El documento proporciona una descripción detallada de las medidas de trazo pertinentes en un electrocardiograma (ECG), incluyendo definiciones de ondas, intervalos, derivaciones y el análisis de ritmo, eje y frecuencia. Explica cómo leer e interpretar un ECG, con énfasis en los valores normales para un ritmo sinusal regular, como la duración de ondas y la polaridad en diferentes derivaciones.
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Electrocardiograma
1. MEDIDAS PERTINENTES DE TRAZO EN EL ECG UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DACS AZUARA JIMENEZ CLAUDIA YVETTE PROF. DR. AZCUAGA CABRERA
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4. DEFINICIONES DE LAS CONFIGURACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA Ondas Para denominar las ondas se utilizan las letras mayúsculas (ondas con amplitud mayor de 5 mm) y minúsculas (onda de amplitud menor a 5mm), teniendo en cuenta una señal estandarizada de 1 mV = 1 cm. Onda P: Deflexión lenta producida por la despolarización auricular. Onda Q: La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. Onda R: La primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular. Onda S: La segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular. El colocar una apóstrofe (') indica que es la segunda deflexión en ese sentido. Onda T: Deflexión lenta producida por la repolarización ventricular. Onda U: Deflexión (generalmente positiva) que sigue a la onda T y precede la onda P siguiente, y representa la repolarización de los músculos papilares.
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7. Intervalos R-R: Distancia entre dos ondas R sucesivas. P-P: Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe, medir lo mismo que el intervalo R-R. P-R: Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide la despolarización auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 - 200 mseg. QRS: Es el tiempo total de la despolarización ventricular, desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. Valor normal : 80 - 100 mseg. QT: Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide la actividad eléctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardíaca y por eso debe ser corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg. Punto J: Punto en el cual la onda S finaliza y empieza el segmento ST.
8. ANALISIS: RITMO, EJE Y FRECUENCIA Cuando analizamos un trazado electrocardiográfico lo primero que debemos hacer es verificar la velocidad del papel y la calibración del mismo; luego se procede a analizar el trazado de forma sistemática y ordenada determinando el ritmo, el eje y la frecuencia, y finalmente la morfología del trazado. Ritmo Nos indica que estructura comanda la actividad eléctrica del corazón. El ritmo normal es sinusal, es decir que el NSA está actuando como marcapaso. Las características del ritmo sinusal son: • Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS. • La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR. • La Frecuencia Cardíaca deb estar entre: 60 - 100 lat/min. • Los Intervalos PR y RRdeben ser regulares (variación menor del 15%).
9. Frecuencia Cardíaca También existen varios métodos para obtener la frecuencia cardíaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardíaco regular se pueden utilizar dos métodos muy sencillos. 1. Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa. 2. Ahora divida 300 por el número de cuadros, obteniendo así los latidos por minuto. Aproxime el número de cuadros si no es exacto.
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12. Central terminal de Wilson: VR, VL, VF Central terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF) D 1 D 2 D 3 Einthoven Derivaciones bipolares y monoplares
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14. Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3 La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda Línea axilar anterior Línea medioclavicular Línea axilar media
15. Derivaciones precordiales Plano horizontal V1 : 4º E. I.D. junto al esternón V2 : 4º E.I.I. junto al esternón V3 : Entre V2 y V4 V4 : 5º E.I.I. L.M.C. V5 : Altura de V4 L.Axilar A. V6 : Altura de V4 L.Axilar M. V7 : Altura de V4 L.Axilar Post. V8 : Altura de V4 L. medioescapular V3R : Símétrica a V3 (Lado dcho) V4R : Simétrica a V4 (Lado dcho) Central terminal de Wilson -precordiales Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal
20. Onda P Segmento PR Onda Q Onda R Onda S Segmento ST Onda T Onda U Intervalo QT Intervalo PR QRS 1 mm = 0´1 mV 1 mm = 0´04 seg
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24. Valores del ECG del ritmo sinusal normal 2.- Mediante una regla de tres 3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6 Cálculo de la frecuencia cardiaca ()
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27. Ritmo sinusal Normal “Clásico” Arritmia sinusal respiratoria Migración “sinusal” de marcapasos Migración de marcapasos Ritmos cardiacos “normales” D2 D2 D2 D2 D2
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30. Medida del QRS Tiempo deflexión intrinsecoide Voltaje de la R Voltaje de la R Duración del QRS Profundidad de la Q Q R Duración de la Q R S
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32. “ Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas
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34. Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en aVR y V1
35. ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3
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38. QTc normal y prolongado (Medidas en segundos) 1-15 años Hombre adulto Mujer adulta Normal < 0,44 < 0,43 < 0,45 En el límite 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,47 Alargado > 0,46 > 0,45 > 0,47
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42. ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3
Einthoven: 1860-1927. Premio novel en 1924 por “El descubrimiento del mecanismo del electrocardiograma” Galvanómetro de Einthoven (para hacer el electrocardiograma) conectado a un paciente mediante cubos de agua con sal.
Lo fundamental: Papel milimetrado y que normalmente 1 mm en sentido horizontal equivale a 0,04 segundos (para saber la duración de una onda en segundos, basta multiplicar los mm de su anchura por 0,04) 1 mm en sentido vertical equivale a 0,1 mV (para saber el voltaje de una onda en mV, basta multiplicar los mm de altura por 0.1)
Derivaciones: Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el corazón Derivaciones bipolares (I, II, III también denominadas D1, D2, D3) : Registran la diferencia de potencial entre dos puntos del cuerpo Tienen 2 polos: el + y el -. La línea que une estos dos polos se llama línea de derivación Hombro derecho, hombro izquierdo y pubis forman un triángulo equilátero (de Einthoven) Derivaciones monopolares o unipolares : Registran la diferencia de potencial entre un punto del cuerpo y otro cuyo potencial no varia significativamente durante el ciclo cardiaco y que se considera punto 0 Su línea de derivación es la que pasa por el punto explorado y por el centro eléctrico del corazón
Las derivaciones bipolares (Einthoven) registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos, pero no el potencial real de un punto en la superficie del cuerpo, Este problema lo intento solucionar Wilson que conectó los 3 vértices del triangulo de Einthoven (Hombros y pubis), por medio de resistencias de 5000 ohmios, a un solo punto llamado “central terminal”, con el fin de obtener en él un potencial 0, denominandose las derivaciones obtenidas: VR (brazo derecho), VL (brazo izquierdo) y VF (pierna izquierda). Con el método anterior se obtienen potenciales pequeños por lo que Goldberger ideó un nuevo sistema que consiste en suprimir las resistencias y conectar la central terminal solo a los dos miembros que no son explorados, a estas derivaciones les añadió una “a”, de “aumentada” (aVR, aVL, aVF), con lo que se gana hasta un 50% de amplitd. Por ejemplo para obtener la derivación aVL, el polo positivo estará en brazo izquierdo y el polo positivo sera la central terminal formada por la unión de brazo dercho y pierna izquierda.
Einthoven consideró que las D1, D2 y D3 conformaban entre si un circuito cerrado, por lo que se podía aplicar la Ley de Kirchoff, es decir que la suma algebraica de todas las diferencias de potencial en un circuito cerrado es igual a 0, de forma que D1 + D2 + D3 = 0, de donde se deduce que –D2 = D1+D3. Para entender mejor la morfología del ECG Einthoven invirtió la polaridad de la derivación D2, por lo que la ecuación, conocida por la Ley de Einthoven queda: D2 = D1 + D3 (La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda). Esto nos facilita saber si están bien puestos los cables de ECG de extremidades.
El plano horizontal está delimitado por las derivaciones precordiales, cosiderándose este plano dividido en 4 cuadrantes, de manera que V6 (0º) es la línea derecha-izquierda. V2 es la línea anteroposterior (+90º). V5 (+30º), V4 (+60º), V3 (+75º) y V1 (+120º)
Estas derivaciones en la actualidad no se usan en la clínica habitual , pero interesa saber de su existencia porque muchos de los sistemas informáticos que gestionan programas en los que está el ECG lo hacen a través de estas derivaciones. Es un ejemplo la monitorización continua del ST en un paciente. Estas derivaciones son 3: La X (Izquierda-derecha: bipolar entre las dos líneas axilares del paciente), la Y (superoinferior: bipolar entre la cabeza y la pierna izquierda) y la Z (anteroposterior: bipolar entre el esternón y la espalda) El plano frontal : Es paralelo a la pare anterior del tórax Lo configuran las coordenadas X e Y El plano horizontal es perpendicular a la cara anterior del tórax y pasa por el 5º Espacio intercostal Lo configuran las coordenadas X y Z El plano sagital Es paralelo a la cara lateral del tórax (podrá ser derecho o izq., se suele tomar el derercho)
m = mellada
Ondas e intervalos del ECG
Un corazón normal se despolariza y por tanto se contrae por lo estímulos emitidos por el nódulo sinusal que es el “marcapasos” dominante del corazón y que está situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Estos estímulos dan lugar al Ritmo Sinusal normal, despolarizando las aurículas, llegan al nodo auriculoventricular donde sufren una reducción de la velocidad con la que se conducen, y posteriormente a través del sistema de His-Purkinje despolarizan simultáneamente los ventrículos derecho e izquierdo. Para “leer” un electrocardiograma, se ha de seguir un orden de valoración de una serie de datos. Diremos que un ECG corresponde a un Ritmo Sinusal normal cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia de los complejos PQRS : La frecuencia normal del corazón en el adulto (por convención) está entre 60 y 100 l.p.m., por lo que la frecuencia de los complejos PQRS también lo será. Por encima de 100 l.p.m. hablamos de taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. Ritmicidad de los latidos y por tanto de los complejos PQRS : Son rítmicos, admitiéndose pequeñas variaciones dentro de la normalidad. Hay que conocer que variaciones de los ciclos cardiacos sinusales apreciables pueden entrar dentro de la normalidad como en la arritmia sinusal respiratoria. Secuencia y morfología de la ondas del complejo PQRS : Ondas P: Precediendo al QRS y su ÂP en el plano frontal debe de estar en -30º y +90º (en el 90 % de lo casos está entre +30º y +70º). Su duración y altura máximos se expresan en la diapositiva PR: En el adulto entre 0,12 y 0,21 segundos QRS: En el adulto inferior a 0,11 s. Ver diapositiva. ST: No debe de tener supra ni infradesnivelaciones que superen el milímetro (0,1 mV) Onda T: Asimétrica (ascenso mas lento que el descenso) y con polaridad igual al Q RS de su misma derivación QT: La duración normal del QT (comienzo del QRS al final de la onda T) depende de la frecuencia cardiaca y por tanto habrá que calcular el QT corregigo por la frecuencia o QTc. La forma más frecuentemente aplicada para el cálculo del QTc es la de Bazett (QTc en segundos es igual al QT en segundos dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR también en segundos).
Si hacemos coincidir una línea “gruesa” (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x´, si en la siguiente 100 x´, etc.
La anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca será de 42 l.p.m. (es decir el número de complejos por 6)
La onda P es la representación en el ECG de la activación auricular. Esta generada por la despolarización auricular (Tanto de la aurícula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores eléctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (ÂPd: se refiere al eje en el espacio de la aurícula derecha y ÂPi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurícula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendrá una dirección y un sentido denominado ÂP)
Todos los trazados de la diapositiva entran dentro de los normal, aunque los mas habituales son los dos primeros.
Si el complejo ventricular comienza por “q” el intervalo será “PQ”, si comienza por R, será “PR”.
Es difícil establecer los límites normales del tamaño de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.
Para la valoración de una posible hipertrofia ventricular nos podemos valer de la denominada “deflexión intrinsecoide” que se mide desde el comienzo del QRS hasta la cúspide de la R (sentido horizontal) en segundos.
Obsérvese (ver derivaciones II, ampliada) que el punto J es isoeléctrico, es ascendente y la onda T es positiva y asimétrica
Onda U : Lo normal es que sea de bajo voltaje (pequeña) Cuando se registra, sigue a la onda T y suele tener su misma polaridad. Se suele registrar mejor en V3 y V4, para otros en precordiales derechas Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje o a postpotenciales) La acentuan: La hipopotasemia, la bradicardia, la digital, quinidina, hipercalcemia, tirotoxicosis, etc. Una onda U negativa en precordiales izquierdas puede indicar hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia coronaria Coincide con la fase de excitabilidad supernormal.
El QT comprende la despolarización y repolarización ventricular Se acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce cuando disminuye. La medida del QT en un solo ECG no tiene una sensibilidad del 100 % para diagnosticar la ausencia de un síndrome de QT largo. Lo típico es medirlo en la derivación D2 o en la derivación que se vea con más precisión el comienzo del QRS y el final de la T, de un ECG de 12 derivaciones La manera mas usual de medir el QTc es con la formula de Bazett (QTc igual al QT del paciente dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR, todo ello en segundos) El valor normal de QTc es < de 0,45 segundos en el hombre adulto y de 0,47 en la mujer adulta (ver diapositivas siguientes). Para Frank G. Yanowitz, una manera de valorar el QT de manera no muy correcta pero útil sería: Para 70 x`, el QT < 0,40 s., y por cada 10 l.p.m. por encima, restar 0,02 s y por cada 10 l.p.m. por debajo sumar 0,02 s. (ejemplo: para 100 x´: QT < 0.34 y para 60 x´ < 0,42 s
Desde el nacimiento hasta la adolescencia los valores normales de QTc son similares (entre 0,37 y 0,44 s). En el adulto varía según el sexo
Frecuencia: 13 x 6 = 78 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=0,76 s.) = 0,36 / 0,87 = 0,41 s. Normal Ritmo sinusal normal
Frecuencia: 7 x 6 = 42 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.11 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +55º. Transición eléctrica: V1-V2 (Rotación antihoraria). Q: Morfología rSr1 en V ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de altura (voltaje) aumentada en V3 y V4 QTc: Con un QT de 0,48 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=1,36 s.) = 0,48 / 1,17 = 0,41 s. Normal Ritmo sinusal bradicardico. Imagen rSr’ con duración del QRS en el límites superior de la normalidad, compatible con “imagen” de bloqueo de la rama derecha. Ondas T compatibles con vagotonía.
Frecuencia: Si el RR mide 0,76 segundos. La frecuencia sera 60/ 0,76 = 79 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â:+60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +50º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=0,76 s.) = 0,36 / 0,87 = 0,41 s. Normal Ritmo sinusal normal
Frecuencia: 60 l.p.m. Ritmicos P: delante del QRS. Â:+30º. PR:0.12 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +65º. Transición eléctrica: V2-V3. Q, R y S: normales ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,40 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=1 s.) = 0,40 / 1 = 0,40 s. Normal Ritmo sinusal normal
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