Síndrome de intestino corto: preguntas y respuestas. Fallo intestinal, ¿qué tipos hay y cómo identificarlos? El papel del cirujano ante el síndrome de intestino corto.

1. César P. Ramírez Plaza, MD, ESBQ-SO
HOSPITAL QUIRÓN MÁLAGA
28/04/2016

2. FALLO INTESTINAL: CONCEPTO CLAVE
 función del intestino por debajo del mínimo necesario para….
ABSORCIÓN DE MACRONUTRIENTES Y/O AGUA Y ELECTROLITOS (1981, Fleming & Remington)
de modo que….
SE NECESITAN SUPLEMENTOS INTRAVENOSOS PARA ASEGURAR UNA BUENA SALUD Y/O
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (2000, Jeppesen & Mortensen)

3. DEFICIENCIA INTESTINAL
la disfunción digestiva exige “sólo” suplementos orales
FALLO ORAL
reducción involuntaria en la ingesta oral

4. TIPO I muy frecuente en p.o., aguda, dura poco y es autolimitada
TIPO II situación aguda prolongada, metabólicamente inestable, requiere abordaje
multidisciplinar y NPT durante semanas/meses
TIPO III Situación crónica, meses o años, pacientes metabólicamente estables, puede
ser reversible o no
AQUÍ ENCUADRARÍAMOS EL “SHORT BOWEL SYNDROME”
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

5. fallo intestinal funcional tipo I
frecuente
15% p.o. (íleo)
tras TCE, neumomía ó pancreatitis aguda
autolimitado
aporte de NPT corto plazo
protocolos apoyo rehabilitación multimodal
manejo en plantas de cirugía

6. fallo intestinal funcional tipo II
+ raro (9/106
)
tras grandes catástrofes abdominales (peritonitis)
complicaciones nutricionales, metabólicas y sépticas complejas
evento agudo (sano) o complicación tras cirugía
resecciones intestinales, fístulas y/o estomas
aporte de NPT largo plazo (semanas/meses)
apoyo de UCI y equipos mutidisciplinares
mortalidad 9-13%
40% recuperación digestiva completa
10% necesitan apoyo de nutrición enteral por boca o distal
50% quedan con NPT domiciliaria de por vida: tipo III

7. fallo intestinal funcional tipo III ó fallo intestinal
crónico
situación crónica
paciente metabólicamente estable
necesidad NPT largo plazo
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
evolución de un fallo intestinal tipo II
enfermedades crónicas benignas digestivas o sistémicas que
requieren muchas resecciones (Cröhn, enteritis actínica, poliposis con
tumores desmoides, linfangiectasia intestinal, esclerosis sistémica)
enfermedades digestivas congénitas (gastrosquisis, atresia intestinal,
displasia epitelial intestinal, enfermedad de inclusión de microvellosidades)
fase final de cánceres digestivos

8. ¿cuál es la evolución esperable del fallo intestinal crónico?
Puede ser reversible: 20-50% de pacientes pueden dejar la NPT tras 1-2 años
Si no es reversible, SV 5-y con NPT domiciliaria es del 60% en adultos y 70% en
niños; el trasplante de intestino es la segunda opción
2/3 partes tienen una aceptable recuperación para vida social, laboral y familiar
en pacientes con patología maligna, la NPT domiciliaria se indica sólo si existe una
esperanza de vida media mayor de 3 meses
puede asociarse a complicaciones fatales y dar muy mala calidad de vida
necesidad de equipo multidisciplinar y experimentado y tecnologçia de alto nivel

9. empecemos por definir una terminología adecuada…..
EL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO…..
es una asociación de síntomas derivados
(esteatorrea, diarrea, malnutrición y deshidratación)
produce una malabsorción intestinal
se asocia con existencia de <200 cm de superficie sana de
intestino delgado
es la forma más frecuente de “intestinal failure” ( fallo intestinal)
FASE AGUDA (FI TIPO II), FASE DE ADAPTACIÓN (FI TIPO III, CRÓNICO) Y
FASE MANTENIMIENTO (REVERSIBILIDAD Ó NPT DE POR VIDA)

10. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
intestino corto
fístula intestinal
alteración de motilidad digestiva
obstrucción mecánica
enfermedad mucosa extensa de intestino delgado

11. intestino corto
<200 cm de intestino delgado
causa más frecuente de fallo intestinal crónico
NPT domiciliaria en 75% adultos y 50% niños Europa
descenso superficie mucosa de absorción intestino

13. fístula intestinal
causa más frecuente de fallo intestinal tipo II ….
que puede devenir en fallo intestinal crónico (tipo III)
la estabilidad metabólica es la diferencia
las + frecuentes, entero-cutáneas (75%)
25% tienen patología subyacente (EII, neoplasia, divertículos)
el débito se establece en <200, 200-500 y >500 cc/24h

16. dismotilidad intestinal
superficie mucosa intacta
alteración de la propulsión intestinal sin causa oclusiva
debe afectar un segmento amplio de intestino delgado
ILEO PARALÍTICO P.O., FI TIPO I
ILEO INFECCIOSO-INFLAMATORIO, FI TIPO II
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN CRÓNICA INTESTINAL, FI TIPO III
Idiopático ó 2º (neuro, mio o mesenquimal)
no ingesta oral ni enteral: no ingesta nutrientes
dilatación delgado (sobrecrecimiento y malabsorción)

17. obstrucción intestinal
FI tipo I, cuando se resuelve con GG o cirugía
FI tipo II ó III, con sindromes adherenciales extensos o carcinomatosis
avanzada con ++ afectación delgado
enfermedad mucosa extensa de intestino delgado
mucosa intacta pero ineficiente para absorber
pérdida de nutrientes a través de la mucosa
25% de FI tipo III en niños y 5% en adultos (NPT domiciliaria)

18. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL FALLO INTESTINAL CRÓNICO
requerimientos energéticos
+
necesidad de volumen de NPT a infundir

19. ¿QUÉ CÁSOS NO DEBERÍAMOS INCLUIR NUNCA EN EL
CONCEPTO DE FALLO INTESTINAL?
disfunción digestiva + pérdida de capacidad absortiva + necesidad de
nutrición parenteral
INGESTA REDUCIDA & NORMAL FUNCIONAMIENTO INTESTINO
trastornos relacionados con hipofagia
anorexia nerviosa
otros trastornos psiquiátricos
FUNCIÓN INTESTINAL ALTERADA & ABSORCIÓN CONSERVADA
neuropatías motoras que alteran capacidad deglutoria
disfagia secundaria a procesos oncológicos
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CRÖHN ACTIVA TRATADA CON
NUTRICIÓN ENTERAL
PACIENTES QUE PRECISAN NPT PORQUE RECHAZAN LA ENTERAL
PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA QUE AFECTA
LA ABSORCIÓN PERO PERMITE SALUD Y CRECIMIENTO ADECUADO

20. ¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
1.- ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN O AHORRO:
laparotomías abreviadas
cirugía de control de daños (abdomen abierto)
“clip and drop technique”
estenoplastias y cirugías conservadoras en la EC
cierre inmediato de estomas tras la fase aguda
tratamiento precoz de los accidentes vasculares mesentéricos

23. ¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA:
Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:
PROCEDIMIENTO DE BIANCHI (alargamiento longitudinal
del intestino, LILT)

24. 23/27 SIN NPT

25. ¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA:
Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:
ENTEROPLASTIA TRANSVERSA SERIADA (STEP)

26. J Am Coll Surg 2013; 216: 438-446.
MORTALIDAD 11%
FUERA DE NPT 47%

27. ¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA:
Disminuir la motilidad intestinal del intestino delgado no dilatado:
INVERSIÓN SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADO
(10-12 cm, proximal a estoma o sutura yeyuno-cólica)
INTERPOSICIÓN ISOPERISTÁLTICA DE SEGMENTO DE COLON

28. FI tipo III (FIC)
patología benigna
enfermedad dependiente de intestino delgado
no destetable de NPT
“failure of NPT”
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
3.- TRASPLANTE INTESTINAL

32. ¿¿PORQUÉ SE PIERDEN LOS INJERTOS??
50% por sepsis
15% por rechazo
8% eventos cardiovasculares
¿¿QUÉ PACIENTES SABEMOS QUE VAN A IR MEJOR??
lista de espera en casa
edad más joven
trasplante combinado con hígado
mantenimiento con RAPAMICINA