoyado en un donut.
bradicardia durante la laringoscopia y la
intubación debido al fuerte tono vagal y la
compresión del tronco encefálico.
monitoreo electromiográfico para identificar las
raíces nerviosas funcionales BNM usar con
prudencia
Predisposición alergia a látex
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20. Prasad GR, Fundamentals of pediatrics neuroanestehesia, Developmental Anatomy and Physiology of the Central Nervous System in Children, Cap 2, Springer 2015.
22. Parescraneales
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24. Especialmente en px que serán intervenidos en posición sedente mayor riesgo de
embolismo venoso
Defectos septales o foramen ovale permeable aumentan el riesgo
Ecocardiograma
Anormalidades cardiacas cianóticas como tetralogía de Fallot: asociado a abscesos
cerebrales y aumento de la PIC
Evaluacióncardiovascular
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25. 1. Antecedentes de asma, hiperreaccion bronquial o IVRA previa
2. Prematuros y obesos: mayor riesgo de complicaciones pulmonares como episodios de apnea, HTP, infecciones.
Evaluaciónrespiratoria
IVRA severa: tos,
secreciones
mucopurulentas,
fiebre >38ª,
sibilancias, letargia
Revaloración en 2
semanas
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26. Laboratorios
Biometría hemática
• Estimar sangrado
permisible
• Conteo
plaquetario
• Leucocitos: excluir
infecciones
Coagulación
• Antecedente de
diátesis
hermorragica
• Pacientes
anticoagulados
PFHs
• Uso de
anticonvulsivantes
o antituberculosos
Química sanguínea
• Anormalidades
congénitas
• Uso de diuréticos
• Tumores
pituitarios
• DM I
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27. • Riesgo de inestabilidad hemodinámica, embolismo venoso
• Linea arterial
• Cateter venoso central
• Temperatura entral
• Sonda vesical
• BIS
• Monitoreo neurofisiológico
Monitoreoinvasivo+noinvasivo
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28. • Fijacion del TET, protección de ojos, cara, puntos de presión, plexos
• Evitar posición forzada de la cabeza: dificultad del drenaje venoso, edema,
sangrado
• Pared abdominal libre: no dificultar ventilación, ni compresión cava
• Sedestacion: solo en >4 años CONTRAINDICADA en foramen oval permeable
(embolia paradójica)
Posiciónquirúrgica
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29. • Inhalatoria o intravenosa
• Evitar hipoventilación e hipercapnia
• Volumen circulatorio dependiente de FC: evitar bradicardias
• Evitar llanto y agitación aumento de la PIC
• Halogenados: vasodilatación aumento de PIC
Inducciónanestésica
Objetivos
Evitar:
↑PIC, hipoxia,
hipercapnia, ↓
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30. Viaaérea
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31. • Relajantes musculares no despolarizantes
• Contraindicado succinilcolina
• Riesgo de broncoaspiracion: ISR con rocuronio
• Preferible: TOT con globo, monitoreo de presión
• Contar con diferentes tamaños de TOT, mascarillas, cánulas, hojas de
laringoscopio, guias
Intubaciónendotraqueal
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32. 1. Importancia en el manejo anestésico consiste en tener presente que estos
pacientes pueden tener un aumento de la PIC, una disminución de la PPC y
una mala distribución del FSC acentuados por los fármacos anestésicos
empleados
MANEJOANESTÉSICO
Fumandementals of pediatric neuroanesthesia – editor Girija Prasad Rath
33. 1. Barbitúricos (ELECCIÒN – INICIAR) Dosis de 3 a 5mg/kg
2. Propofol Dosis recomendada es de 2.5 a 3 mg/kg
3. Si no se cuenta con un acceso venoso INICIAR Inducción con mascarilla con sevoflurano
hasta el momento de la canalización y descontinuarlo posteriormente para continuar con una
inducción IV
4. Considerar el tiempo de ayuno y la edad de los pacientes A MAYOR AYUNO Mayor será la
depresión hemodinámica reflejada en la caída de la presión arterial en el grupo de 1 a 6 meses de
edad
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34. o Relajación muscular se puede realizar con succinilcolina siempre y cuando
o Dosis de precurarización con un relajante no despolarizante (Vecuronio 0.015 a 0.020
mg/kg) Succinilcolina a 1 mg/kg Después de 30 a 90 segundos
Mantenimiento a 0.1 mg/kg
o Niños pequeños Pueden desencadenar hipertermia maligna
o Relajantes NO despolarizantes Mejor opción
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35. 1. Mantenimiento anestésico se puede llevar a cabo mediante la administración de
cualquier halogenado
2. Isoflurano menor efecto vasodilatador cerebral, debido a que se puede bloquear
este efecto mediante la hiperventilación previa del paciente
3. El Propofol se puede utilizar para el mantenimiento de los pacientes infantiles a dosis
de 10 a 15 mg/kg/h
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36. • Mantener hemodinamia cerebral cercana a una homeostasis – esto es guiado por la PPC y PIC
• Niños se asocian a otras malformaciones congénitas, macrocefalia y estomago lleno
• ISR
• Inducción volátil – Sevoflorano Asegurar acceso venoso
• Inducción endovenosa Propofol/Tiopental
• Mantenimiento TIVA / AGB
HIDROCEFALIA
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37. 1. CVC - Sospecha de gran perdida sanguínea, morbilidad cardiovascular, meningiomas, hospitalización prolongada,
accesos periféricos difíciles, riesgo de embolización aérea
1. Línea arterial - ayuda en el manejo hemodinámico, muestras frecuentes para valorar Hto, glucosa, electrolitos y
gases arteriales
TUMORES–MONITORIZACIÓN
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38. 1. Inducción – meta mantener una adecuada PPC y evitar incremento de la PIC
2. EVITAR
a. Hipoxia
b. Hipocapnia
c. Obstrucción de flujo
3. Inducción
a. Tiopental (5–8 mg/kg) o Propofol (1.5–3 mg/kg) es preferido en niños con
características de PIC ↑
b. Si no tenemos acceso IV – inducción inhalada (sevoflurane – elección)
TUMORES
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39. 1. Holliday y Segar basadas en estudios de metabolismo en pacientes pediátricos.
Esta recomendación, conocida también como la regla 4/2/1, ha sidomuy utilizada
en la práctica pediátrica
Balancedelíquidos
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41. 1. Conservar temperatura:
Cubrirles las extremidades con algodón o guata, para evitar que disminuya su
temperatura y ello condicione un retardo en el despertar
TEMPERATURA
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42. 1. Mediante diferentes mecanismos
2. Hiperventilación ↓PaCO2 Mantener en 25-30mmHg ↓ FSC Inmediato
a. Se agota rápidamente y su efectividad no va más allá de 6h
3. Diuréticos de Asa (furosemida de 0.15 a 0.30 mg/kg) – efecto inmediato, manitol a 0.25
mg/kg, efecto de entre 10 y 15 min Efecto máximo a las 2h
4. Los corticosteroides (100-300mg) ↓ Edema cerebral ↓ Formación del LCR y la
permeabilidad de la membrana
CONTROLDELVOLUMENCEREBRAL
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43. 1. Mantener una PIC
a. Recién nacidos (1.5-6mmHg)
b. Niños (3-7mmHg)
2. Mantener PPC (>40-50mmHg) y mas alto en niños mas grandes
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44. • Debe ser lo mas precoz posible para realizar una valoración neurológica temprana, controlando los
factores que pueden provocar aumento de la PIC
• Llanto
• Dolor
• Tos
• Vómitos
• Aumento de la TA
• Relajación muscular residual
• Postoperatorio se realiza en UCIP
DESPERTAR
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