pancreatitis aguda grave

1. Dr. Vladimir Condori Nina
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Potosí- 30 de Noviembre 2019

2. PANCREATITIS AGUDA
•Solo el 15 % desarrolla la forma grave.
• «MENOS ES MAS»
• La reanimación agresiva con fluidos y los antibióticos
profilácticos se han vuelto obsoletos.
• El objetivo es revisar dichas recomendaciones y actualizarlas
para el manejo del paciente con PAG que ingresa a UCI.

4. DIAGNOSTICO
• Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis.
• Niveles de amilasa y/o lipasa en suero 3
o mas veces el valor normal.
• Hallazgos característicos en TC o
ecografía.
Grado de recomendación fuerte , Nivel de evidencia A

5. CLASIFICACIÓN
NO
•Clasificación de Atlanta 1992 ( Moderada y
Severa).
• Clasificación de la Pancreatitis aguda -
2012, revisión de la Clasificación de Atlanta
y definiciones por consenso internacional.
Grado de recomendación fuerte , Nivel de evidencia A

6. DEFINICIONES
PANCREATITIS AGUDA LEVE : No necrosis y FO
PANCREATITIS AGUDA MODERADA : Necrosis estéril o FO
transitorio.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Necrosis infectada o FO
persistente.
PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis infectada y FO
persistente.

7. DEFINICIÓN DE FALLO
ORGÁNICO
• PAS < 90 mmHg o 40 mmHg de PAS basal con
signos de hipoperfusion tisular.
• Lactato > 3mmol/L
• SvcO2 < 70 %
Hemodinámico
• PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2
suplementario)
• PO2/FiO2< 300mmHg
Respiratorio
• Incremento de la creatinina basal x 2 (AKI
2 o RIFLE-1)
• Oliguria < 0.5 ml/kg/peso x 12 horas.
Renal

8. CRITERIOS DE INGRESO PRECOZ A
UCI- NUEVOS CONCEPTOS
Signos
de
alarma
Clínicos
Analíticos
Radiológicos
Escalas
pronosticas
Obesidad , edad, defensa
abdominal, derrame pleural,
alteración de la conciencia
PCR >150 mg/dl o aumento en 48
horas.
Hto > 44%
Pro calcitonina >0.5mg/dl
Derrame pleural , liquido libre
intrabdominal
Apache II > 8 , Apache 0 > 6 ,
Ranson- Glasgow >3 puntos.

9. AHORA NOS PREGUNTAMOS :
1. Que solución debemos administrar? Sol Ringer
Lactato Vs Solución fisiológica?
2. Cuanto de liquido administrar y que influencia
tiene en el pronostico de la pancreatitis aguda?
3. Resucitación temprana vs resucitación tardía?

10. Que solución debemos administrar? Sol
Ringer Lactato Vs Solución fisiológica?

11. • El propósito de este ensayo piloto controlado aleatorizado fue
investigar los enfoques para la reanimación temprana con líquidos en
la pancreatitis aguda.
(1) Evaluar el impacto de un protocolo de reanimación de líquidos dirigido
a objetivos versus reanimación estándar con líquidos.
(2) Evaluar el impacto de la reanimación con LR versus NS en la
inflamación sistémica medida por SIRS y PCR durante las primeras 24
horas de hospitalización.

12. OBJETIVOS
Outcome primario
Evaluación del SIRS a las 24 horas
Outcome secundario
Elevación de la PCR a las 24 horas
Resultados secundarios
• (1) Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, oxígeno saturación
90% en pletismografía y / o requisito para ventilación mecánica
• (2) Hipotensión (presión arterial media)60 mm Hg),
• (3) Nueva insuficiencia renal de inicio que requiere hemodiálisis o terapia de
hemofiltración.
• (4) Requisito para tratamiento en UCI
• (5) Necrosis
• (6)Infección.

16. • Conclusión:
Pacientes con pancreatitis que fueron reanimados con
Ringer lactato habían reducido la inflamación sistémica
en comparación con aquellos que recibieron solución
salina.

17. ¿Cuánto de liquido administrar y que influencia
tiene en el pronostico de la pancreatitis aguda?

18. Primer objetivo fue :
• Evaluar la incidencia de FO persistente dependiendo de la cantidad de
fluido administrado durante las primeras 24 h.
Objetivo secundario
• Evaluar la incidencia de mortalidad, subtipos FO y complicaciones

21. Conclusiones:
• La administración de una pequeña cantidad de fluidos
durante las 24 h iniciales no esta asociado con un mal
resultado.
• La necesidad de una gran cantidad de fluidos durante
las 24 h iniciales se asoció con un resultado mediocre;
por lo tanto, este grupo de pacientes debe ser
monitoreado cuidadosamente.

22. Resucitación temprana vs resucitación tardía?

26. • Conclusiones :
En pacientes con pancreatitis aguda, la
resucitación temprana con fluidos se asoció con
una incidencia reducida de SIRS y falla orgánica a
los 72 horas
Estos efectos fueron más pronunciados en los
pacientes admitidos con PA intersticial en lugar
de grave.

28. HIDRATACION ENDOVENOSA AGRESIVA
TEMPRANA
Hipovolemia
Efectos
microangiopatic
os
Inflamación
pancreática
Disminuye el
flujo sanguíneo
Causando
muerte celular
Necrosis
pancreática
Liberación de
enzimas
Aumenta la
permeabilidad
Se forman 3er
espacio
Causando necrosis
y muerte celular.

29. HIDRATACION ENDOVENOSA AGRESIVA
TEMPRANA
La rehidratación puede ser guiada por :
1. Marcadores de Laboratorio: Hto, BUN, creatinina.
2. La rehidratación agresiva esta asociado con aumento de la morbimortalidad.
3. El volumen total de hidratación a las 48 horas parece tener poco o ningún
impacto en el resultado del paciente.
4. El uso de RL disminuye la incidencia de SIRS con mejor equilibrio
electrolítico sobre la solución salina normal.
5. El pH bajo activa el tripsinógeno y hace que las células acinares sean mas
susceptibles a las lesiones aumentado la gravedad.

30. Se busco entre el 2002 y 2014 utilizando el Encabezamientos de
"pancreatitis" y "clínica« guía de práctica. "Esta búsqueda identificó 14
guía-líneas publicadas entre 2008 y 2014.
• Los resultados se limitaron a los artículos publicados en Inglés entre
enero de 2007 y enero de 2014.
Transferencia a UCI con :
• APACHE II > 8
• PCR > 150 mg/dl.
• FOM > 48 horas.
FO pulmonar PO2FiO2 < 300 mmHg o FR >20
PAS < 90 mmHg o PAS previa <40 mmHg , necesidad de
vasopresores . O Ph < 7.3
Aumento de creatinina 1.5 > 7 días por mas de 48 horas
y/o diuresis < 0.5 ml/kg/p/hora en 6 horas.
• Necesidad de Fluidos agresivos : Hb >16 y Hto >50% , IMC >30

31. • El reemplazo agresivo de líquidos mejora la microcirculación pancreática.
• Solución salina Vs Ringer Lactato después de 24hrs de reanimación hubo
disminución del SIRS en pacientes resucitados con RL, además de disminución
de PCR de 104 a 54 mg/dl.
• Pacientes atendidos por Intensivista tenían disminución de estancia y
mortalidad en UCI.

32. • El tratamiento actual se enfoca en «menos es mas»
1er paso : Diagnosticar
2do paso : Estadificar la gravedad para el ingreso a UCI y/o ser derivados a centros
especializados.
La reanimación con fluidos :
a) Reanimación adecuada en las 1eras 24 horas tienen mejor pronostico.
b) Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen hipovolemia.
c) El exceso de la reanimación con fluidos puede tener un impacto negativo al
desarrollar SCA , SDRA.
d) Las guías actualizadas IAP/APA recomiendan de 50 a 100 ml/hr de
RL.(recomendación IB) equivale a 2500 a 4000 ml /24 horas.

33. 2500 a 4000 ml /24 horas hasta alcanzar los siguientes objetivos:
1. FC < 120 x min , TAM 65 a 85 mmHg y diuresis > 0.5 ml/kg/peso /hora.
2. Variación del volumen sistólico, determinación de volumen de sangre
intratoracica.
3. Objetivo bioquímico: 44% a 35%.
La PVC y presión capilar pulmonar no se utilizan , podría ser útil la medición del
GC o VVS por líneas arteriales.

34. Disminuir el Hto y BUN en las 1eras 24 horas de Hospitalización.
Reanimación de líquidos agresiva temprana con 250-500 ml por hora de isotónica
cristaloide en las primeras 12-24 horas o una producción de orina objetivo de al menos 0,5
ml / kg / hr.(reevaluación cada 6 horas).
La solución de Ringer lactato debe usarse como el fluido de reanimación de elección.
El objetivo dentro de los primeros 24horas es un volumen de infusión total de 2.5-4 L, con
ajustes que se realizarán en función de la edad del paciente, peso, examen físico y
comorbilidades.

35. 1. Solo el 50% de los pacientes inestables son respondedores ( VS en
un 10 a 15%)
2. La carga de fluido «per se» no es siempre la terapia correcta para la
hipotensión o una reducción de la producción de orina.
3. Ser un respondedor a líquido no es igual a ser hipovolémico.

37. Conclusiones :
• El manejo de la pancreatitis debe ser
protocolizado y multidisciplinario.
• La reanimación oportuna y precoz con RL con
volúmenes individualizados mejoran el pronostico
(MENOS ES MÁS).
• Debe de existir estudios propios e individualizados
en nuestra población para adoptar
recomendaciones universales.

38. GRACIAS.