internal medicine

1. Medicaţia antiastmatică
Fl.Mihălţan

2. Antiastmatice-”controlle
r”
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agonişti de lungă durată
Anti-leucotriene

3. Medicaţia “controller”
Medicaţie zilnică
Tratament de durată,controlul
la distanţă al bolii
Agenţii antiinflamatori,agenţii
antialergici-cei mai eficaci
Măsură de profilaxie secundară
Nu în criză

4. Antiastmatice-”reliever”
Beta 2 agonişti de scurtă durată
Beta 2 agonişti orali de scurtă
durată
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durată scurtă de
acţiune i.v.

5. Medicaţia -”reliever”
Acţionează rapid
Administrate la nevoie
Terapia de bază pentru cuparea
crizei
Nu au efecte de lungă durată

6. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide

7. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Cei mai puternici antiinflamatori
Acţionează pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.
Creşte răspunsul la beta agonist

8. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Dozele(µg)
Beclometazonă diprop.-200-
1000
Budesonid-200-600
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000

9. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Virtual eficace indiferent de
vârstă şi severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi-
perreactivitatea,frecvenţa ata
curilor,spitalizărilor,mortalitate
Ameliorează: funcţia; previne
îngustarea căilor aeriene
Diminuă necesarul de corticoid
oral
Efecte reversibile după stopare

10. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Efecte secundare locale
disfonie,răguşeală
candidoză orofaringiană
iritarea gât,tuse( datorită
aditivi,pudră)
Legate de: doză,sensibilitatea
pacient,depunere orofaringe
Reduse de: spacer,spălare gură

11. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Efecte sistemice: foarte rare,
legate de absorbţia tract gastro-
intest.
Efecte sistemice excepţionale-
suprarenale, os,oculare
Medicaţie de elecţie în astmul
bronşic

12. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Consideraţii generale:
tratamentul de lungă durată
administrare regulată
postefect
efectele adverse minore,nu
impun întrerupere terapie
medicaţie de elecţie în toate
stadiile de astm(discutabil
stad.I)-doze crescânde stadiul
II-III

13. Corticoizii inhalatori-
“controller”
Concluzii:
Riscurile mici legate de utiliza
rea lor trebuie comparate cu
riscul existenţei unui astm
necontrolat
Poate contribui la diminuarea
necesarului sau sevrarea de
corticosteroid oral
Se pot utiliza în asociere cu
corticoizii sistemici

14. Corticoizii sistemici-
“controller”
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilpred
nisolon,etc. efecte
mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon

15. Corticoizii sistemici-
“controller”
Acţiune antiinflamatorie
puternică
Mecanismele de acţiune simi-
lare cu ale corticoizilor topici
Efectele secundare mult mai
evidente

16. Corticoizii sistemici-
“controller”
Indicaţiile:
exacerbările de astm
tratamentul scurt “ de şoc” -con
trolul rapid al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu
tratament corect
tratamentul pe termen lung al
astmului cronic în stadiul
IV,status astmaticus

17. Corticoizii sistemici-
“controller”
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual şi lent
creştere doze la infecţii
severe,traume,intervenţii
chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinală

18. Corticoizii sistemici-
“controller”
Efecte secundare:
folosire scurtă durată
:perturbare metabolism glucoză,
apetit,greutate,TA,retenţie apă,
schimbare dispoziţie,ulcer
gastric, necroza capului femural

19. Corticoizii sistemici-
“controller”
Efecte secundare:
folosire îndelungată
osteoporoză,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate,
cataractă,subţiere piele, simpto
me gastro-intesinale,tulburări
mentale(euforie,depresii,manii),
Cushing,slăbiciune
musculară,oprire creştere,
Supresia suprarenalei

20. Corticoizii sistemici-
“controller”
Precauţii
pacienţii care prezintă astfel de
tulburări
sechele tuberculoză
infecţii cu herpes virus,varicelă
induce dependenţă

21. Corticoizii sistemici-
“controller”
Consideraţii terapeutice
nu este terapie de primă inten-
ţie decât în mod excepţional
efectul terapeutic persistă mai
mult decât cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva
luarea prezenţei răspunsului
astmul corticodependent-cu 5
mg săptămână

22. Corticoizii sistemici-
“controller”
Concluzii
lipsa răspuns la corticoizi-astm
corticorezistent,complianţă
săracă,farmacocinetică
anormală,leziuni căi aeriene
ireversibile,anomalii de gluco
receptori,
în cazuri extreme administrare
în exces de preferat decît sub
dozare
“switch” terapia

23. Cromone-
“controller”
Cromoglicat disodic
(administrare via aerosol
dozator-20 mg/puf,Spinhaler
,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator
2mg/puf)

24. Cromone-
“controller”
Acţiune slabă antiinflamatorie
Acţiune puternică antialergică
Stabilizatori mastocitari
Inhibă activarea nervi senzoriali
Inhibă celule inflamatorii(eozino
fil,macrofag,neutrofil)
Inhibă indirect efect alergen,
efort,aer rece,SO2, bradikinină

25. Teofiline retard-
“controller”
Cele mai importante
metilxantine utilizate în astm
Efect antiinflamator mai mic şi
imunomodulator la doze mai
mari
Efect bronhodilatator la dozele
obişnuite
Efect pe hiperreactivitatea
bronşică

26. Teofiline retard-
“controller”
Administrare-orală sau
parenterală
Forme de prezentare-tablete de
la 100-600 mg
Recomandarea de familiarizare
cu un produs şi a nu se încerca
trecerea de la un produs la
altul

27. Teofiline retard-
“controller”
Inhibă fosfodiesterazele
Inhibă reacţia imediată şi tardi
vă
Relaxează musculatura netedă,
stimulează contracţia diafrag
mului

28. Teofiline retard-
“controller”
Concentraţia serică-5-15µg/ml
Doza toxică apropiată de cea
terapeutică
Efecte secundare în trepte:
-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
musculară,,insomnii,gastralgii,
diureză crescută,tulburări de
comportament
-convulsii

29. Teofiline retard-
“controller”
Monitorizare
Clearance crescut de :inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice)
,fumat,vârste mici,diete bogate
proteine,sărace în carbohidraţi
Clearance scăzut de :inhibitori
enzimatici(macrolide,cimetidina
.Insuficienţe cardiace, hepatice,
pneumonii,infecţii virale, vacci
nări,bătrâni

30. Teofiline retard-
“controller”
Bronhodilatator adiţional la cei
cu steroizi inhalatori
Ameliorează funcţia pulmonară
Astmul nocturn
Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-
IV-a
După ce corticoizii topici şi
beta2 agoniştii au eşuat

31. Teofiline retard-
“controller”
Dozare riguroasă
creştere treptată a dozelor
scăderea lor cu 25% din doza
dacă apar efecte adverse
monitorizare clinică,PEF ,teofili
nemiei
de preferat administrările unice
sau de două ori pe zi-complianţa

32. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol

33. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Modalităţi de administrare
inhalatorie-aerosol
dozator,nebulizare
orală-tablete sau sirop
Durata de acţiune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol
dozatoare,tablete

34. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Mecanisme de acţiune
relaxează musculatura netedă
inhibă răspunsul imediat şi tardiv
scade permeabilitatea vasculară
efect antiinflamator mai mic,creşte
clearance mucocialiar
modulează eliberarea de mediatori
din bazofil,mastocit

35. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie însoţiţi de antiinflamat
oare
Nu se administrează în criză
Tabletele -dacă nu acceptă sau nu
administrează corect aerosolii

36. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Efectele secundare
similare cu beta 2 agoniştii de
scurtă durată
stimulare cardiovasculară
stimulare musculatură-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli

37. Beta 2 agoniştii de
lungă durată-”controller”
Indicaţii:
ca tratament de lungă durată
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra
rea de beta 2 agonişti de scurtă
durată
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontro
lat

38. Anti-
leucotriene-”controller”
Agenţi folosiţi relativ recent
Montelukast
Zafirlukast

39. Anti-leucotriene
-”controller”
Acţiune:
inhibă receptorii leucotrienelor
inhibă bronhoconstricţia
reduc răspunsul indus de aler
-gen, efort,aer rece şi aspirină
efecte antiinflamatoare uşoare
reduc inflamaţia eozinofilică

40. Anti-leucotriene
-”controller”
Formă orală
Dozare
Administrare-
Montelukast-o tabletă 10 mg pe
zi
Zafirlukast-2 tablete

41. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc

42. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Sub formă de aerosol
dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-
Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudră
Fiole cu administrare
s.c(terbutalina)

43. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Doze:
astmul stabil doze minime 100-
200µg
astmul cu obstrucţii severe-
4000 µg-până la 20 de pufuri
relaţie doză-răspuns
administrare la nevoie
tendinţa de supradozare

44. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Pe β receptori-relaxare
musc.netedă căi mari şi mici
Stabilizator mastocitar
(protejant reacţia imediată şi
tardivă şi efort)
exudarea plasma,reflexele
colinergice,elib,peptide inflam.
clearance mucociliar
fără efect pe astmul cronic

45. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Toleranţă foarte bună-poate
induce tahifilaxie
Contraindicate:tulburări de ritm
grave
Efecte adverse: tremurături,
tahicardie,palpitaţii,agitaţie
Hipokaliemie
Hipoxemie(vasodilataţie)
Agravare astm la doze foarte
mari

46. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Beta 2 agoniştii orali au efecte
adverse ca de ex.stimularea
cardiovasculară,tremurăturile,hi
pokaliemia şi iritabilitatea mai
semnificative ca la alte terapii
Indicaţi la bolnavii care nu sunt
capabili să utilizeze medicaţia
inhalatorie

47. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Anterior unor stimuli
declanşatori-efort,alergen
Înlăturare imediată simptome
Marker de severitate(posibil
creştere morbiditate,
mortalitate)
i.v-astmul sever-pericol deces

48. Beta 2 agonişti de
scurtă durată-”reliever”
Concluzii:
nu există incompatibilitate cu
beta 2 agoniştii de lungă durată
anxietatea indusă pacienţilor
nefondată comparativ cu
efectele corticoterapiei
parenterale

49. Corticoizi sistemici-
i.v.”reliever”
Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon

50. Corticoizi
sistemici-”reliever”
Acţiune-efectele corticoterapiei
sistemice
Administrare i.v.
Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci
nat
-100 mg la 6 h
metilprednisolon

51. Corticoizi
sistemici-”reliever”
Efecte adverse-vezi corticoizi
orali
Utilizare:
astmul sever-terapia
bronhodilatatorie inadecvată
exacerbarea de astm ,astm
ameninţător de viaţă

52. Corticoizi sistemici
-”reliever”
Concluzii
este vorba de o terapie utilizată
în exces-nemotivată
durata utilizării şi reducerea
dozelor depinde de răspunsul
pacientului şi de trecutul său
se poate trece ulterior pe
corticoterapie orală sau
inhalatorie

53. Anticolinergice-”reliever
”
Ipratropium bromid(20/40/µg/puf)
Oxitropium bromid(100 µg/puf)
Asocieri-cu fenoterol,

54. Anticolinergice-”reliever
”
Antagonist de receptori
muscarinici
Inhibă bronhoconstricţia reflexă
Efect mic antiinflamator,pe mas
tocite,exudarea vasculară,
mediatori

55. Anticolinergice-”reliever
”
Administrare în aerosoli,
nebulizare
Doze: 1-2 pufuri la nevoie
până la 8 pufuri de 20µg-0,5 mg
Administrare regulat sau la
nevoie
Relaţie doză-răspuns

56. Anticolinergice-”reliever
”
Toleranţă foarte bună,fără
fenomene de tahifilaxie
Efecte adverse:uscăciunea
gurii,disurie,constipaţie
creştere vâscozitate spută
gust amărui
glaucom
bronhoconstricţie
paradoxală(nebulizare)

57. Anticolinergice-”reliever
”
Utilizare:astm nocturn
În astmul sever ca alternativă
pentru beta 2 agonişti
La pacienţii cu doze mari
corticoizi inhalatori-efect
adiţional
La bătrâni cu probleme
diagnostic diferenţial cu BPOC

58. Anticolinergice-”-”reliev
er”
Concluzii:
astmul bronşic nu reprezintă
indicaţia de elecţie
avantajul uneori al asocierii cu
beta 2 agonişti
mai puţin eficace în astmul
cronic,utilizabil în astmul acut

59. Teofiline de scurtă
durată i.v.-”reliever”
Aminofilina

60. Teofiline de scurtă
durată i.v.-”reliever”
Mecanisme de acţiune similare
cu teofilinele
Efectul se instalează mult mai
rapid
Bronhodilatator mai slab decât
beta 2 agonişti
Fluctuaţii ale concentraţiei
serice

61. Teofiline de scurtă
durată -”reliever”
Administrare-i.v.,orală?
Doze de încărcare 7mg/kg până
la 250 mg în 20 min
menţinere 0,5-1 mg/kg
Se poate asocia cu teofiline
retard dar atenţie la
monitorizarea teofilinemiei şi a
reacţiilor adverse

62. Teofiline de scurtă
durată i.v.-”reliever”
Toleranţă bună
Reacţii minore -tahicardie
,tremurături,hipotensiune la
injecţii rapide
Efecte adverse similare cu
teofilinele
Supradozare-
greaţă,vomă,aritmii ,convulsii

63. Teofiline de scurtă
durată i.v.-”reliever”
Indicaţii
în caz de inaccesabilitate beta
2 agonişti
pretratament la astmul la efort
controversate în exacerbarea
de astm

64. Teofiline de scurtă
durată -”reliever”
Concluzii
adăugarea lor poate creşte
mortalitatea
nu se pretează la tratament
cronic
poate susţine funcţia între
prizele de beta2 agonişti
creşte efectele secundare
adăugată beta 2 agoniştilor
se exagerează utilizarea şi sunt
subdozate

65. Terapia ideală-I
Controlul şi nu vindecarea
astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbări
Diminuare solicitări servicii de
urgenţă

66. Terapia ideală-II
Minim necesar de medicaţie
(beta 2 agonişti)
Fără limitarea activităţilor,efort
Variaţie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse