Apendicectomía abierta y vlp

1. Apendicetomía abierta y VLP
Dra. Enrica Ramirez

2. Reseña anatómica
• Ubicación: fosa iliaca
derecha
• Es una prolongación del
ciego (6-12cm)(1-25cm)
• Implantación a 2 cm del
orificio ileocecal
(convergencia de las
tenias) en cara
posteromedial
• Posee meso
independiente, con vasos
apendiculares

3. Irrigación
• La arteria ileocólica o
cólica derecha inferior se
divide en dos ramas
– A colon ascendente
– Rama ileal (que junto a la
rama terminal de la
mesentérica superior,
forman la arcada
ileocólica)
• A. Cecal anterior
• A. Cecal posterior
• A. Apendicular (nace de A.
Cecal posterior o arcada)

4. Irrigación
• La arteria
apendicular es rama
de la arteria ileo
cólica, posee
irrigación terminal
(gangrena y
perforación en caso
de trombosis)
• Las venas drenan a
la mesentérica
superior

5. Variantes anatómicas
• La implantación del
apéndice en el ciego es
constante
• Varia la ubicación del
ciego (mal rotación
embrionaria)
• Según la ubicación del
ciego, puede
confundirse con otro
cuadro (ej colecistitis
aguda)

6. • La posición y longitud del
apéndice son variables
– Retrocecal 65%
– Pélvica 30%
– Subcecal 5%
– Preileal 2%
– Retroileal 1%

7. Apendicectomía abierta
• Ubicar el punto de máximo
dolor (en el caso de variantes
anatómicas)
• En general, Punto de Mc
Burnney (unión 1/3 externo
con 2/3 internos línea entre
espina iliaca antero superior-
ombligo)
• Si es mujer y se sospecha
proceso pélvico, incisión infra
umbilical para exponer la pelvis
• Abordaje: incisión de Mc
Burnney
– Profundizar hasta aponeurosis
de capa muscular externa
III-304
n de Mc Burnney Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I

8. Apendicectomía abierta
III-304
2. Incisión de Mc Burnney Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I• Se realiza una incisión de la
aponeurosis del M. Oblicuo
Externo (siguiendo
dirección de sus fibras)
 Una vez que se llega a las fibras
musculares, se hace divulsión del
plano muscular
 M. Oblicuo externo
 M. Oblicuo interno
 M. Transversoagnóstico y permite realizar una incisión menor según
localización del apéndice o, directamente, la apendi-
. 2. Incisión de Mc Burnney
. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II

9. Apendicectomía abierta4. Divulsión de los planos musculares I
5. Divulsión de los planos musculares II
• Una vez separadas todas
las capas musculares se
toma el peritoneo con dos
pinzas (con cuidado de no
tomar vísceras)
5
permite realizar una incisión menor según
del apéndice o, directamente, la apendi-
vía laparoscópica.
de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
r subcutáneo siguiendo la dirección de las
uo mayor. La incisión pasa por el punto de
ue se encuentra en la unión del tercio ex-
s tercios internos de una línea que une el
a espina ilíaca antero superior. La incisión
osis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
ción (Fig. 3). Se procede a continuación a
fibras musculares de los músculos oblicuo
y transverso, como si fueran uno solo con
mostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
ocan entonces dos separadores angostos y
divulsión de todas las capas musculares en
a incisión con una sola y firme maniobra
ez separados los músculos se colocan dos
aponeurosis Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo
 La apertura del peritoneo se
realiza con bisturí frio y se
continúa con tijera

10. Apendicectomía abierta
• Exploración
digital para
identificar la
posición del
apéndice.
• Visualizar el
ciego,
traccionarlo con
gasa húmeda
para identificar
base apendicular
• Exteriorizar
apéndice si este
se encuentra libre

11. Apendicectomía abierta
• Pasar disector curvo a
través de meso apéndice
lo mas cerca posible del
apéndice
• Ligar y seccionar el meso
a un centímetro de la
ligadura
• Cuidado de no dañar el
apéndice durante esta
maniobra
ación del ciego
del mesoapéndice
de a tomar el peritoneo
tomar las vísceras que se
La apertura del peritoneo
tinua con tijera (Fig. 6).
de Roux, Sonnenburg y
laparotomía pararrectal
ón en la piel se realiza en
erior del recto dos centí-
externo. Una vez abierta
vaina anterior del recto
de la piel. Seccionada la
de la misma y se lo trac-
borde externo hacia la lí-
a vaina posterior del rec-
junto con el peritoneo.
utilizadas para abordar el
merer y Lennander.
es útil realizar una explo-
osición del apéndice. Vi-
n una gasa mojada y se lo
alizar la base apendicular
entra en la unión de las
del ángulo ileocecal. Una
dice se encuentra libre, se
nuación se pasa una pin-
ice tan cerca del apéndi-
y secciona el meso a un
Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice

12.  Con el apéndice liberado, levantarlo
por su meso seccionado
 Se realiza una forcipresión de la base
sobre la cual se coloca una ligadura
 Por encima de la ligadura (5mm) se
coloca una pinza kocher y se secciona
el apendice

13. Apendicectomía abierta
• La jareta invaginante
para el muñón
apendicular puede
realizarse cuando exista
friabilidad te los tejidos

14. Apendicectomía abierta
• Luego de la extracción del
apéndice se lava
profusamente con suero
fisiológico
• Se procede a cerrar el
peritoneo con sutura
reabsorbible
• De ser necesario se aproximan
los planos musculares con
puntos separados en “U”
• Finalmente se cierra la
aponeurosis del M. Oblicuo
externo con sutura continua.

15. Apendicectomía VLP
Ventajas apendicectomía VLP
1. Permite la exploración completa de la
cavidad abdominal
2. Tratamiento definitivo para lesiones no
apendiculares
3. Estadía hospitalaria reducida
4. Evita laparotomías innecesarias o
negativas
5. Evita extensión de la incisión en caso de
variante anatómica
6. Mínimo disconfort post operatorio y
analgesia
7. Reanudación precoz actividad laboral
8. Incidencia reducida de complicaciones
9. Mejor resultado cosmético
10. Permite lavado peritoneal completo en
caso de perforación
• El abordaje laparoscópico
presenta ventajas respecto a
la morbilidad post operatoria
– Menor dolor
– Regreso mas temprano al
trabajo
– Menor infección herida
operatoria
• Permite exploración
abdominal mas completa
• Apendicectomía en blanco
con mínima morbilidad
• Reconocer posiciones
anómalas apendiculares
• Requiere personal entrenado

16. Indicaciones
• En general son las mismas
que para apendicectomía
abierta
• Indicaciones específicas:
– Pacientes obesos y
mujeres jovenes
– Duda diagnóstica
– Apendice normal en
laparoscopia en ausencia
de otras patologias
– Apendicectomia incidental
junto con otro
procedimiento
Contraindicaciones
relativas
Contraindicaciones
absolutas
- Inexperiencia
- Posicion
anatómica difícil
- Severamente
inflamado
- Perforado con o
sin peritonitis
- Absceso
- Cx abdominal
previa
- PIP, embarazo,
endometriosis
- Sospecha
malignidad
- Comorbilidad
pulmonar o
cardiaca severa
- Paciente en RT e
inmunocomprom
etidos

17. • Posición del paciente
– Cirujano y ayudante a la
izquierda del paciente
– Equipo de VLP a la derecha
• Neumoperitoneo con aguja
de Veress
• Primer trocar 10mm en
ombligo a ciegas.Dos
trocares adiciocales con
ayuda de video
– Suprapúbico 10, 5 o 3mm
(2cm sobre la sinfisis)
– FID

18. • Localización del apéndice,
en general es sencillo, a
veces requiere
movilización del ciego
• Tomar apéndice con pinza
de prensión atraumática
(del meso) para exponer
mesoapéndice
• Puede requerir liberación
de adherencias.

19. • Sección del mesoapéndice
puede realizarse mediante
cauterio bipolar , bisturí
armónico,sutura mecánica
• Clip sobre el mesoapendice

20.  Identificación de la base
apendicular en la convergencia
de las tenias

21.  Una vez liberado el apéndice y
disecado hasta su base, se
colocan dos ligaduras a 3-4mm
de su base y se secciona con
tijera entre ellas

22. • Para extraer el apéndice del abdomen utilizar
una bolsa o guante estéril.
• En presencia de absceso o peritonitis se
procede al lavado de la cavidad peritoneal

24. Gracias