1. Dpto. Pediatría Médica
Resumen de Ingreso
Maturín, 02 de Febrero del 2012.
-Paciente: xxxxxxxx
-Edad: 3 Meses
-N° Historia: 67.97.64
-Fecha de Nacimiento: 15/10/11
-Fecha de Ingreso a la Institución: 28/12/2011
-Fecha de Ingreso al Servicio: 12/01/2012
-Cama: 169
 Motivo de Consulta: Dificultad Respiratoria
 Enfermedad actual: Lactante menor masculino de 3 meses de edad, natural y procedente de la
localidad madre refiere inicio de enfermedad actual desde el 21/12/2011 cuando presenta
evacuaciones liquidas verdosas con moco sin sangre visible en n° de 4 episodios al día, por lo
cual acude a centro asistencial de su localidad, donde se indica Enterogermina® y Sales de
Rehidratación Oral el cual cumple tratamiento con mejoría de clínica intestinal, el día
24/12/11 presenta fiebre de 39° C, atenuada con Atamel® ,concomitantemente tos húmeda en
accesos de 6 golpes de tos ,ruborizante ,en oportunidades emetizante no cianotizante,por lo
que consulta nuevamente el 26/12/11 al ambulatorio de su localidad donde se nebuliza y se
egresa, posteriormente la madre administra infusión de plantas (Citronela con Cariaquito en
dos oportunidades) para el día 27/12/11 presenta dificultad respiratoria motivo por el cual
acude nuevamente a centro asistencial de su localidad donde es nebulizado y egresado e
indican a la madre que acuda a este centro de salud donde es ingresado previa valoración
medica el 28/12/11 a las 12 am en regulares a malas condiciones generales, taquipneico,con
tiraje I/C y S/C de moderada intensidad, aleteo nasal y quejido por lo que realizan Rx de tórax
evidenciando neumotórax ,procediendo a colocar tubo de tórax derecho sin lograr expansión
pulmonar completa, por lo que es evaluado por cirugía de tórax quien indica colocarlo a
succión ,se mantiene en observación y por deterioro clínico con insuficiencia respiratoria tipo

2. Dpto. Pediatría Médica
II EAB:Ph:7,00;PCO2:66,8;PO2:47,3;HCO3-:16,1;EB:-15,2:SatO2:61,2% se indica su traslado a
UCIP, donde ingresa acompañado de residente de guardia en muy malas condiciones generales
con tubo de tórax derecho no funcionante ,ingresado en paro cardiorespiratorio que amerito
reanimación básica y avanzada por lo que se procedió a realizar secuencia rápida intubación
orotraqueal con tubo n° 4 Fr con balón, se dejo a 13 cm de comisura labial y se administraron
dosis de adrenalina logrando revertir paro cardiorespiratorio a los 15 min aproximadamente.
Permanece en UCIP por 15 días, se retira tubo de tórax izquierdo el día 11/01/12 previa
evaluación por cirugía de tórax,(Dr Bellorin) quien plantea que el neumotórax derecho es
marginal y se evidencia reexpansión casi total del pulmón con engrosamiento pleural, el cual
va a persistir por efecto del tubo de tórax como cuerpo extraño, y sugiere se retire tubo de
tórax derecho el día 12/01/12 se descarta fistula broncopleural derecha.
 En vista de estar en condiciones estables y no requerir soporte vital avanzado, sé decidió su
traslado al servicio de pediatría Medica el día 12/01/12 para continuar vigilancia y
tratamiento. El día 31/01/12 se evidencia en Rx de Tórax control, reincidencia de neumotórax
derecho por lo cual se solicita reconsulta con cirugía de tórax (Dr Bellorin) el cual sugiere
recolocar tubo de tórax en hemitorax derecho, procedimiento realizado el 31/01/12 Hoy
02/02/12 el Pte José Padrón está cumpliendo 37 días de Ingreso hospitalario y 22 días de
hospitalización en el servicio, con los diagnósticos de :
Sepsis Punto Partida Respiratorio.
Insuficiencia Respiratoria Tipo II.
Neumonía Derecha.
Neumotórax Derecho.
 Actualmente cumple tratamiento con:
Meropenem: (80mg/kg/día)37 días.
Linezolid: (10mg/kg/día) 28 días.
Clindamicina: (40mg/kg/día) 11dias.
*Antecedentes Personales:
Producto de madre de 29 años ,V Gesta, embarazo no controlado a término, obtenido por PES sin
complicaciones, intrahospitalario PAN: 4,0 Kg , TAN:53 cm ;Respiro y lloro al nacer, refiere expulsión de
meconio a las 24 horas , sin patología neonatal.
Alimentación: Lactancia materna hasta los dos meses de edad, complementada con formula
Infantil de Inicio NAN®.
Inmunizaciones: No precisa vacunas, se solicito tarjeta de vacunación, Polio y BCG pendientes
de confirmar.
Patológicos: Niega de importancia.

3. Dpto. Pediatría Médica
*Antecedentes Familiares:
 Antecedentes familiares:
Madre de 29 años con antecedentes de Asma Bronquial.
Padre de 36 años con antecedentes de Litiasis Renal.
Hermanos, un n° 5 ,(4 maternos y 1 paterno) vivos Aparentemente Sanos.
*Examen Físico de Ingreso a Hospitalización:
FC: 130 Lpm, FR: 47, rpm, Temp: 37° C , Peso: 5,200 gr, Talla: 62 Cm.
*Condiciones Generales del Paciente. Pte luce en aparentes regulares condiciones generales disneico
afebril, hidratado, tolerando el decúbito dorsal, llenado capilar < 3 Seg.
-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada. se evidencia área de necrosis en
extremidad superior derecha que se extiende desde región dorsal de mano derecha hasta antebrazo
derecho
-Uñas: Eutróficas, llenado capilar < 3 segundos.
-Cabeza: Normocéfalo, no se palpan reblandecimientos, ni tumoraciones, cabello de implantación
androide, liso, negro con buena distribución
-Ojos: Pestañas normoimplantadas, conjuntiva humeda, escleróticas blancas hendidura palpebral
simétricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz, movilidad conservada.
-Nariz: Tabique Central, simétrica, fosas nasales permeables, sin secreción.
-Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externos permeables, sin
secreciones.
-Boca y Garganta: Comisura labial simétrica, mucosa húmeda.
-Cuello: cilíndrico, tráquea central simétrica, movilidad activa y pasiva conservadas.
-Ganglios: No visibles ni palpables.
-Tórax y Pulmón: Simétrico, hipoexpansible, sonoridad pulmonar aumentada en hemitorax derecho,
presencia de tirajes supraclavicular, intercostal y subcostal, ruidos respiratorios presentes , se
auscultan crepitantes en hemitorax derecho
-Cardiovascular: Pulsos presentes de buen tono y sincrónicos, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin
presencia de soplo, ni galope

4. Dpto. Pediatría Médica
-Abdomen: Globoso, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la palpación
superficial o profunda, no visceromegalia.
-Osteoarticular: No se evidencia deformidad.
-Extremidades: se evidencia área de necrosis en extremidad superior derecha que se extiende desde
región dorsal de mano derecha hasta antebrazo derecho, movilidad pasiva y activa conservada sin
edema.
-Neurologico: Paciente consciente, Activo Vigil Glasgow 15/15 Ptos
Exámenes Paraclínicos:
Fecha: 26-01-12 Fecha: 26-01-12
Hematología Química Sanguínea
Globulos Blancos 17.400cel/m3 Glucosa 70mg/dl
Neutrofilos 78% Urea 17mg/dl
Hemoglobina 15.2gr/dl Albumina 3,7gr/dl
Hematocrito 43.3% Globulina 1.4g/dl
Plaquetas 402.000 cel/m3 AST 31 u/l
ALT 40 u/l
Fecha: 23-01-12
Sodio 143 mmol/l
Potasio 4,9 mmol/l
Cloro 113 mmol/l
 Plan:
Pendiente Revaloración por Cirugía de Tórax
Pendiente Revaloración por Cirugía de Mano.
Pendiente Interconsulta por Neumonologia
Laboratorios: Hematología Completa Electrolitos Séricos, ,(Químicos) Glicemia, Urea,
Creatinina, Proteínas Totales, Fraccionadas, AST,ALT.PT,PTT
Rx de Torax control PA
Gases Arteriales
Vigilar Dinámica Respiratoria.
Avisar eventualidad