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- 1. Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO)
- 2. ECMO: Herramienta invaluable Más de 5000 casos en 2014 Mejores resultados se obtienen si… Las indicaciones se amplían Uso más prolongado Introducción.
- 3. HISTORIA 1953 John Gibbon Corazon-pulmon artificial 1965 Willian Rashkind et al. Oxigenador de burbujas 1944 Kolff y Berk Riñon artificial 1970, Baffes et al, ECMO como apoyo en bebés sometidos a cirugía cardíaca. 2006 Ensayo CESAR mejora en la tasa de mortalidad. 1969 Dorson et al . Oxigenador de membrana para Bypass en lactantes
- 4. Historia ECMO HCIL Desde su inauguración hasta el 2017 se atendieron 15 pacientes Recuperados: 4 pacientes Tiempo de permanencia en ECMO: entre 72 h y 7 días Motivo de la interrupción del programa: ?
- 5. Cánulas y lineas. Bombas centrifugas Consola Intercambiador de calor. Oxigenador de membrana Componentes de ECMO. Sistema de suministro de gases
- 6. SDRA Asistencia extracorpórea para proporcionar reposo pulmonar: Trasplante de pulmón: Hiperinsuflación pulmonar: Otras indicaciones A B C D E Indicaciones para soporte respiratorio
- 7. Indicaciones de ECMO para soporte cardíaco (solo ECMO de VA) Shock cardiogenico, insuficiencia cardiaca grave. Post cardiotomía. Post trasplante de corazón. Miocardiopatía crónica. Sopore periprocedimental para intervenciones cardiacas percutáneas de alto riesgo.
- 8. Enfermedad aguda reversible Exclusión de discapacidad preexistente Calidad de vida post ECMO Probabilidad de muerte (tratamiento convencional) Protocolo HCIL Criterios de selección ECMO
- 9. Contraindicaciones Absolutas: Insuficiencia aortica grave Parada cardiaca no presenciada Enfermedad terminal Falla multiorgánica establecido e irreversible Daño neurológico irreversible Relativas: Disección de aorta Sepsis Mayores de 70 años Obesidad mórbida
- 14. ECMO V-A ECMO V-V Soporte cardíaco No soporte cardíaco Anulación Canulación venosa Evita circulación pulmonar Mantiene el flujo sanguíneo pulmonar Podría usarse en fallas de VD No se puede usar Tasas de perfusión más bajas Tasas de perfusión más altas PaO2 mas alto PaO2 mas bajas Circuito ECMO en paralelo Circuito ECMO en serie Diferencias.
- 15. Monitorización. Hto: ACT: Plaquetas: PaO2: SaO2: SvO2: Hoja de parámetros ECMO
- 16. Anticoagulación. Heparina no fraccionada, ACT (monitorización). Dosis: ACT: Dosis de mantenimiento:
- 17. Para la realización del procedimiento. Las primeras 12 horas Ventana de sedación diaria Situación ideal: Sedación, analgesia- relajación Analgesia garantizada.
- 18. Complicaciones hemodinámicas: Hipotensión arterial, como consecuencia de: Precargas bajas. Flujo del ECMO bajo. Arritmias Resistencias vasculares bajas Hipertensión arterial Suele estar relacionado con bajos niveles de sedación. Vigilar signos de agitación y reactividad del paciente. Vigilar datos del BIS. Hipoperfusión tisular. Por flujo insuficiente, en acidosis Por aumento del consumo de oxígeno, con oliguria Por anemia, en insuficiencia hepática
- 19. Complicaciones en la oxigenación / ventilación Hipoxia Por disfunción del oxigenador. Por agravamiento de la lesión pulmonar. Hipercapnia Escaso flujo del caudalímetro del ECMO. Fallo del caudalímetro del ECMO. Fallo en las tomas de gases. Ventilación insuficiente del paciente. Hiperventilación Flujo de gas ECMO elevado. Ventilación excesiva del paciente.
- 20. Complicaciones hemorrágicas. Son las más frecuentes en los pacientes sometidos a la terapia ECMO: Anticoagulación. Analíticas seriadas según criterio médico. Compresión o incluso revisión quirúrgica de los puntos de canulación.
- 21. Complicaciones vasculares. Isquemia. Vigilar pulsos distales. Vigilar temperatura y coloración. Constatar presencia o no de cánula de reperfusión y permeabilidad de la Comparar con miembro contralateral.
- 22. Complicaciones neurológicas. Insuficiencia respiratoria: Muerte cerebral. (6%) Infarto cerebral. (3%) Hemorragia intracraneal. (5%) Convulsiones. (9%) Indicacion cardiaca: Muerte cerebral. (6%) Infarto cerebral. (4%) Hemorragia intracraneal. (4%) Convulsiones. (11%) Embolismo aéreo. Polineuropatía del enfermo crítico.
- 23. Otras Complicaciones Complicaciones infecciosas. Locales: curas locales, valorar sistema. Sistémicas: cultivos y marcadores de infección. Hipotermia. Uso de calentadores del circuito y otras medidas físicas para Tª>35ºC. Complicaciones hematológicas. Trombopenia asociada a la heparina. Hemólisis. Complicaciones renales. Se manifiesta con oliguria / anuria en las primeras 24 – 48 horas. Edema/tumefacción.
- 24. Complicaciones del sistema Disfunción de la bomba Disfunción del oxigenador Disfunción del mezclador de gases. Decanulación accidental y/o ruptura de las tubuladuras. Disfunción de la consola Variaciones en el flujo de la bomba.
- 25. Objetivos respiratorios: • Saturación arterial de O2: ECMO Veno-Arterial >95% ECMO Veno-Venoso 85-92% • PaO2 > 60 mmHg • PaO2/ FiO2 del paciente >200 • PaO2/FiO2 del ECMO>150 • PaCO2 35 – 45 mmHg • pH 7,35 – 7,45 Objetivos. Objetivos hemodinámicos: • Flujo inicial del ECMO 50 – 80 ml/Kg./min. • Presión arterial media ≥ 65 mmHg. • Índice cardiaco ≥ 2.5 l/min./m2. • Presión de enclavamiento de arteria pulmonar (PEAP) 8-14 mmHg • PVC 8-10 mmHg. • Saturación venosa mixta >65%. • Restauración de la diuresis (>0,5 ml/Kg. /h.) • Disminuir el ácido láctico en las primeras 4 horas.
- 26. Destete del ECMO
- 27. Referencias Souza, MHL. Elias, DO. (2006). Fundamentos da Circulação Extracorpórea. Segunda edición. Editorial Alfa Rio, Rio de Janeiro/RJ – Brasil. p-755-766. Meurs, k. Lally, K. Peek, G. Zwischenberger, J. (2005). Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. Tercera edición. Michigan – EEUU. Makdisi, G., & Wang, I. W. (2015). Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. Journal of thoracic disease, 7(7), E166–E176. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.07.17 Casabella, Christian. (2014). Fisiología y fisiopatología del soporte vital extracorpóreo en cuidados intensivos. Revista CONAREC. CONAREC. 206-211. Pertuz, K. (2009). Guía para manejo de Oxigenación de Membrana Extracorporea – ECMO. Área de perfusión. Caracas: Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa. p: 1-42
- 28. Gracias por su atención.
Notes de l'éditeur
- Es una forma de soporte vital cardiopulmonar, donde la sangre se drena del sistema vascular, circula fuera del cuerpo mediante una bomba mecánica y luego se reinfunde en la circulación. Al pasar por la membrana del oxigenador, la hemoglobina se satura con oxigeno y se elimina el CO2. ECMO da “tiempo” para el descanso pulmonar y/o cardíaco, y así da oportunidad a la recuperación. Dado que ECMO es invasivo y trae riesgos potenciales, se han diseñado criterios para seleccionar pacientes con una predicción de mortalidad igual o mayor al 80%. La tecnología para ECMO se deriva en gran medida de la derivación cardiopulmonar , que proporciona un apoyo a corto plazo con la circulación nativa detenida. El dispositivo utilizado es un oxigenador de membrana , también conocido como pulmón artificial. La ECMO funciona extrayendo sangre temporalmente del cuerpo para permitir la oxigenación artificial de los glóbulos rojos y la eliminación del dióxido de carbono. Por lo general, se usa después de la derivación cardiopulmonar o en el tratamiento en etapa tardía de una persona con insuficiencia cardíaca y / o pulmonar profunda, aunque ahora se está utilizando como tratamiento para el paro cardíaco en ciertos centros, lo que permite el tratamiento de la causa subyacente. de parada mientras se apoyan la circulación y la oxigenación. La ECMO también se usa para ayudar a los pacientes con neumonía viral aguda asociada con COVID-19 en los casos en que la ventilación artificial no es suficiente para mantener los niveles de oxigenación sanguínea.
- La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) a progresado notablemente en los últimos 20 años; se ha convertido en una herramienta fundamental en el cuidado de adultos y niños con disfunción cardiaca y pulmonar severa refractaria al manejo convencional. Hoy en día ECMO se ha vuelto mas confiable con la mejora en el tiempo y una mayor experiencia. las indicaciones clínicas, el manejo de los pacientes, las opciones y las técnicas de canulación, las complicaciones, los resultados y la estrategia adecuada de manejo de órganos mientras se encuentra en ECMO. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha progresado notablemente en los últimos años; se convirtió en una herramienta invaluable en el cuidado de adultos y niños con disfunción cardiaca y pulmonar severa refractaria al manejo convencional (1,2). Hoy en día, ECMO se ha vuelto más confiable con la mejora en el equipo y una mayor experiencia, lo que se refleja en la mejora de los resultados. Las indicaciones se amplían a un uso más prolongado en la unidad de cuidados intensivos, como puente al trasplante, tanto para trasplante cardíaco como pulmonar y apoyo para resecciones pulmonares en pacientes inestables (3-14). Según la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo(ESLO), ECMO se usó en más de 5000 casos en 2014 (15), este inmenso aumento de pacientes tratados con ECMO y la gran expansión de sus indicaciones plantea cuestiones éticas sobre la elección de qué pacientes deben ser tratados con ECMO y cuándo el apoyo de ECMO debe detenerse (16). ECMO solo debe ser realizado por médicos con capacitación y experiencia en su inicio, mantenimiento, y discontinuación. ECMO es una terapia de apoyo en lugar de un tratamiento modificador de la enfermedad en sí mismo; los mejores resultados se obtienen si elegimos el paciente correcto, el tipo correcto de ECMO y el tipo correcto de configuración (sitio, manejo y anticipación de complicaciones)
- Kolff y Berk (18) en 1944 observaron que la sangre se oxigenaba al pasar por las cámaras de celofán de su riñón artificial. Este concepto fue aplicado en 1953 por Gibbon, quien usó oxigenación artificial y soporte de perfusión para la primera operación exitosa a corazón abierto (19). En 1965, Rashkind y sus colegas fueron los primeros en utilizar un oxigenador de burbujas como apoyo en un recién nacido que moría por insuficiencia respiratoria (20). En 1969 Dorsonet al. informaron el uso de un oxigenador de membrana para el bypass cardiopulmonar en lactantes (21). En 1970, Baffeset al.(22) informó la uso exitoso de la oxigenación por membrana extracorpórea como apoyo en bebés con defectos cardíacos congénitos sometidos a cirugía cardíaca. La ECMO a largo plazo como apoyo para la insuficiencia respiratoria grave se utilizó por primera vez con éxito en 1972 en un paciente adulto con insuficiencia respiratoria postraumática (23). Kolobow estaba desarrollando un nuevo pulmón de membrana optimizado para dióxido de carbono (CO2) eliminación como una posible aplicación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (24). En 1975, Bartlettet al. informó el primer uso exitoso de ECMO en recién nacidos con dificultad respiratoria grave (25). Sin embargo, el entusiasmo disminuyó significativamente cuando Morriset al.no pudo mostrar una ventaja en los resultados del apoyo extracorpóreo adicional en comparación con el apoyo ventilatorio mecánico convencional en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria (SDRA) en su ensayo aleatorizado publicado a principios de la década de 1990 (26). A pesar de esta falta de evidencia, algunos centros en Europa y en los Estados Unidos continuaron brindando soporte extracorpóreo venovenoso con técnicas mecánicas estándar. ventilación, en pacientes seleccionados, generalmente como último recurso con resultados alentadores (27-29). El uso de ECMO floreció después de la publicación del ensayo CESAR, que mostró claramente una mejora en la tasa de mortalidad y discapacidad grave 6 meses después de la aleatorización de pacientes con insuficiencia respiratoria grave tratados con apoyo extracorpóreo en un centro experto con alto volumen de casos en comparación con sin atención hospitalaria especializada (3). Desde entonces, las aplicaciones de soporte de ECMO explotaron y continúan progresando.
- Tanto veno-venoso ECMO como Veno-Arterial ECMO se pueden utilizar como terapia de rescate en la insuficiencia respiratoria aguda, para ganar tiempo y mantener la vida en espera de la mejoría de la enfermedad subyacente. ECMO su utiliza para proporcionar oxigenación y eliminación de CO2 ó como un puente para el trasplante de pulmon. SDRA: -Neumonía bacteriana o viral grave -Síndromes de aspiración Proteinosis alveolar Asistencia extracorpórea para proporcionar reposo pulmonar: - Obstrucción de la vía aérea Contusión pulmonar inhalación de humo Trasplante de pulmón: Fracaso primario del injerto después del trasplante de pulmón Puente al trasplante de pulmón ECMO intraoperatorio Hiperinsuflación pulmonar: Estado asmático -Hemorragia pulmonar o hemoptisis masiva. -Hernia diafragmática congénita -Aspiración de meconio
- Shock cardiogenico, insuficiencia cardiaca grave por casi cualquier causa: Sindrome coronario agudo Tormenta arritmica cardiaca refractaria a otras medidas Sepsis con depresión cardiaca profunda Sobredosis/toxicidad de drogas con depresión cardiaca profunda Miocarditis Embolia pulmonar Traumatismo cardiaco aislado Anafilaxia aguda Post cardiotomía: incapacidad para destetar del bypass cardiopulmonar después de la cirugía cardiaca. Post trasplante de corazón: insuficiencia primaria del injerto después del trasplante de corazón o corazón-pulmón. Miocardiopatía crónica: Como puente hacia el soporte VAD a largo plazo O como puente hacia la decisión Sopore periprocedimental para intervenciones cardiacas percutáneas de alto riesgo
- IO: FIO2 X PRESION MEDIA EN LA VIA AEREA / PaO2 X100. NORMAL MENOR DE 15 BUEN RESULTADO 0-25 25-40 PROBABILIDAD DE MUERTE 40% MAYOR A 40 ECMO
- Edema/tumefacción. De posible aparición en miembro canulado por compromiso en el retorno venoso. * Vigilar la aparición de edemas. Si edema del macizo facial o cuello: elevar cabecera de la cama, y solicitar eco-doppler del cuello. * Mantener el miembro elevado. * Vigilar aparición de síndrome compartimental.
- En VV ECMO, el paciente debe tener hemodinámica estable. Cuando se utiliza una sola cánula venosa, la sangre se extrae de la vena cava o de la aurícula derecha circula y se devuelve a la aurícula derecha. Las cánulas generalmente se colocan percutáneamente mediante la técnica de Seldinger, a través de la vena yugular interna derecha. Sin embargo, si se utiliza el sistema de cánula venosa doble; las cánulas generalmente se colocan en la vena femoral común (para drenaje) y la vena yugular interna derecha o femoral (para infusión)
- VA ECMO proporciona apoyo respiratorio y hemodinámico; el circuito ECMO aquí está conectado en paralelo al corazón y los pulmones, mientras que en VV ECMO el circuito está conectado en serie al corazón y los pulmones. Durante la ECMO VA, la sangre pasará por alto tanto el corazón como los pulmones. La sangre se extrae de la aurícula derecha o de la vena cava (para el drenaje), y se devuelve al sistema arterial, ya sea a través de canulaciones periféricas a través de las arterias femorales, axilares o carótidas (para infusión) (Figura 3) o en la aorta ascendente si se utiliza la canulación central, especialmente en casos de postcardiotomía ECMO donde las cánulas empleadas para el bypass cardiopulmonar se pueden transferir de la máquina corazón-pulmón al circuito ECMO. La sangre se drena de la aurícula derecha y se reinfunde en la aorta ascendente (Figura 4). La comparación entre VA y VV ECMO se muestra en Cuadro 4.
- VA ECMO proporciona apoyo respiratorio y hemodinámico; el circuito ECMO aquí está conectado en paralelo al corazón y los pulmones, mientras que en VV ECMO el circuito está conectado en serie al corazón y los pulmones. Durante la ECMO VA, la sangre pasará por alto tanto el corazón como los pulmones. La sangre se extrae de la aurícula derecha o de la vena cava (para el drenaje), y se devuelve al sistema arterial, ya sea a través de canulaciones periféricas a través de las arterias femorales, axilares o carótidas (para infusión) o en la aorta ascendente si se utiliza la canulación central, especialmente en casos de postcardiotomía ECMO donde las cánulas empleadas para el bypass cardiopulmonar se pueden transferir de la máquina corazón-pulmón al circuito ECMO. La sangre se drena de la aurícula derecha y se reinfunde en la aorta ascendente.
- El acceso femoral es preferido para va ECMO en caso de emergencia o shock cardiogénico porque la inserción es relativamente menos invasiva y más rápida para instituir la ECMO. La probabilidad de una isquemia de la extremidad inferior ipsilateral se puede disminuir insertando una cánula arterial adicional distal a la cánula de la arteria femoral para perfundir la extremidad distal en el momento de la inserción de ECMO. Alternativamente, se puede insertar una cánula en la arteria tibial posterior para el flujo retrógrado a la extremidad (31). Si el paciente está en el laboratorio de cateterismo cardíaco o en la UCI y es demasiado crítico para ir al quirófano para la inserción abierta con anastomosis de extremo a lado con injerto. Ocasionalmente, los vasos femorales no son adecuados para la canulación para VA ECMO (por ejemplo, pacientes con enfermedad arterial periférica oclusiva grave o reconstrucción arterial femoral previa). En tales circunstancias, la arteria carótida común derecha debe considerarse como sitio de inserción alternativo, esta técnica se asocia con un mayor riesgo de un gran infarto cerebral de cuenca 5-10%. Otra alternativa es el uso de la arteria axilar, que ofrece la ventaja de permitir que los pacientes en ECMO se deambulen
- VA ECMO Proporciona soporte cardíaco para ayudar a la circulación sistémica Requiere canulación arterial y venosa Evita la circulación pulmonar/disminuye la presión de las arterias pulmonares Podría usarse en fallas de VD Se necesitan tasas de perfusión más bajas Se logra PaO2 mas alto Circuito ECMO conectado en paralelo al corazón y los pulmones VV ECMO No proporciona soporte cardíaco para ayudar a la circulación sistémica Solo requiere canulación venosa Mantiene el flujo sanguíneo pulmonar No se puede usar Se necesitan tasas de perfusión más altas PaO2 inferior Circuito ECMO conectado en serie al corazón y los pulmones
- la frecuencia cardiaca (FC). la presión arterial (PA) sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) y la presión venosa central (PVC). Además se registrarán el gasto cardiaco (GC) fc x vol latido, el índice cardiaco (IC) GC X SUPERFICIE CORPORAL , la presión arterial pulmonar (PS = 20-30 mmHg PD = 10 (5-12) mm Hg PAP = 9-16 mm Hg, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP) 5-12 mm Hg, los índices de resistencia vascular sistémica (IRVS) RVSi = (PAM - PVC) × 80/IC y vascular pulmonar (IRVP) Presión Arterial Pulmonar MediA-Presión en Cuña Capilar PulmonarGC POR 79.92 ENTRE GASTO CARDIACOs. la saturación venosa de oxígeno (SvO2). En cuanto al manejo respiratorio, estos pacientes dependen inicialmente de ventilación mecánica. Valoramos la frecuencia respiratoria (FR), la SvO2 mediante pulsioximetría, los ruidos respiratorios a través de la auscultación respiratoria y el color, aspecto, localización y consistencia de las secreciones del paciente. La valoración neurológica es importante en estos pacientes debido al gran riesgo de complicaciones de origen isquémico, embólico o hemorrágico. Hay gran complejidad de esta valoración por el estado generalmente sedo-anelgesiado y/o relajado. Esta valoración tiene que ser continua y periódica. Siempre que la situación hemodinámica del paciente lo permita, se realice una ventana de sedación diaria. Se recogerán los datos sobre el tamaño y la reactividad pupilar, así como la reacción a estímulos. Incluir también en el control neurológico la valoración del dolor; La estancia de los pacientes sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial. Otro aspecto es la anticoagulación. Control de las zonas de canulación y puntos de inserción de vías para poder detectar los signos de sangrado y colocar apósitos compresivos en caso necesario. Se controlarán y documentarán también los sangrados en herida quirúrgica y la salida hemática por drenajes o sondas. Atención a la termorregulación, existe alto riesgo de hipotermia. El objetivo es mantener al paciente en normotermia, y esto es posible gracias al intercambiador de calor del oxigenador. En cuanto a las características nutricionales, el paciente crítico tiene un hipermetabolismo y un catabolismo acelerados, que conllevan un aumento de la respuesta inflamatoria, dando lugar a una rápida malnutrición. Dicho soporte debe iniciarse de forma precoz. Por lo que respecta a la eliminación, estos pacientes son portadores de sonda vesical. Los cuidados de mantenimiento de la sonda y la medición de la diuresis horaria es labor de las enfermeras. Se valorarán también las deposiciones (frecuencia y características), así como la existencia de vómitos o sudoración excesiva.
- Se requiere tasa mas alta de heparina durante los periodos de alto gasto urinario y durante la trasfusión de plaquetas, ya que la heparina se une a las plaquetas. Tasa menores durante la insuficiencia renal y la trombocitopenia.
- Situación ideal: mínima sedación con el fin de extubación temprana y desconexión de la ventilación mecánica
- Elso 2005 peditricos 3064 mayor de 30 días menor de 18 años que recibieron ecmo por insufuciencia respiratoria 3265 paciente cardiacas : mayor de 30 días menor de 16 años
- Edema/tumefacción. De posible aparición en miembro canulado por compromiso en el retorno venoso. * Vigilar la aparición de edemas. Si edema del macizo facial o cuello: elevar cabecera de la cama, y solicitar eco-doppler del cuello. * Mantener el miembro elevado. * Vigilar aparición de síndrome compartimental.
- 1) Disfunción de la bomba Manifestado por: _ Disminución del rendimiento; _ Ruido anómalo; _ Fugas y _ Coágulos. 2) Disfunción del oxigenador. Manifestado por: _ Empeoramiento de parámetros gasométricos; _ Presencia de trombos / humedad; _ Aumento de presiones y _ Hemólisis. 3) Disfunción del mezclador de gases. Manifestado por: _ Pitido del mezclador y _ Alteraciones gasométricas. Comprobar suministro de gases y conexión a las tomas de pared. 4) Decanulación accidental y/o ruptura de las tubuladuras. Medidas a realizar: _ Parar la bomba; _ Clampar las cánulas lo más cerca posible al paciente; _ Compresión del vaso; _ Ajustar fármacos vasoactivos y respirador y _ Recanulación por Cirugía Cardiaca, o cambio del sistema. 5) Disfunción de la consola. Cambio a modo manual Emergency Drive. 6) Variaciones en el flujo de la bomba. Valorar la existencia de fallo en el retorno venoso. Vigilar acodaduras o mala posición de la cánula. Disminuir las resistencias vasculares sistémicas, si están elevadas, mejorando la sedación y/ o disminuyendo drogas vasoactivas si se puede.