Mata Kuliah Ekonomi Kesehatan - Asuransi Kesehatan Sosial dan BPJS Jurusan Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka

1. Asuransi Kesehatan
Sosial dan BPJS
Oleh
• FIRDA MUMTAHANAH
• OKI FITRIANI
• RAHMA DIAN PRATIWI
• SHAFA NABILAH EKA PUTERI
• TAQWANI SUCI PRESTANTI

2. Pengertian Asuransi
Menurut KUHD pasal 246, asuransi atau
pertanggungan adalah suatu perjanjian, di
mana seorang penanggung mengikatkan diri
kepada seorang tertanggung, dengan
menerima suatu premi-

3. untuk memberikan penggantian kepadanya karena
suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan
dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tentu.

4. Menurut Undang-Undang No.2 Th 1992, asuransi
yaitu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung
karena kerugian,

5. kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan
suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal
atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

6. Unsur-unsur Asuransi
Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat
disimpulkan ada tiga unsur dalam Asuransi, yaitu:
1. Pihak tertanggung
2. Pihak penanggung
3. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan
terjadi dan akan menimbulkan kerugian bila terjadi
(risiko)

7. Prinsip Dasar Asuransi
1. Insurable Interest
2. Utmost good faith
3. Proximate cause
4. Indemnity
5. Subrogation
6. Contribution

8. Penggolongan Asuransi
1. Berdasarkan Obyek
A. Asuransi Jiwa/Manusia
B. Asuransi Benda/Barang
2. Secara Yuridis
A. Asuransi Kerugian
B. Asuransi Jiwa (yang diantaranya asuransi
kesehatan)

9. 3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak
A. Asuransi Sukarela
B. Asuransi Wajib
4. Berdasarkan Tujuan
A. Asuransi Komersial
B. Asuransi Sosial

10. PENGERTIAN ASURANSI
KESEHATAN
Yaitu salah satu jenis dari produk asuransi
yang khusus untuk menjamin kesehatan atau
perawatan para anggota asuransi jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.
Contohnya penjaminan biaya kesehatan
seperti perawatan rumah sakit, biaya obat dan
dokter, dll.

11. Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
 Asuransi tripartied
 Asuransi bipartied
2. Ditinjau dari jumlah peserta
 Asuransi kesehatan individu
 Asuransi kesehatan keluarga
 Asuransi kesehatan kelompok

12. 3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
 Asuransi kesehatan wajib
 Asuransi kesehatan sukarela
4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
 Asuransi kesehatan pemerintah
 Asuransi kesehatan swasta

13. 5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara
asuransi
 Hanya bertindak sebagai pengelola dana
 Bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan.
6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
 Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
 Menanggung sebagian pelayanan kesehatan

14. 7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
 Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara.
 Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara
 Pembayaran berdasarkan kapitasi

15. 8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
 Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment).
 Pembayaran berdasarkan kapitasi

16. 9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
 Retrospective Payment
 pre payment
10. Ditinjau dari jenis jaminan
 Jaminan dengan uang
 Jaminan yang diberikan tidak berupa uang

17. Konsep Asuransi Kesehatan
Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan
perawatan yang diderita oleh si sakit (tertanggung)
akan diganti oleh penanggung (perusahaan
asuransi).
Tertanggung dan penanggung membuat suatu
perjanjian atau kontrak yang sah didalam sebuah
polis. Pihak penanggung menanggung sejumlah
kerugian yang mungkin timbul dimasa datang.

18. POPULATIO
N
COVERAGE
PROVIDE
R
THIRD PARTY
INSURER OR
PURCHASER
delivery
F
I
N
A
N
C
I
N
G

19. Manfaat Asuransi Kesehatan
Selain mendekatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan, manfaat
asuransi kesehatan yang lain yaitu :
Asuransi merubah peristiwa tidak pasti
menjadi pasti dan terencana
Asuransi membantu mengurangi risiko
perorangan ke risiko sekelompok orang
dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).

20. MACAM-MACAM
ASURANSI KESEHATAN
1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health
Insurance)
2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private
Voluntary Health Insurance)

21. Pengertian Asuransi Kesehatan
Sosial
Merupakan bagian dari perlindungan sosial
(social security) yang bertujuan untuk
melindungi masyarakat terhadap risiko biaya
layanan kesehatan yang mahal sehingga
setiap orang dapat menggunakan haknya yaitu
akses terhadap pelayanan kesehatan.

22. Pada asuransi kesehatan sosial kesehatan
dianggap sebagai pelayanan sosial, sehingga
pelayanan kesehatan tidak semata-semata
diberikan berdasarkan status sosial
masyarakat sehingga semua lapisan berhak
untuk memperoleh jaminan pelayanan
kesehatan.

23. PRINSIP-PRINSIP
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Kepesertaan bersifat wajib.
2. Bagi pekerja pembayaran premi/iuran berdasar
persentasi pendapatan/ gaji.
3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.
4. Menjunjung kegotongroyongan diantara peserta
5. Peranan Pemerintah besar.

24. Badan Pengelola Asuransi
Kesehatan Sosial
Untuk memanajemen peserta asuransi
kesehatan sosial (yang bersifat wajib) maka
perlu dibentuklah suatu badan pengelola
asuransi kesehatan sosial agar pelaksanaan
program dapat berjalan dengan baik.

25. Pada tahun 1997, pemberian jaminan
kesehatan dikelola oleh suatu badan yang
disebut pra bapel JPKM, untuk menjalankan
program JPKM.
Pada tahun 1998-2004, dalam upaya
peningkatan pemeliharaan kesehatan
pemerintah membuat berbagai program yang
pro terhadap kesehatan.

26. program-program tersebut berbasis pada
‘provider’ kesehatan (supply oriented), dimana
dana disalurkan langsung ke Puskesmas dan
Rumah Sakit.

27. Pada tahun 2004, seiring dengan
diberlakukannya SJSN, Departemen
Kesehatan selaku penyelenggara,
memberikan tugas kepada PT Askes dalam
pengelolaan program pemeliharaan
kesehatan bagi masyarakat sangat miskin,
miskin dan tidak mampu.

28. Pada tahun awal 2005, penyelenggaraan
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
masyarakat miskin dikelola sepenuhnya oleh
PT Askes (Persero) meliputi pelayanan
kesehatan dasar di Puskesmas dan
jaringannya serta pelayanan kesehatan
rujukan di RS dengan sasaran sejumlah
36.146.700 jiwa sesuai data BPS tahun 2004.

29. Pada Akhir 2005, mekanisme
penyelenggaraan jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi masyarakat miskin diubah. PT
Askes (Persero) hanya mengelola pelayanan
kesehatan rujukan bagi masyarakat miskin di
Rumah Sakit (RS). Disamping itu sasaran
program disesuaikan menjadi 60.000.000 jiwa.

30. pada tahun 2006, penyelenggaraan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin yang
meliputi pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya serta pelayanan
kesehatan rujukan di Rumah Sakit dikelola
sepenuhnya melalui mekanisme asuransi
sosial oleh PT Askes (Persero).

31. Pada tahun 2008, Dalam program
JAMKESMAS, pemerintah masih melibatkan
PT Askes (Persero) untuk melaksanakan
tugas dalam manajemen kepesertaan
Jamkesmas.

32. Pada tahun 2014, dengan mengusung
program JKN, dan menurut Pasal 60 ayat (3)
UU BPJS, PT Askes (Persero) dinyatakan
bubar tanpa likuidasi, semua asset dan
liabilitas, serta hak dan kewajiban hukum PT
Askes (Persero) menjadi asset dan liabilitas,
serta hak dan kewajiban hukum dari BPJS
Kesehatan

33. Peranan pemerintah dalam
Asuransi kesehatan sosial
Peran pemerintah dalam asuransi kesehatan
sosial yaitu:
1. Regulator
2. Pemberi biaya
3. Pelaksana kegiatan
4. Pengawas

34. Contoh penerapan asuransi
kesehatan sosial

35. JKN
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
merupakan jaminan perlindungan kesehatan
agar peserta memeroleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikan pada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.

36. Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap
orang
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,
tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
+ Wujud tanggung jawab negara
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan
makmur

37. Beroperasinya BPJS merupakan implementasi
dari diberlakukannya UU No 24 tahun 2011
tentang BPJS dan UU No 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN).