O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA

O PROCESSO DE RESSARCIMENTO
DAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA
AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
2000-2005.

CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA

FLORIANÓPOLIS
2005

2

AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
2000-2005.


Trabalho escrito apresentado ao Departamento
de Saúde Pública como parte integrante das
provas do concurso público para professor
Adjunto.

FLORIANÓPOLIS
2005

3

FICHA CATALOGRÁFICA

Lima, Clovis Ricardo Montenegro de. O processo de ressarcimento das operadoras de
planos privados de assistência ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.
Florianópolis: UFSC, 2005. 70 f.
(Trabalho escrito apresentado como prova do concurso público do Departamento de Saúde
Pública da Universidade Federal de Santa Catarina).

1 Saúde Pública 2 Saúde Coletiva 3 Regulação de mercados I Departamento de Saúde
Pública – concurso. II Título.

4

2000-2005.


BANCA EXAMINADORA

PROFA. DRA. SANDRA NOEMI CUCURULLO DE CAPONI
UFSC

PROFA. DRA. MARTA INES MACHADO VERDI
UFSC

PROF. DR. MARCO AURÉLIO DA RÓS
UFSC

5

SUMÁRIO

RESUMO, 6
ABSTRACT, 7

1 INTRODUÇÃO, 8
2 OS MARCOS DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, 10
3 O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL, 14
4 AS NORMAS DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE, 18
5 AS METAS DOS CONTRATOS DE GESTÃO E OS RESULTADOS RELATADOS
DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS, 39
6 DISCUSSÕES A PARTIR DOS PROCESSOS DE RESSARCIMENTO AO SUS,
47
6.1 A MELHORIA DO PROCESSO OPERACIONAL DO RESSARCIMENTO AO
SUS, 49
6.2 DISCUSSÃO E AVALIAÇÃO DOS PREÇOS DOS PROCEDIMENTOS PARA
RESSARCIMENTO AO SUS, 53
6.3 A INCLUSÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE NO
PROCESSO, 58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS, 63
8 REFERÊNCIAS, 67

6

2000-2005.


RESUMO

Neste trabalho se descreve e se discute o processo de ressarcimento ao Sistema Único de
Saúde – SUS como parte do processo de regulação do mercado de saúde suplementar entre
2000 e 2005. O mercado de saúde suplementar opera com 2.200 empresas e 40 milhões de
beneficiários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão regulador deste
mercado. A ANS executa o processo de ressarcimento ao SUS, nos termos da Lei n.
9656/98, que visa recuperar recursos financeiros aplicados em internações hospitalares de
beneficiários com cobertura contratual de planos privados de saúde. São descritas as
principais normas regulamentares do processo de ressarcimento ao SUS: identificação de
beneficiários atendidos, análise da impugnação e cobrança. São avaliados os resultados
relatados em função das metas do contrato de gestão da ANS. São discutidos três tópicos
importantes no ressarcimento: a melhoria do processo operacional, a revisão de parâmetros
e preços da Tabela única nacional de equivalência de procedimentos – TUNEP e a inclusão
dos procedimentos de alta complexidade no processo. Em novembro de 2002 a ANS recebe
das operadoras 51% dos atendimentos identificados cobrados acumulados. No final de 2002
havia sido recebido acumulado aproximado de 40 milhões de reais, mas 90 operadoras
tinham obtido mandado judicial de suspensão da cobrança. Em dezembro de 2003 a ANS
recebe acumulado de ressarcimento ao SUS das operadoras o correspondente a 50 mil
internações hospitalares identificadas.

7

2000-2005.


ABSTRACT

In this work if it describes and if it argues the process of compensation to the National
Health System - SUS as party to suit of regulation of the market of suplemental health
between 2000 and 2005. The market of suplemental health operates with 2.200 companies
and 40 million beneficiaries. The National Agency of Suplemental Health is the regulating
agency of this market. The ANS executes the process of compensation to the SUS, in the
terms of Law n. 9656/98, that it aims at to recoup applied financial resources in hospital
internments of beneficiaries with contractual covering of private plans of health. The main
prescribed norms of the process of compensation to the SUS are described: identification
of taken care of beneficiaries, analysis of the impugnation and collection. The results told
in function of the goals of the contract of management of the ANS. are evaluated are argued
three important topics in the compensation: the improvement of the operational process,
the revision of parameters and prices of equivalence the only Table national of procedures -
TUNEP and the inclusion of the procedures of high complexity in the process. In
November of 2002 the ANS receives from operators 51% of the identified atendimentos
charged accumulated. In the 2002 end he had been received accumulated approached from
R$ 40 million, but 90 operators had gotten ordered judicial of suspension of the collection.
In December of 2003 the ANS receives from compensation to the SUS of the operators the
correspondent accumulated the 50 a thousand identified hospital internments.

8

1 INTRODUÇÃO

Neste trabalho estão descrições detalhadas e algumas reflexões do processo de
ressarcimento ao SUS dos atendimentos realizados em beneficiários de planos privados de
saúde. O ressarcimento pelas operadoras se inscreve entre os maiores conflitos de interesse
e tensões entre o público e o privado no espaço e no processo de construção do Sistema
Único de Saúde como política de inclusão e bem-estar social.
A descrição resulta da investigação arqueológica de documentos públicos
registrando o processo de ressarcimento ao SUS. É uma arqueologia que se beneficia
diretamente das novas tecnologias da comunicação, pois podemos acessar em tempo real
praticamente todas estas informações no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS na internet. As normas reguladoras, os contratos e os relatórios de gestão da ANS, as
atas das reuniões da Câmara de Saúde Suplementar e da Câmara Técnica de revisão da
TUNEP são publicas e facilmente acessíveis.
A primeira reflexão focaliza os marcos de regulação do mercado de saúde
suplementar e o lugar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em seguida são
apresentadas informações pertinentes sobre este mercado: volume de recursos mobilizados,
número de beneficiários por unidades da federação, operadoras por segmento, etc. O
terceiro capítulo descreve detalhadamente as principais normas regulamentares do processo
de ressarcimento ao SUS executadas entre 1999 e 2005.
A descrição das metas dos contratos de gestão e a verificação dos resultados obtidos
nos relatórios de gestão da ANS evidenciam o resultado concreto dos dispositivos
conceituais construídos nas normas reguladoras. A descrição foca uma breve história bem
sucedida na administração pública federal. O esforço organizacional da ANS resulta em
ingresso efetivo de recursos financeiros ressarcidos pelas operadoras aos fundos do Sistema
Único de Saúde.
A discussão neste trabalho escrito reproduz discussão ocorrida entre setembro de
2001 e novembro de 2002, quando se trabalha como consultor, assessor e gerente geral de
integração com SUS da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O primeiro
tópico discutido é a agenda de melhoria do processo de ressarcimento ao SUS a partir dos
relatórios do grupo técnico de acompanhamento entre setembro de 2001 e janeiro de 2002.

9

O segundo tópico reproduz as discussões nas reuniões da Câmara Técnica de
revisão da Tabela única nacional de equivalência de procedimentos – TUNEP do processo
de ressarcimento ao SUS, realizada em 2001 e 2002. O terceiro tópico reproduz uma
discussão específica dentro do processo de revisão da TUNEP no segundo semestre de
2002: a inclusão ou não dos procedimentos de alta complexidade no processo de
ressarcimento ao SUS.
As discussões produzidas nestes três tópicos abrem focos de investigação e de
reflexão sobre o melhor modo de ressarcir o Sistema Único de Saúde pelos pagamentos de
atendimentos em beneficiários dos planos privados de saúde. Não se faz neste trabalho uma
avaliação da constitucionalidade ou da legalidade do processo de ressarcimento ao SUS,
nem se discute se não ressarcir implica em “enriquecimento sem causa” das operadoras
privadas. Assume-se como legítimo o processo de ressarcimento ao SUS, nos termos do
marco de regulação do mercado de Saúde suplementar.

10

2 OS MARCOS DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

A fundamentação normativa da regulação pública dos mercados no Brasil está
abrigada no artigo 170 da Constituição Federal, que estabelece que a ordem econômica,
fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, deve observar os
princípios da função social da propriedade, da livre concorrência e da defesa do
consumidor.
A Constituição Federal estabelece que a ordem econômica nacional está baseada na
propriedade privada, mas com responsabilidade e justiça social. Onde não há concorrência,
nos mercados em que o vendedor se impõe ao comprador, a propriedade privada dos meios
de produção não pode ser exercida de maneira absoluta. A função social da propriedade
requer que o poder público regule as relações de mercado em defesa do consumidor.
As agências reguladoras no Brasil foram criadas por Lei a partir de meados dos anos
90, após discussões no Congresso Nacional, das quais participaram os diferentes segmentos
da sociedade. Agências concebidas como agentes do Estado têm autonomia em relação aos
governos. As suas características principais são a independência administrativa e financeira
e a sua autonomia decisória para implementar políticas do Executivo e do Legislativo.
A criação das agências faz parte de uma mudança na concepção do Estado
brasileiro, isto é, a redefinição do papel do Estado, da sua gerência, de suas
responsabilidades e da sua relação com a economia. As agências são instrumentos menos
sensíveis a interesses políticos ocasionais, capazes de fazer uma regulação que não sofra
solução de continuidade com as mudanças de governos. Assim, pode-se criar ambiente
seguro para investimentos que viabilizam a produção, a satisfação de necessidades de
serviços públicos, o crescimento econômico e a geração de empregos.
A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 assegura o direito à
saúde. Embora o direito à saúde seja seu dever, o Estado permite à iniciativa privada a
prestação de serviços de assistência à saúde. A Constituição define, por um lado, a criação
do Sistema Único de Saúde – SUS, e, por outro, que a saúde seja livre à iniciativa privada.
A legislação federal define as características do SUS nas Leis 8080/90 e 8142/90.
Os serviços privados de assistência à saúde no Brasil surgem no final da década de
60, sob a forma de planos de assistência médica, e na década de 70 surgem e se consolidam

11

os chamados seguros de saúde. Nesse período os consumidores encontram na legislação
civil e nas conciliações o caminho das soluções dos problemas advindos das relações
contratuais, que se apresentam sob a forma de contratos de adesão.
Foram necessários 10 anos de discussões e de negociações entre os principais
agentes do mercado, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, para formalizar
os marcos da regulação e da regulamentação do mercado de saúde suplementar no Brasil. O
crescimento do setor de assistência suplementar à saúde decorre da conjugação de muitos
fatores. Pereira Filho (2004) advoga que isto acontece especialmente em conseqüência
direta das falhas dos governos na montagem lenta e precária do Sistema Único de Saúde.
Os princípios da Constituição Federal de 1988 estabelecem que a política social
inclusiva e universal implica em novas responsabilidades financeiras para o Estado
comprometido na sua capacidade de sustentar as ações e os serviços públicos de saúde. O
processo de construção do SUS enfrenta uma crise profunda, afetando sua capacidade de
prover promoção e cuidados da saúde com qualidade para todos. Assim parcelas crescentes
da população são induzidas a buscar a promoção e especialmente os cuidados da saúde com
as operadoras de assistência suplementar. Por um lado, muitas empresas privadas decidem
incorporar os benefícios dos planos de saúde como salário indireto para seus empregados.
Por outro, importantes frações das classes médias insatisfeitas com a “má qualidade” da
assistência oferecida pelo SUS aderem aos planos e aos seguros de saúde (COSTA. 2004).
Pereira Filho (2004) observa que a não regulação do mercado em expansão faz com
o mesmo apresente na década de 90 uma ampla gama de problemas e imperfeições, que
geram conflitos e tensões entre operadoras, prestadores de serviços e beneficiários:
- restrições de cobertura e exclusão de procedimentos,
- cobrança ou cobertura irregular para portadores de doenças pré-existentes,
- exigências indevidas para admissão de pacientes,
- prazos e carências irregulares,
- condições de validade e rescisão de contratos,
- falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas,
- insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde,
- descumprimento das normas de atendimento de urgência e emergência.

12

Este mesmo autor (PEREIRA FILHO. 2004) afirma que regular o mercado de
assistência suplementar à saúde fez-se necessário para racionalizar e reordenar o setor:

“As demandas por intervenção reguladora no setor se
originam da repercussão negativa da opinião pública quando
da ação unilateral de algumas empresas de seguro e planos de
saúde de aumento indiscriminado de preços e restrições de
cobertura. Essas queixas alcançaram ampla divulgação nos
meios de comunicação e vários consumidores obtiveram
ganhos de causa nas instâncias judiciárias”.

Mendes (2001) concorda que a ampliação conflituosa da assistência suplementar à
saúde no Brasil resultou na regulação do mercado: “A percepção de assimetria na relação
entre agentes econômicos entre si e com os consumidores gerou pressão política e
intervenção do governo federal no sentido de regular o setor em âmbito nacional”. BAHIA
(2001) observa que a agenda de discussões no início da regulação do mercado de saúde
suplementar é principalmente uma negociação em torno da garantia da saúde: “A regulação
pública dos planos de saúde requer a construção de novas relações em torno do
compartilhamento de riscos à saúde entre Estado e sociedade às quais devem ser
convocadas as empresas de assistência médica suplementar”.
A Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, publicada no Diário Oficial em 04/06/98,
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esta Lei estabelece os
principais marcos da regulação da saúde suplementar, definido relações entre operadoras,
produtos e seus beneficiários. A Lei n. 9656 é promulgada no dia 03 de junho de 1998.
Quase simultaneamente, em 5 de Junho, é editada uma Medida Provisória, então de número
1665, alterando essa lei. A Medida Provisória foi reeditada quase mensalmente (por força
da legislação vigente) até agosto de 2001, chegando a sua versão número 44 (MONTONE.
2004).
A Lei n. 9.656/98 estabelece que se submetem às suas disposições as pessoas
jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, definindo os
conceitos de plano privado de assistência à saúde, de operadora de plano de assistência à
saúde e de carteira, sobre os quais são expedidos os atos normativos básicos para operar no
mercado privado de assistência à saúde.

13

A regulamentação, aprovada em junho de 1998, entra em vigor efetivamente a partir
de janeiro de 1999 e neste intervalo são editadas várias resoluções do Conselho de Saúde
Suplementar - CONSU, necessárias para viabilizar as exigências da legislação federal. É
preciso lembrar que o setor de saúde suplementar existe desde a década de 60, funcionando
como setor não regulamentado e regulado. Tudo, ou quase tudo, carecia de definição,
principalmente na dimensão da assistência à saúde.
A Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde,
com sede na cidade do Rio de Janeiro - RJ, com prazo de duração indeterminado e atuação
em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e
fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. A ANS tem,
nos termos da Lei, por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações
de saúde no País.
A análise das mudanças no mercado regulado possibilita entender o desafio da
regulamentação e da regulação do mercado de saúde suplementar. Antes da regulamentação
as operadoras eram organizadas livremente, submetendo-se à legislação do tipo societário
escolhido. Após a regulamentação elas passam a ter que cumprir requisitos especiais:
autorização de funcionamento, regras de operação padronizadas, exigência de reservas e
garantias financeiras e estão sujeitas aos processos de intervenção e liquidação
(MONTONE. 2004).
Antes da regulamentação o produto tem livre definição de cobertura, seleção de
risco, livre exclusão de usuários e rompimento de contratos, e livre definição de carências e
de reajustes de preços. Após a regulamentação é obrigatória a assistência integral à saúde, é
proibida a seleção de risco e rescisão unilateral dos contratos, há definição e limitação das
carências e os reajustes de preços passam a ser controlados.

14

3 O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Neste capítulo reproduzimos parcialmente o estudo realizado para a pesquisa-tese
“Informação e regulação da assistência suplementar à saúde”, apresentada em março de
2005. Nele são apresentados dados que mostram a magnitude e a relevância da assistência
suplementar à saúde no Brasil: o volume de recursos financeiros mobilizados, o número de
empresas operando no setor e as dezenas de milhões de beneficiários dos planos de saúde.
É considerada operadora, de acordo com a Lei 9656, toda e qualquer pessoa jurídica de
direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tal plano
mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de
terceiros.
A segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência à
saúde estão regulamentadas pela resolução da diretoria colegiada n. 39 da ANS, de 27
de outubro de 2000. A ANS enquadra as operadoras de planos exclusivamente em um
único segmento. As operadoras são classificadas nas seguintes modalidades:
administradoras, cooperativas médicas, cooperativas odontológicas, autogestão, medicina e
odontologia de grupo e filantropia. São classificadas na modalidade de cooperativa médica
as sociedades de pessoas jurídicas sem fins lucrativos constituídas nos termos da Lei n.
5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos de saúde.
São classificadas como autogestão as entidades que operam serviços de assistência à
saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, se
responsabilizam pelo plano de saúde destinado exclusivamente a oferecer cobertura aos
empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus grupos
familiares, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associações
de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou
assemelhados.
São classificadas na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que
operam planos de saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas demais modalidades desta
resolução. A Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, dispõe sobre a especialização das
sociedades seguradoras em planos de saúde, em que as sociedades seguradoras podem
operar o seguro enquadrado na Lei n. 9.656/98, desde que estejam constituídas como

15

seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em
quaisquer outros ramos ou modalidades.
Quando foi publicada a Lei Federal n. 9961, de 28 de janeiro de 2000, que cria
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, estimava-se que as operadoras
privadas de planos e de seguros de saúde movimentam 22,8 bilhões de reais (Tabela 1).

Tabela 1. Recursos financeiros mobilizados por operadoras de planos de saúde por segmento, 2000.
Segmento R$ (em bilhões) %
Auto-gestões 8,7 38
Medicinas de grupo 5,2 23
Cooperativas médicas 4 18
Seguradoras 4,9 21
Total 22,8 100
Fonte: ANS, 2000.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estimava em 2003 que
operadoras privadas de planos e de seguros movimentam 26,4 bilhões de reais, sendo que
empresas de auto-gestão faturam 9,1 bilhões, as medicinas de grupos 6,2 bilhões, as
cooperativas médicas 5 bilhões e as seguradoras 6,1 bilhões (Folha de São Paulo.
03.02.2003. p. B-1).
No final de 2004 a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS menciona a
existência 2.226 operadoras privadas de planos de saúde em atividade (Tabela 2).

Tabela 2. Número de operadoras no setor de saúde suplementar, classificadas por segmento.
Segmento No. %
Medicinas de grupo 748 33,6
Odontologia de grupo 457 20,5
Cooperativas médicas 370 16,6
Autogestão 328 14,7
Coop. odontológica 169 7,6
Filantropia 125 5,7
Seguradora 14 0,7
Administradora 12 0,6
Total 2.226 100
Fonte: ANS, 2004.

16

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aponta em junho de 2004 uma
população de 33,6 milhões de beneficiários dos planos de saúde. O principal segmento em
termos de população beneficiária são as operadoras de medicina de grupo. (Tabela3)

Tabela 3. Populações de beneficiários de planos, classificados por segmento.
Segmento Beneficiários %
(em milhões)
Medicinas de grupo 12,07 36
Cooperativa médica 9,2 27,5
Autogestão 5,5 16,5
Seguradora 5,3 16
Filantropia 1,4 4
Total 33,6 100
Fonte: Cadastro de beneficiários, ANS, 2004.

Os dados da pesquisa de amostra de domicílios do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística/IBGE de 2003 mencionam que 42 milhões de brasileiros (27% da população)
são usuários da assistência médica suplementar, sendo 34 milhões (70%) de beneficiários
de planos e de seguros coletivos vinculados aos seus empregadores, e 8 milhões como
beneficiários opcionais de planos e de seguros individuais de operadoras privadas (IBGE.
2003).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar registra em junho de 2004 38,7 milhões
de pessoas no cadastro de beneficiários de planos e de seguros privados, sendo 17,4
milhões no Estado de São Paulo; 4,8 milhões no Rio de Janeiro; 3,8 milhões em Minas
Gerais; 1,9 milhão no Paraná; 1,5 milhão no Rio Grande do Sul e 1,2 milhão na Bahia.
Apenas cinco unidades da Federação apresentam mais do 20% da sua população com
cobertura de planos de saúde: São Paulo (43,7%), Rio de Janeiro (31,7%), Distrito Federal
(31,6%), Espírito Santo (22,7%) e Minas Gerais (30,3%). (Quadro 1)

17

Quadro 1. Distribuição dos beneficiários de saúde suplementar por estado de residência e estimativa de
cobertura populacional, Brasil.
UF Beneficiários População % de cobertura
de planos Geral
SP 17.423.488 39.825.226 43,7
RJ 4.852.665 15.203.750 31,9
MG 3.861.519 18.993.720 20,3
PR 1.939.421 10.135.388 19,1
RS 1.561.908 10.728.063 14,6
BA 1.276.391 13.682.074 9,3
PE 987.524 8.323.911 11,9
SC 966.499 5.774.178 16,7
CE 860.797 7.976.563 10,8
ES 761.370 3.352.024 22,7
DF 720.686 2.282.049 31,6
PA 552.156 6.850.181 8,1
GO 516.038 5.508.245 9,4
AM 385.813 3.148.420 12,3
PB 347.167 3.568.350 9,7
RN 327.243 2.962.107 11,0
MS 279.994 2.230.702 12,6
MT 239.142 2.749.145 8,7
MA 208.463 6.021.504 3,5
AL 210.360 2.980.910 7,1
SE 174.906 1.934.596 9,0
PI 122.744 2.977.259 4,1
RO 64.298 1.562.085 4,1
AP 46.365 547.400 8,5
TO 34.869 1.262.644 2,8
RR 17.190 381.896 4,5
AC 17.187 620.634 2,8
Brasil 38.756.203 174.632.932 22,19
Fontes: Cadastro de Beneficiários – ANS/MS, Jun. 2004. População estimada por
município IBGE, 2004.

Conclui-se que algumas das principais características observadas do mercado de
saúde suplementar são:
- as operadoras de planos incluem aproximadamente 40 milhões de beneficiários em 2004,
- o principal segmento em número de operadoras e de beneficiários é o de medicinas de
grupo,
- 70% dos beneficiários possuem planos ou seguros coletivos vinculados aos empregadores,
- 3 unidades da Federação (SP, RJ e MG) possuem 67% da população beneficiária de
planos de saúde,
- cinco unidades da Federação possuem mais de 20% de cobertura populacional por planos
de saúde.

18

4 AS NORMAS DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE

Neste capítulo faz-se uma revisão das normas pertinentes ao processo de
ressarcimento ao SUS, buscando identificar após a promulgação do marco regulador da
saúde suplementar as principais mudanças na política e na administração da recuperação
dos recursos financeiros do Sistema Único de Saúde usados no pagamento de atendimentos
para beneficiários de planos privados de assistência à saúde
A Lei Federal n. 9656/98 estabelece que as operadoras devem enviar dados
cadastrais de clientes beneficiários dos seus planos para o Ministério da Saúde e a Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que mantém sob sigilo um Cadastro Nacional de
Beneficiários de Planos de Saúde. O DATASUS cruza periodicamente os dados do
Cadastro de Beneficiários com os atendimentos feitos pelos estabelecimentos de saúde do
SUS. Deste modo, uma pessoa beneficiária de plano de saúde atendida pelo SUS é
identificada.
Estes dados com avisos de identificação são publicados e é oferecida oportunidade
para as operadoras contestarem esta identificação por meio de pedidos de impugnação dos
atendimentos identificados. Os atendimentos identificados sem registro de pedidos de
impugnação e com pedidos de impugnação indeferidos geram cobranças das operadoras. O
valor da cobrança do ressarcimento ao SUS está determinado pela Tabela Única Nacional
de Equivalência de Procedimentos – TUNEP, cujos valores foram calculados entre o que o
SUS e as operadoras pagam usualmente por procedimento. Os recursos financeiros pagos
pelas operadoras para ressarcir ao SUS são distribuídos aos fundos de saúde e ao
estabelecimento que prestou o atendimento.
A Lei Federal n. 9656/98 determina em seu art. 32 que serão ressarcidos pelas
operadoras de planos de saúde, os serviços de atendimento à saúde previstos nos
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em
instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único
de Saúde. A Medida Provisória n. 2177-44/01, que está em vigor, determina que as normas
serão definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

19

Em 03 de novembro de 1999 o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão
colegiado deliberativo permanente, criado pela Lei n. 9656 de 03 de junho de 1998, aprova
sua resolução n. 1, que descreve o seu regimento interno. O CONSU tem por finalidade
atuar na definição, regulamentação e controle das ações relacionadas com a prestação de
serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico.
Compete ao Conselho de Saúde Suplementar estabelecer normas para ressarcimento
ao Sistema Único de Saúde. O Conselho de Saúde Suplementar é integrado por
representantes de Ministérios, conselhos profissionais e clientes usuários. O CONSU toma
suas decisões através de Resoluções, quando exprimirem deliberação de interesse geral
relativo à prestação de serviços de saúde suplementar, ou de Atos, quando exprimirem
deliberações que forem julgadas, pelo plenário, de interesse restrito. A Câmara de Saúde
Suplementar é instituída nesta resolução.
A resolução CONSU n. 9, de 04 de novembro de 1998, dispõe sobre o
ressarcimento dos serviços de atendimento prestados aos usuários de plano ou seguro de
saúde por instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
A resolução determina que a administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento
previsto pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98 será de competência dos gestores do Sistema
Único de Saúde (SUS). Os gestores referidos neste artigo são o Ministério da Saúde, os
Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes quando habilitados para a gestão plena do
sistema, conforme definido pela Norma Operacional Básica 01/96 do Ministério da Saúde.
Serão ressarcidos pelas operadoras definidas na Lei n° 9.656/98 os atendimentos
prestados no âmbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros de
saúde, desde que respeitadas as cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo: realizados
por unidades públicas de saúde; de urgência e emergência realizados por estabelecimentos
privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. Nas unidades
integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadora
de plano ou seguro de saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nos respectivos
contratos.
O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP, a ser instituída pelo
Conselho de Saúde Suplementar. A TUNEP identifica os procedimentos, descrevendo-os

20

de forma clara e precisa, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em
todo o território nacional. O CONSU define valores de referência para os procedimentos da
TUNEP. Os valores a serem adotados para cobrança serão fixados por decisão dos gestores
locais do SUS, dentro dos limites estabelecidos pela Lei n° 9.656/98. Antes de
determinarem os valores a serem aplicados à TUNEP, os gestores locais deverão ouvir os
representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS.
A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados
cadastrais a serem fornecidos pelas operadoras ao Ministério da Saúde. Os dados cadastrais,
os fluxos de sua atualização e a rotina do processamento da identificação serão definidos
pelo Ministério da Saúde, através de portaria. As rotinas administrativas para cobrança e
pagamento deverão ser implantadas pelos gestores locais, observados o prazo de pagamento
estabelecido no artigo 32 da Lei 9.656/98.
A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e seguro
deverá estar disponível, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ou
Municipal de saúde, pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhada
para cobrança.. A relação deverá conter os dados de identificação do usuário, do prestador
do serviço, o nome ou código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado. O
ressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas pode, nos termos
específicos nesta resolução, ser cobrado das operadoras diretamente pela unidade, após
autorização expressa do gestor local.
As operadoras podem apresentar impugnações administrativas, acompanhadas de
comprovação documental, alegando inexistência total ou parcial de cobertura para os
atendimentos prestados, decorrentes de disposição contratual. Quando a alegação for
comprovada dentro do prazo, por verificação documental, a relação de procedimentos
deverá sofrer as necessárias alterações antes de ser encaminhada para cobrança. As
impugnações de caráter técnico poderão ser apresentadas até 180 (cento e oitenta) dias após
a data de vencimento do documento de cobrança. Os valores cobrados serão creditados à
entidade pública prestadora do serviço quando a unidade possuir estrutura gerencial,
própria ou de apoio, com autonomia orçamentário-financeira, e ao fundo de saúde da
respectiva instância administrativa nos demais casos.

21

A resolução n. 22 do CONSU, de 21 de outubro de 1999, atualiza os procedimentos
relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98 será de competência
dos gestores do Sistema Único de Saúde – SUS. A identificação dos atendimentos a serem
ressarcidos será feita com base em dados cadastrais fornecidos ao Ministério da Saúde
pelas operadoras definidas no Artigo 1º da Lei n.º 9656/98. A identificação do beneficiário
se dará exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada,
para fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço.
O CONSU determina que a unidade prestadora de serviços ao SUS que
comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, em
prejuízo da universalidade do acesso de seus usuários, será excluída do benefício ao
ressarcimento, sem prejuízo de outras medidas punitivas, tomadas pelo gestor ao qual a
unidade esteja subordinada.
As rotinas administrativas para processamento, cobrança e pagamento serão
definidas pelo Ministério da Saúde, sendo implantadas as etapas locais pelos respectivos
gestores, e as etapas centrais pela Secretaria de Assistência à Saúde, podendo estas últimas
sofrer descentralização parcial progressiva. Cabe ao gestor estadual ou gestor municipal em
gestão plena do sistema cumprir, de acordo com norma a ser expedida pelo Ministério da
Saúde. , incluindo formalizar Câmara de Julgamento para decisão relativa aos recursos
impetrados contra as decisões sobre as impugnações.
A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de planos
privados de assistência à saúde, deverá estar disponível para consulta por seus
representantes, pelo prazo de 15 (quinze) dias úteis antes de ser encaminhada para
cobrança. A relação deverá conter dados de identificação do usuário, do prestador do
serviço, o nome e código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento e o valor a ser cobrado.As
operadoras poderão apresentar impugnações de caráter técnico ou impugnações
administrativas, acompanhadas de comprovação documental, alegando inexistência total ou
parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrentes de disposição contratual.
Os valores ressarcidos pelas operadoras serão creditados ao fundo de saúde, à
entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço de acordo com ato normativo a
ser editado pelo Ministério da Saúde. No caso da não efetuação do pagamento por parte das

22

operadoras, caberá ao Ministério da Saúde tomar as medidas necessárias para o seu
recebimento.
A Resolução CONSU n. 23, de 21 de outubro de 1999, dispõe sobre a Tabela
Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP para fins de
ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficiários de plano privado de
assistência à saúde, por instituições públicas ou privadas, integrantes do Sistema
Único de Saúde - SUS. É vedada sua utilização para outros fins.
Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento que optarem por
fazer alterações na TUNEP deverão submeter os valores propostos à homologação do
Ministério da Saúde. Os gestores definirão estes valores dentro dos limites estabelecidos
pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98. Na fixação dos valores a serem adotados, os gestores
estaduais ou municipais em gestão plena do sistema deverão ouvir os representantes das
operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde.
O melhor entendimento das normas reguladoras requer familiaridade com os
principais tipos de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A resolução de
Diretoria Colegiada é um instrumento legal de que dispõe a ANS para regular o mercado de
assistência suplementar à saúde, por meio do qual determina, dispõe, institui ou estabelece
normas e procedimentos para o setor de assistência suplementar à saúde. Até 2001 era o
único instrumento legal utilizado pela ANS para o estabelecimento de normas e
procedimentos para o setor. A partir de 2002, houve uma divisão de instrumentos,
conforme se tratasse de determinações normativas, operacionais ou
administrativas daí advindo as Resoluções Normativas, Resoluções
Operacionais e Instruções Normativas.
A resolução normativa expressa decisão normativa que regula a implementação da
política de saúde suplementar nacional e a prestação dos serviços de assistência
suplementar à saúde, inclusive para aprovação ou alteração do Regimento Interno da ANS e
para a definição de instrumentos e sistemas de coletas periódicas de informações, e possui
alcance interno e externo. A instrução normativa expressa decisão de caráter normativo e de
serviço dos Diretores ou seus respectivos substitutos, em suas ausências ou impedimentos,
ou pelo Diretor-Presidente, para fins de detalhamento de procedimentos de alcance externo
previstos nas Resoluções Normativas.

23

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprova em 20 de janeiro de 2000
a resolução RDC n. 3, que aprova normas para o fornecimento de informações para o
cadastro de beneficiários das operadoras privadas de planos de assistência suplementar à
saúde. A resolução orienta que os dados cadastrais dos beneficiários das operadoras devem
ser feitos através de arquivo magnético para o Departamento de Informática do Ministério
da Saúde. A resolução determina também uma atualização mensal dos dados dos seus
beneficiários. Os principais dados dos beneficiários requeridos nesta resolução são os
seguintes: nome completo, data de nascimento, sexo, endereço com código de postal,
município de residência, unidade da federação, data de adesão ao plano, código de
identificação do beneficiário no plano, nome da mãe do beneficiário e cadastro de pessoa
física.
Uma das mais importantes usos deste cadastro de beneficiários é o processo de
ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS dos atendimentos realizados nos seus
estabelecimentos próprios e contratados em portadores de cobertura contratual de
assistência suplementar à saúde. O cruzamento de informações do cadastro de beneficiários
com aquelas dos sistemas de informações ambulatoriais e hospitalares do Ministério da
Saúde permitem identificar regularmente aqueles atendimentos que podem gerar processos
de ressarcimento de recursos financeiros ao Sistema Único de Saúde – SUS pelas
operadoras privadas.
O cadastro de beneficiários dos planos de saúde das operadoras privadas possibilita
estudos de demografia, viabilizando, por exemplo, comparações das freqüências por sexo e
faixa etária em relação a população em geral. O cadastro de beneficiários pode também
funcionar como base para estudos e pesquisas epidemiológicas, com verificação da
freqüência de eventos vitais através dos sistemas de notificação de nascidos vivos, de
notificação compulsória de agravos e de informações de mortalidade do Sistema Único de
Saúde – SUS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprova em 30 de março de 2000
a sua resolução de diretoria colegiada – RDC n. 17, que dispõe sobre a Tabela Única
Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP para fins de ressarcimento dos
atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por
instituições públicas ou privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A recém

24

criada ANS vai assumindo rapidamente a administração do processo de ressarcimento ao
SUS.
A ANS publica em 30 de março de 2000 a resolução de diretoria colegiada – RDC
n. 18, que regulamenta o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei 9656/98. A
administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei
n° 9.656/98 passa a ser competência da ANS e dos gestores do Sistema Único de Saúde –
SUS. Os gestores são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios,
estes últimos quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pelas
normas do Ministério da Saúde.
A resolução mantém a determinação de que serão ressarcidos pelas operadoras
definidas pela Lei n. 9.656/98 os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e
seus dependentes, beneficiários de planos privados de assistência à saúde, previstos nos
respectivos contratos, abrangendo: os realizados por unidades públicas de saúde; os de
urgência e emergência, realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou
contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. Nas unidades integrantes do Sistema
Único de Saúde - SUS que tenham contratos diretos com operadora de planos privados de
assistência à saúde prevalecerão as condições estabelecidas nesses contratos.
O ressarcimento segue cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP aprovada pela ANS. A
TUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades de
cobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência. Os gestores
responsáveis pelo processamento do ressarcimento ainda podem alterar os valores definidos
para a TUNEP, dentro dos limites estabelecidos pelo artigo 32 da Lei n. 9.656/98. Os
valores definidos pelos gestores serão submetidos à ANS para homologação.
A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados
cadastrais fornecidos à ANS pelas operadoras. A identificação do beneficiário se dará
exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada, para
fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço. A
unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizando
mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade do acesso de

25

seus usuários, será excluída do benefício ao ressarcimento, sem prejuízo de outras medidas
punitivas, tomadas pelo gestor ao qual a unidade está subordinada.
O valor do ressarcimento destinar-se-á igualmente entre o gestor responsável pelo
processamento do ressarcimento e Fundo Nacional de Saúde, caso a unidade prestadora
seja privada, contratada ou conveniada ao SUS; e ao Fundo Nacional de Saúde, caso a
unidade prestadora seja pública. As operadoras poderão apresentar junto ao gestor
responsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativo, sempre
acompanhadas de comprovação documental.
Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização, as rotinas para processamento da
identificação, das impugnações, das cobranças e dos pagamentos, além das medidas
necessárias ao recebimento dos valores devidos e não pagos pelas operadoras nos prazos de
seus vencimentos, passam a ser definidos em ato próprio pela Diretoria de
Desenvolvimento Setorial da ANS
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 30 de março de 2000
a resolução RE n. 1, que discrimina o processamento do sistema da identificação de
beneficiários e as rotinas de cobrança e pagamento referentes ao ressarcimento. A
identificação de beneficiários será realizada pela ANS, mediante cruzamento dos dados
relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde SUS, com as
informações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à saúde, constantes
do banco de dados da ANS .
A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizando
mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade de acesso de
seus usuários, será excluída do direito ao ressarcimento. Cabe à ANS converter os
procedimentos em valores a serem ressarcidos, com base na Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP.
A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANS
disponibilizará aviso às operadoras e aos gestores responsáveis pelo processamento do
ressarcimento, com as seguintes informações: número do beneficiário na operadora; nome,
código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP; data do atendimento; nome
da unidade prestadora do serviço; município onde foi realizado o atendimento; e gestor
responsável pelo processamento do ressarcimento.

26

As operadoras podem apresentar impugnações de caráter técnico ou administrativo,
sempre acompanhadas de comprovação documental. Não serão consideradas as
impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que
tiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao evento
impugnado. Quando a impugnação for comprovadamente procedente, a relação de
procedimentos a serem ressarcidos, deverá sofrer as necessárias alterações antes de ser
encaminhada para cobrança.
O gestor responsável pelo processamento do ressarcimento estabelecerá, em ato
próprio, as rotinas do processo de impugnação. As unidades prestadoras de serviços de
saúde deverão viabilizar o acesso dos auditores indicados pelas operadoras de planos
privados de assistência à saúde e previamente credenciados pelo gestor responsável pelo
processamento, aos documentos relativos ao atendimento a ser ressarcido.
Após o prazo de apresentação de impugnações os gestores responsáveis pelo
processamento transmitirão as informações dos procedimentos à ANS, de acordo com a
seguinte classificação: aptos para cobrança; impugnados totalmente; impugnados
parcialmente; e em análise. A ANS encaminhará para cobrança bancária os procedimentos
considerados aptos. A instituição bancária conveniada envia os boletos de cobrança às
operadoras, que dispõem de quinze dias para efetuar o pagamento à ANS.
Após o pagamento os valores ressarcidos terão a seguinte distribuição: à unidade
prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora, será creditado o produto da diferença
apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela do SUS; aos gestores
responsáveis pelo processamento, serão creditados os valores constantes da tabela do SUS,
na forma definida em portaria do Ministério da Saúde. Compete à ANS a adoção das
medidas visando o recebimento pelas operadoras, dos valores devidos e não pagos no prazo
de vencimento.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 30 de março de 2000
a sua resolução RE n. 2, que determina que a apuração do ressarcimento devido iniciar-se-á
com base no processamento das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH apresentadas
pelas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS aos gestores respectivos a
partir do mês de competência setembro de 1999. As AIH terão seu processamento na forma
estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

27

A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 25 de abril de 2000 a
resolução RE n. 3, que determina que os avisos de identificação de beneficiários serão
disponibilizados às operadoras e aos gestores habilitados, no último dia útil de cada mês, e
conterão informações referentes às internações apresentadas no mês de competência
imediatamente anterior. O processamento do ressarcimento iniciar-se-á com a emissão dos
avisos às operadoras e aos gestores habilitados referentes às AIH apresentadas no mês de
competência março de 2000.
Os avisos estão disponíveis no "site" da Agência Nacional de Saúde Suplementar no
endereço http:ans.saude.gov.br. Os gestores habilitados e as operadoras receberão,
mediante correspondência emitida pela ANS, conjunto de parâmetros compostos de login e
senha, que possibilitam acesso ao seu diretório específico, visando a retirada dos arquivos.
A senha inicial atribuída pela ANS deverá ser alterada pelo usuário durante o primeiro
acesso. O usuário assume inteira responsabilidade pela utilização, guarda e sigilo da senha.
Os gestores habilitados receberão um aplicativo destinado ao processamento e
transmissão das impugnações, o qual estará disponível no site da ANS no endereço
http:ans.saude.gov.br. Os gestores fornecerão as informações referentes às decisões dos
processos de impugnações para a ANS e para as operadoras que as pleitearem. As
informações à ANS serão fornecidas mediante a utilização de aplicativo próprio. As
informações para as operadoras poderão ser enviadas pela Internet através dos seus
diretórios específicos.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova sua resolução n. 4, em 26
de junho de 2000, que dispõe sobre o processamento das AIH passíveis de ressarcimento
cuja competência esteja compreendida entre os meses de dezembro/1999 a fevereiro/2000.
A resolução destaca que o reduzido número de gestores habilitados ao processo de
ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde e o grande volume de
Autorização de Internação Hospitalar - AIH passíveis de ressarcimento a serem analisadas e
processadas por parte de gestores dos Estados e da União.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 24 de agosto de 2000 a
sua resolução RE n. 5, que padroniza documentos para processo de impugnações ao
Ressarcimento ao SUS e revoga RE n. 01. A identificação de beneficiários será realizada
exclusivamente pela ANS, mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos

28

realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, com as informações cadastrais das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, constantes do banco de dados da
ANS .
Na hipótese de ser identificado, por qualquer meio de informação, atendimento a
beneficiário de plano privado de assistência à saúde, não cadastrada pela operadora, a
Diretoria de Fiscalização da ANS instaurará processo administrativo para aplicação de
penalidades, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, e sua regulamentação, com cobrança
imediata do Ressarcimento.
disponibilizará às operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado ABI e aos gestores
responsáveis pelo processamento do ressarcimento, o Aviso de Ressarcimento ao Gestor
ARG, com as seguintes informações: código do beneficiário na operadora; CNPJ da
operadora; nome, código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP; data do
atendimento; nome da unidade prestadora do serviço e sua natureza jurídica; mês de
competência da AIH; Município onde foi realizado o atendimento; gestor responsável pelo
processamento do ressarcimento.
As operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento,
impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas de comprovação
documental, para cada AIH. O modelo para solicitação de impugnação pelas operadoras,
está definido nesta Resolução. Os documentos apresentados serão fiscalizados pela ANS
quanto à sua veracidade e, caso sejam identificadas incorreções nos mesmos, a operadora
estará sujeita às penalidades previstas na legislação.
Quando a impugnação for considerada procedente, a relação de procedimentos a ela
vinculada será excluída do processo de cobrança. As unidades prestadoras de serviços de
saúde deverão viabilizar aos auditores credenciados o acesso aos documentos relativos ao
atendimento a serem ressarcidos. Os auditores deverão ser indicados pelas operadoras de
planos privados de assistência à saúde e previamente credenciados pelo gestor responsável
pelo processamento.
A contagem dos prazos para a apresentação de impugnações iniciar-se-á a partir da
disponibilidade dos avisos de beneficiários identificados - ABI nos diretórios específicos de
cada operadora na página da ANS na Internet, no endereço www.ans.saude.gov.br. Após a

29

análise dos pedidos de impugnação, o gestor tornará pública a sua decisão, mediante
publicação oficial definida em ato próprio e divulgação pela Internet, na página da ANS.
Cabe recurso à Câmara de Julgamento das decisões dos gestores responsáveis pelo
processamento.
A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de
15 (quinze) dias para efetuar o pagamento à ANS. Os valores ressarcidos terão a seguinte
distribuição: à unidade prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora será creditado o
produto da diferença apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela
do SUS; aos gestores responsáveis pelo processamento serão creditados os valores
constantes da tabela do SUS, na forma definida em portaria pela Secretaria de Assistência à
Saúde do Ministério da Saúde. O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará
a inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em
reunião realizada em 20 de março de 2001, aprova a Resolução de Diretoria Colegiada n.
62, que estabelece normas para o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei n.
9.656/98. Serão ressarcidos pelas operadoras os atendimentos previstos nos respectivos
contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde -
SUS, abrangendo: os atendimentos realizados por unidades públicas de saúde; os
atendimentos de urgência e emergência realizados por instituições privadas, conveniadas ou
contratadas pelo SUS.
Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde SUS, que tenham contratos
diretos com operadora de planos privados de assistência à saúde, prevalecerão as condições
estabelecidas nesses contratos. O ressarcimento será cobrado de acordo com os
procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos
TUNEP. A TUNEP indicará os procedimentos e os valores de referência a serem
ressarcidos, os quais serão fixados em Resolução da ANS.
A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base nos dados
cadastrais dos beneficiários fornecidos pelas operadoras. Na hipótese de omissão, por parte
das operadoras, no fornecimento das informações cadastrais de seus beneficiários, será

30

instaurado de imediato processo administrativo para aplicação de penalidade, sem prejuízo
da cobrança do ressarcimento.
A identificação do beneficiário será realizada exclusivamente pela ANS, mediante
cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde -
SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à
saúde, constantes do banco de dados da ANS, sendo vedada para os fins do ressarcimento,
qualquer identificação obtida na unidade prestadora do serviço.
As operadoras poderão apresentar junto à ANS, impugnações de caráter técnico ou
administrativo, acompanhadas de documentação comprobatória. As impugnações de caráter
técnico recebidas na ANS, serão encaminhadas à análise e deliberação da Secretaria de
Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde, que estabelecerá em ato próprio as rotinas
necessárias ao processo.
Os valores ressarcidos pelas operadoras à ANS, serão creditados ao Fundo Nacional
de Saúde, à entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço, de acordo com ato
da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. A Diretoria de
Desenvolvimento Setorial da ANS, definirá em ato próprio, as rotinas, critérios,
procedimentos, fluxos e prazos para a operacionalização do ressarcimento ao SUS, em
especial no tocante à forma e prazo para apresentação das informações, das impugnações,
das decisões, das cobranças e dos pagamentos, além das medidas necessárias ao
recebimento dos valores devidos e não pagos pelas operadoras.
A resolução da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS RE n. 6, de 26 de
março de 2001, estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao
SUS. Art. 2º A identificação de beneficiários será realizada exclusivamente pela ANS,
mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único
de Saúde - SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados de
assistência à saúde, constantes do banco de dados da ANS.
A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANS disponibilizará às
operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado - ABI, com as seguintes informações:
código do beneficiário na operadora; CNPJ da operadora; nome, código e valores dos
procedimentos de acordo com a TUNEP; data do atendimento; nome da unidade prestadora

31

do serviço e sua natureza jurídica; número e mês de competência do atendimento SUS;
Município onde foi realizado o atendimento.
O ABI de que trata o caput deste artigo estará disponível em periodicidade
trimestral, para consulta e solicitação de impugnação, no site da ANS, no último dia útil do
mês subseqüente ao trimestre, antes de ser efetivada a cobrança. O primeiro ABI trimestral
compreenderá os meses de fevereiro, março e abril de 2001, e será disponibilizado no
último dia útil do mês de maio, sendo os demais trimestres processados sucessivamente.
A partir do ABI as operadoras poderão apresentar à Gerência Geral de Integração
com o SUS da ANS impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas de
comprovação documental, para cada atendimento realizado pelo SUS, individualmente. As
impugnações de caráter técnico recebida na ANS, serão encaminhadas à análise e
deliberação da Secretaria de Assistência à Saúde - SAS, do Ministério da Saúde, que
estabelecerá em ato próprio as rotinas necessárias ao processo. As impugnações de caráter
administrativo serão julgadas na Gerência Geral de Integração com o SUS da Diretoria de
Desenvolvimento Setorial.
O prazo da operadora para apresentação de impugnação será de trinta dias úteis,
contados a partir do dia útil subseqüente à disponibilidade do ABI nos diretórios
específicos de cada operadora na página da ANS na Internet, no endereço www.ans.gov.br .
Após a análise das impugnações, a ANS e a SAS, farão publicar no DOU, no dia 15 de
cada mês, ou no dia útil imediatamente anterior, comunicado sobre as suas decisões, as
quais serão divulgadas pela Internet, na página da ANS.
Das decisões de primeira instância da Gerência Geral de Integração com o SUS
caberá recurso à Diretoria de Desenvolvimento Setorial, no prazo de até quinze dias após a
divulgação de que trata o artigo anterior. As decisões da Diretoria de Desenvolvimento
Setorial, serão proferidas a partir de parecer consubstanciado, emitido por comitê técnico
interno à ANS, encarregado da análise dos aludidos recursos, e especialmente constituído
para essa finalidade.
A ANS encaminhará à instituição bancária conveniada a cobrança dos atendimentos
não impugnados e daqueles cuja decisão em última instância tenha sido pelo indeferimento
da impugnação pretendida. A ANS disponibilizará em meio eletrônico, para informação às

32

operadoras, em diretório exclusivo destas, o detalhamento do valor referente à cobrança,
indicando o número do atendimento, mês de competência e valor respectivo.
A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de
quinze dias para efetuar o pagamento à ANS. Os valores ressarcidos pelas operadoras à
ANS, serão creditados ao Fundo Nacional de Saúde, à unidade prestadora do serviço ou à
entidade mantenedora, de acordo com ato da Secretaria de Assistência à Saúde, do
Ministério da Saúde. O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará a
inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 10 de outubro de 2001
a sua resolução RE n. 7, que dispõe que a ANS tornará pública sua decisão em última
instância da análise dos pedidos de impugnação dos Avisos de Beneficiários Identificados
emitidos durante a vigência da RE n. 5, de 2000, através de publicação de extrato no Diário
Oficial da União e na sua página na Internet, no dia quinze de cada mês, ou no dia útil
imediatamente anterior. Após a publicação da decisão em última instância, fica a ANS
responsável pela transmissão mensal ao DATASUS das informações sobre a avaliação dos
pedidos de impugnação dos Avisos de Beneficiários Identificados.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 19 de abril de 2002 a resolução normativa
RN n. 5, que Dispõe sobre os processos de ressarcimento ao SUS relativos aos beneficiários
de operadoras com atendimentos identificados, anteriores à sistemática prevista na RDC nº
62, de 20 de março de 2001. Os processos de ressarcimento ao SUS relativos aos
beneficiários com atendimentos identificados com base nos procedimentos anteriores a
RDC 62 e que até a presente data estão pendentes de solução, observarão o disposto nesta
Resolução Normativa.
Os Gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, habilitados para a execução do
processo de ressarcimento ao SUS com base na RDC nº 18, de 30 de março de 2000, e
demais atos normativos, deverão, no prazo de sessenta dias: informar os atendimentos que
não sofreram impugnação e não foram encaminhados para cobrança; informar os processos
que tiveram a sua impugnação deferida; confirmar os processos enviados para cobrança;
encaminhar os processos que se encontram aguardando reunião da Câmara de Julgamento
para deliberação; encaminhar os processos com recurso da decisão da Câmara de
Julgamento. A resolução determina que ANS verificará os avisos de beneficiários com

33

atendimentos identificados com processos não solucionados e fará re-emissão de Avisos de
Beneficiários Identificados.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 22 de abril de 2002 a
sua instrução normativa n. 3, que dispõe sobre a operacionalização do processo de
ressarcimento ao SUS nos termos da Resolução Normativa - RN. n. 5/2002. Os processos
de ressarcimento ao SUS relativos aos beneficiários identificados sob a vigência da
Resolução - RE nº 1 de 30 de março de 2000 e da Resolução RE n. 5/2000 e que até a
presente data estão pendentes de solução, observarão o disposto na Resolução Normativa -
RN nº 5, de 19 de abril de 2002 e nesta Instrução Normativa.
Nos termos desta resolução os Gestores do Sistema Único de Saúde - SUS,
habilitados para a execução do processo de ressarcimento ao SUS com base na RE nº 1 e na
RE nº 5, de 2000, devem: informar os atendimentos que não sofreram impugnação e não
foram encaminhados para cobrança; informar os processos que tiveram a sua impugnação
deferida; confirmar os processos enviados para cobrança. As Operadoras de planos
privados de assistência à saúde poderão comprovar na ANS os processos que tiveram sua
impugnação deferida.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprova
em 06 de setembro de 2002 a sua resolução RN n. 12, que altera a Tabela Única Nacional
de Equivalência de Procedimentos - TUNEP constante da Resolução RDC n. 17, de 30 de
março de 2000. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP de
passa a vigorar na forma do Anexo a esta Resolução.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 12 de setembro de
2002 a instrução normativa IN n. 6, que a RE n. 6/ 2001. Os anexos da Resolução RE 6
passam a vigorar na forma dos anexos desta Instrução Normativa. O anexo atualiza as
principais causas de impugnações administrativas: beneficiário em carência; atendimento
fora da abrangência geográfica do contrato; contrato não cobre internação; franquia ou co-
participação; usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora; procedimento não
está coberto pelo contrato; quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato;
atendimento já pago pela operadora; procedimento considerado desnecessário;
procedimento não realizado; e quantidade do procedimento considerada desnecessária.

34

em 26 de setembro de 2002 a sua resolução RN n. 13, que revoga a resolução TN n. 12.
Fica revogada a Resolução Normativa - RN nº 12, de 6 de setembro de 2002, que alterou a
Tabela Única de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, voltando a vigorar a Resolução
de Diretoria Colegiada - RDC nº 17, de 30 de março de 2000.
em 30 de outubro de 2002 a sua resolução RN n. 15, que atualiza o elenco de procedimento
e o reajuste de valores da Tabela Única de Equivalência de Procedimentos - TUNEP,
aprovada pela Resolução RDC nº 17, de 30 de março de 2000. A resolução aponta o
acréscimo de novos procedimentos e a alteração de valores na Tabela SIH-SUS promovida
pelo Ministério da Saúde.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 11 de novembro de 2002 a resolução
normativa RN n. 17, que estabelece novas normas para o fornecimento de informações
para o cadastro de operadoras de planos de saúde, revogando as disposições da RDC n.
3/00. A resolução resulta do trabalho de grupo especialmente designado para esta
finalidade, dentro do esforço de melhoria de processo do ressarcimento ao SUS.
A RN n. 17 determina que as operadoras de planos privados de assistência à saúde
devem enviar à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, até sessenta dias após
concedido o registro da operadora, os dados cadastrais de seus beneficiários, utilizando os
modelos e aplicativo disponibilizados na página da Internet no endereço: www.ans.gov.br.
O cadastro de beneficiários demorou alguns anos antes de consolidar como uma base de
dados segura e confiável sobre as pessoas cobertas pelos planos privados de assistência à
saúde. O temor das operadoras privadas de apresentarem o cadastro de seus clientes, que
poderiam chegar ao conhecimento dos concorrentes, atrasou a sua organização e melhoria.
em 27 de dezembro de 2002 a sua resolução normativa RN n. 23, que dispõe sobre a
atualização do elenco de procedimento e o reajuste de valores da Tabela Única de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela Resolução RDC n. 17/2000 e
alterada pela resolução normativa RN n. 15/2002. A RN 23 determina que a Tabela Única
Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP passa a vigorar com as alterações:

35

inclusão dos procedimentos e seus respectivos valores, reajuste dos valores dos
procedimentos, e exclusão dos procedimentos.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 31 de dezembro de
2002 a sua instrução normativa IN n. 9, que estabelece a sistemática de cobrança do
ressarcimento ao SUS. A sistemática de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS,
de que trata o art. 32 da Lei nº 9.656/98 será realizada de acordo com as disposições da
RDC n. 62/2001 e desta Instrução Normativa.
O ressarcimento será cobrado com base nos procedimentos e valores estabelecidos
na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP. A Diretoria de
Desenvolvimento Setorial – DIDES/ANS promoverá à identificação do beneficiário de
plano privado de assistência à saúde, mediante cruzamento dos dados, obtidos junto ao
DATASUS, relativos aos atendimentos realizados, com as informações cadastrais
fornecidas pelas operadoras à ANS.
encaminhará, mediante Aviso de Recebimento-AR, mensalmente, à operadora Aviso de
Beneficiário Identificado – ABI, acompanhado de boleto para recolhimento do débito. O
ABI relaciona os atendimentos do período e conterá, entre outras, as seguintes informações:
nome e CNPJ da operadora; identificação da unidade prestadora do serviço; número e data
do atendimento; código de identificação do beneficiário na operadora; descrição e valor dos
procedimentos; e montante do débito. O ABI será encaminhado para o endereço informado
pela operadora e constante do cadastro da ANS.
Após receber o ABI a operadora deverá proceder, no prazo de quinze dias, ao
recolhimento do débito ou, no prazo de trinta dias, apresentar impugnação, de natureza
administrativa ou técnica, junto à Gerência-Geral de Integração com o SUS –
GGSUS/DIDES, acompanhada de comprovação documental. A apresentação de
impugnação não interrompe nem suspende o prazo para recolhimento dos valores não
impugnados.
Na hipótese de impugnação com argumentação administrativa e técnica, será
analisada, primeiramente, a administrativa. O prazo para a decisão de primeira instância, no
âmbito da ANS e do Ministério da Saúde, é de trinta dias, contados do recebimento da

36

impugnação. Concluída a análise da impugnação, a ANS dará ciência da decisão à
operadora, acompanhada, se for o caso, de boleto de cobrança.
A instrução normativa n. 9 determina que não havendo impugnação nem
recolhimento do débito nos prazos estabelecidos, será inscrita a operadora no cadastro
informativo de créditos não quitados do setor público federal – CADIN e os processos
encaminhados à Procuradoria-Geral, com vistas à inscrição dos valores na dívida ativa e
cobrança judicial.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 21 de março de 2003 a
sua instrução normativa n. 10, que estabelece a sistemática de re-conferência periódica do
cruzamento das informações do cadastro de beneficiários com as Autorizações de
Internação Hospitalar do SUS visando cobrança do ressarcimento ao SUS e dá outras
providências.
A IN 10 determina que anualmente, no final do exercício, a Diretoria de
Desenvolvimento Setorial da ANS promoverá a re-conferência do cruzamento das
informações do cadastro de beneficiário com as AIH pagas pelo Sistema Único de Saúde -
SUS desde a competência setembro de 1999. A re-conferência permite identificar
beneficiários de operadoras que não haviam fornecido informações cadastrais adequadas
para a ANS na época dos cruzamentos anteriores de informações pelo DATASUS.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 04 de abril de 2003 a sua resolução
normativa RN n. 31, que dispõe sobre a atualização do elenco de procedimentos e o ajuste
de valores da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP,
aprovada pela RDC n. 17/2000 e alterada pelas RN n. 15/2002 e RN n. 23/2002. A TUNEP
passa a vigorar com as seguintes alterações: procedimentos incluídos na TUNEP;
procedimentos da TUNEP com valor reajustado; procedimentos excluídos da TUNEP e
procedimentos da TUNEP com descrição alterada.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 17 de julho de 2003 a sua resolução
normativa RN n. 43, que dispõe sobre a atualização da Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP para fins de ressarcimento dos atendimentos
prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por instituições
públicas ou privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

37

A RN n. 43 dispõe que a atualização do elenco de procedimentos da TUNEP será
sempre realizada simultaneamente à atualização da Tabela de procedimentos do Sistema de
Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde- SIH/SUS, com a finalidade de manter à
correspondência entre essas duas tabelas. Os valores a serem ressarcidos ao SUS, relativos
ao elenco de procedimentos incluídos, em função da atualização da TUNEP serão, até sua
revisão pela ANS, os valores da Tabela de procedimentos do SIH/SUS. A ANS tem prazo
de noventa dias a partir da disponibilidade da inclusão de procedimentos na Tabelas do
SIH/SUS para revisão dos valores a serem ressarcidos.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 29 de outubro de 2003
a instrução normativa n. 12, que revoga a instrução normativa n. 9, de 30 de dezembro de
2002. A IN 12 revoga a sistemática de cobrança do ressarcimento ao SUS da IN 9 e
determina que a cobrança do ressarcimento ao SUS será disciplinada pela Resolução RE n.
6/2001, modificada pelas instruções normativas IN n. 1, 2 e 6, de 2002.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 30 de agosto de 2004 a
sua instrução normativa n. 14, que dispõe sobre intimações aos beneficiários de Planos
Privados de Assistência a Saúde, terceiros ou interessados para a prestação de informações
ou apresentação de provas para fins de instrução dos processos administrativos
relacionados ao Ressarcimento ao SUS.
As intimações para esclarecimento de fatos ou que possam ensejar novas provas
podem conter questionários elaborados pelas áreas técnicas, mediante à formalização de
perguntas a serem submetidas aos intimados, por via postal, mediante Aviso de
Recebimento - AR, e conterão: nome, RG e/ou CPF e endereço completo do intimado;
identificação da Agência; descrição circunstanciada dos fatos; data para resposta do
intimado; forma de atendimentos; campo para resposta do intimado; e
espaço destinado à aposição de data e assinatura do intimado.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 04 de janeiro de 2005 a resolução
normativa RN n. 88, que atualiza o Sistema de informações de beneficiários e aprova
novas normas para o envio de informações de beneficiários das operadoras de planos de
assistência à saúde à ANS, revogando a RN n. 17. A RN n. 88 atualiza o Sistema de
Informações de Beneficiários – SIB, que estabelece a sistemática de geração, transmissão

38

e de controle de informações da totalidade dos beneficiários existentes na carteira
das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 16 de março de 2005 a sua resolução
normativa RN n. 92, que dispõe sobre a Tabela Única Nacional de Equivalência de
Procedimentos – TUNEP para fins de Ressarcimento dos atendimentos prestados aos
beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por instituições públicas ou
privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
A TUNEP aprovada nesta Resolução tem como finalidade o ressarcimento pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde dos atendimentos prestados a seus
beneficiários pelas entidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS nos meses de
julho a dezembro de 2004. As alterações realizadas na Tabela de Procedimentos do Sistema
de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS, no período de julho a
dezembro de 2004, serão aplicadas na TUNEP conforme o disposto na RN n. 43/2003.

39

5 AS METAS DOS CONTRATOS DE GESTÃO E OS RESULTADOS RELATADOS
DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece regularmente
contratos de gestão com o Ministério da Saúde, nos termos da legislação reguladora. Estes
contratos de gestão definem as obrigações da ANS, as obrigações do Ministério da Saúde,
os recursos orçamentários e financeiros, as condições de acompanhamento e de avaliação, a
vigência e as alterações contratuais, as penalidades e a publicidade do contrato.
O primeiro contrato de gestão entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar foi
assinado em 21 de dezembro de 2000. Este contrato de gestão tem por objeto o pacto de
resultados com a finalidade de permitir a avaliação objetiva do desempenho da ANS,
mediante o estabelecimento de diretrizes estratégicas, ações e indicadores. Este contrato de
gestão vigora até 31 de julho de 2001 e poderia ser renovado, no interesse de ambas as
partes, mediante parecer favorável do MS, quanto à avaliação do desempenho da ANS.
O descumprimento do contrato de gestão, por parte da ANS, por não observância,
ainda que parcial, das cláusulas, decorrente de má gestão, culpa, dolo, ou violação da lei
por parte da Diretoria da ANS, como também na hipótese de não atendimento a
recomendações da Comissão avalizadas pelo Ministério da Saúde será a este reportado pela
Comissão, mediante a emissão de relatório.
Atestado o descumprimento do contrato de gestão o Ministério da Saúde
encaminhará pedido de justificativa à ANS, a qual ficará obrigada a respondê-lo de forma
fundamentada, no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar do seu recebimento. Na
hipótese de não aceitação da justificativa pelo MS, devidamente fundamentada, o Ministro
de Estado da Saúde submeterá ao Presidente da República proposta de exoneração de
dirigentes, conforme disposto na Lei nº 9.961, de 2000.
O anexo do contrato de gestão, que discrimina as ações prioritárias e as respectivas
metas, inclui entre as ações prioritárias o processo de ressarcimento ao SUS: ações voltadas
à implantação, aprimoramento e controle do processo de ressarcimento ao SUS, dos valores
das despesas realizadas com os serviços prestados a consumidores beneficiários de planos
privados de assistência suplementar à saúde.

40

O anexo do contrato de gestão inclui as seguintes metas até julho de 2001: 1.
valores dos procedimentos da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos -
TUNEP em relação aos valores e procedimentos praticados/demandados pelo mercado
privado de assistência suplementar à saúde avaliados e revisados; 2. Capacidade de
regionalização da TUNEP aferida, em pelo menos 03 grandes centros geográficos.
O relatório final do Contrato de Gestão 2000 – 2001 é apresentado em março de
2002. O relatório destaca a instalação de 5 Câmaras Técnicas, entre elas a de avaliação e
revisão da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP. O relatório
menciona que na área do ressarcimento ao SUS um grupo de ações destina-se à avaliação e
revisão tanto dos valores dos procedimentos quanto do rol de procedimentos da Tabela
Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP bem como à avaliação das
possibilidades de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP. O relatório
afirma que as duas metas foram cumpridas em 100%.
O relatório final do contrato de gestão 2000/2001, de março de 2002, afirma que a
meta de avaliar e revisar os Valores dos procedimentos da Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos - TUNEP em relação aos valores e procedimentos
praticados/demandados pelo mercado privado de assistência suplementar à saúde foi
plenamente cumprida.
Este relatório descreve que a avaliação e da revisão dos valores dos procedimentos
praticados e do rol de procedimentos demandados pelo mercado integrantes da Tabela
Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP foi cumprida a partir do
desenvolvimento das seguintes atividades: elaboração de documento com a fundamentação
técnica para avaliação e revisão dos valores dos procedimentos e do rol de procedimentos
da TUNEP; instalação de Câmara Técnica para análise e avaliação do rol de procedimentos
da TUNEP, com a inclusão de todos os procedimentos das tabelas do SUS, definição e
revisão dos valores dos procedimentos e avaliação da possibilidade de regionalização dos
valores dos procedimentos da TUNEP; e, elaboração, aprovação e publicação de RDC
dispondo sobre a avaliação e revisão da TUNEP.
Este relatório considera que a posição em 31 de dezembro indica a realização de
98% da meta, correspondendo à conclusão das seguintes atividades: elaboração da
fundamentação técnica para avaliação e revisão dos valores dos procedimentos e do rol de

41

procedimentos da TUNEP e elaboração de minuta de Resolução da Diretoria Colegiada -
RDC específica. O relatório apresenta como justificativa para o não cumprimento que a
realização depende da aprovação/publicação de RDC dispondo sobre a TUNEP.
O relatório final do contrato de gestão 2000/2001, de março de 2002, afirma que a
meta de aferir a capacidade de regionalização da TUNEP em pelo menos 03 grandes
centros geográficos foi plenamente cumprida. O relatório descreve que a meta visa o
estabelecimento de preços diferenciados por regiões geo-econômicas, de modo que a
TUNEP possa ser regionalizada.
O relatório final menciona que a posição em 31 de dezembro indica a realização de
93% da meta correspondendo à realização das seguintes atividades: finalização do
diagnóstico preliminar sobre a capacidade de regionalização dos valores dos procedimentos
da TUNEP; instalação de Câmara Técnica para análise e avaliação do rol de procedimentos
da TUNEP, com a inclusão de todos os procedimentos das tabelas do SUS, definição e
revisão dos valores dos procedimentos e avaliação da possibilidade de regionalização dos
valores dos procedimentos da TUNEP; e, elaboração da fundamentação técnica sobre a
oportunidade de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP. O relatório
apresenta como justificativa para o não cumprimento da meta, apesar de apresentar elevado
índice de realização, depende da finalização da atividade relacionada à decisão sobre a
oportunidade de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP.
O segundo contrato de gestão entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar e o
Ministério da Saúde foi assinado em 10 de abril de 2002. Este contrato de gestão vigora até
31 de dezembro de 2003 e poderia ser renovado, no interesse de ambas as partes, mediante
parecer favorável do MS, quanto à avaliação do desempenho da ANS. Este contrato de
gestão inclui entre as diretrizes estratégicas para gestão da ANS contribuir para o
fortalecimento do SUS, visando a melhoria das condições de saúde da população.
Este segundo contrato de gestão inclui entre os indicadores de desempenho um item
específico para o ressarcimento ao SUS: o grau de ressarcimento. Este indicador é
calculado percentualmente dos recebimentos entre os avisos de beneficiários identificados.
A meta para 2002 é de 70% e de 2003 é de 100%. Em 22 de novembro de 2002 foi
assinado termo de aditamento ao contrato de gestão celebrado em 10 de abril de 2002 para

42

inclusão de Grau de Ressarcimento ao SUS II e para a repactuação das metas anuais de 4
indicadores, incluindo o Grau de Ressarcimento I.
Os indicadores do grau de ressarcimento ao SUS são os seguintes: 1. a relação
percentual do recebido sobre os avisos de beneficiários identificados cobrados, e 2. a
relação percentual do analisado sobre os avisos de beneficiários identificados. As metas
para o grau de ressarcimento 1 são 40% em 2002 e 70% em 2003. As metas para o grau de
ressarcimento 2 são 80% em 2002 e 90% em 2003.
O relatório de gestão da ANS em 2002, publicado em fevereiro de 2002, aponta que
o grau de ressarcimento 1 obtido foi de 46% e o grau de ressarcimento 2 obtido foi de 73%.
Assim, as metas estabelecidas do processo de ressarcimento ao SUS foram cumpridas. A
ANS afirma neste seu relatório que dentre as ações implementadas no ano de 2002,
merecem destaque àquelas referentes ao ressarcimento ao SUS, que encontrou um caminho
mais concreto, sendo recolhidos pela ANS R$ 35 milhões, os quais foram repassados ao
SUS, assim como também a revisão e aperfeiçoamento das primeiras normas editadas pela
Diretoria Colegiada da ANS e a ampliação da participação dos atores do setor em Câmaras
e Consultas.
A ANS neste relatório recorda que antes de janeiro de 2001 o processo de avaliação
dos pedidos de impugnação era executado por gestores estaduais e municipais do SUS. Em
função das dificuldades operacionais por parte desses atores, a ANS centralizou as
operações do ressarcimento ao SUS, estabelecendo em 2002 uma nova metodologia para o
processo. Tal medida requereu enorme esforço gerencial para a manutenção e
sistematização do processo de ressarcimento ao SUS, imprimindo um significativo
incremento no volume de análises e prazos.
O relatório descreve o significativo aumento, da ordem de 87% (195.038 para
364.371), no número de beneficiários identificados que receberam assistência do SUS, na
comparação entre julho de 2001 e novembro de 2002. No mesmo período, houve um
acréscimo de 1.412% no valor das cobranças às operadoras (de R$ 11,8 milhões para R$
179,1 milhões) e de 689% nos valores efetivamente pagos pelas operadoras (de R$ 4
milhões para R$ 32 milhões).
Em 11 de dezembro de 2003 foi assinado o segundo Termo Aditivo do Contrato de
Gestão celebrado em 10 de abril de 2002, para revisão do prazo de vigência, modificando a

43

data de vigência prevista para 31 de dezembro de 2004; e a adequação das metas pactuadas
no documento original e revistas no primeiro termo de aditamento, alterando-as conforme
apontado no anexo “Indicadores de desempenho e respectivas metas” do presente Termo
Aditivo, mantendo-se todas as demais condições e cláusulas do instrumento contratual
originário. As metas de recebimento sobre os avisos de beneficiários identificados cobrados
são reduzidas para 35% em 2002/2003 e 40% para 2004. As metas de análise sobre os
avisos de beneficiários identificados são reduzidas para 76% em 2002/2003 e 80% em
2004.
O relatório de gestão da ANS em 2003 destaca como importante ação o
ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelos serviços prestados aos consumidores de
planos privados. O relatório aponta que o ano de 2003 foi de reestruturação da cobrança do
ressarcimento, redefinindo-se novas sistemáticas, que inclusive foram objeto de Instruções
Normativas ao longo do ano, e de correção de problemas nos dados fornecidos pelas
operadoras. Em virtude disso, a identificação dos beneficiários foi quase paralisada, tendo
sido retomada no princípio de 2004.
No seu relatório de gestão de 2003 a ANS afirma que as mudanças no ressarcimento
se faziam muito necessárias em virtude do alto número de impugnações das cobranças das
operadoras pela ANS e pelas cobranças vencidas e não pagas. Até o final de 2002 haviam
sido impugnadas 140 mil das 400 mil identificações de atendimentos (ABI) pelo SUS, que
representavam um montante de R$ 210 milhões, ou 37% de todo o recurso que se previa
arrecadar com o ressarcimento (R$ 570 milhões). Somando-se a isso, havia, até 2002, 128
mil ABI vencidas e não pagas, no montante de R$ 180 milhões.
Em 2003 o número de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), que consistem
nos atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde por
instituições integrantes da rede SUS, foi de 11.930, com um valor de R$ 19,3 milhões
(Tabela 3). Comparando-se com 2002, quando foram identificados 129 mil beneficiários e
R$ 193,9 milhões, verificamos que os números de 2003 são bem inferiores. A ANS
retomou a identificação dos beneficiários e está rapidamente apurando os atendimentos
realizados em 2003, divulgando balanços trimestrais.
O Relatório da Execução Bienal do Contrato de Gestão 2002-2004, Período de
Referência: Biênio 2002/2003, apresentado em junho de 2004, apresenta 3 indicadores de

44

regulação, 7 indicadores operacionais e 7 indicadores de infra-estrutura. Os indicadores de
regulação vinculam-se à consolidação do modelo de regulação do setor de assistência
suplementar à saúde. Os indicadores operacionais destinam-se ao controle do cumprimento
da regulamentação e incluem o grau de ressarcimento ao SUS 1 e grau de ressarcimento ao
SUS 2.
O grau de ressarcimento 1 avalia a execução do processo de ressarcimento ao
Sistema Único de Saúde – SUS pela ótica da cobrança, comparando os recebimentos às
cobranças efetuadas no período. A meta bienal é de 35%. O índice apurado em dezembro
de 2003 é de 28% (Tabela 4). O relatório esclarece que foram incorporadas medidas de
aperfeiçoamento - remodelagem e racionalização de procedimentos e rotinas no
processamento e implantação do sistema de controle do ressarcimento - visando melhoria
da consistência dos dados de ressarcimento que tiveram impacto no comportamento da
execução do indicador no período de análise.

Tabela 4. Grau de ressarcimento ao SUS 1, 2002 e 2003.

Fonte: Relatório de Execução Bienal do Contrato de Gestão ANS 2002-2004, 2004.

A correção das inconsistências identificadas nos dados de ressarcimento determinou
a revisão da série do quantitativo de Autorizações de Internações Hospitalares (AIH)
suspensas por liminar e acarretou a queda acentuada nos valores apurados pelo indicador no
último semestre do biênio. O relatório afirma haver evolução da execução mensal do
indicador no biênio e demonstra que a meta bienal foi cumprida, pois o resultado apurado
até dezembro de 2003 superou o índice certificador de cumprimento de meta bienal
(Tabela 5).

O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.

O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.

Similaire à O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005. (20)

Dernier

Dernier (7)

O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.