1. SENKOP HASTASINA
YAKLAŞIM
EKİN ŞEVİK
İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
ACİL TIP KLİNİĞİ

3. KAYNAKLAR

4. SUNU PLANI
 Tanım
 Patofizyoloji
 Epidemiyoloji
 Öykü
 Fizik muayene
 Tanı-Testler

5. TANIM
 Senkop; kısa süreli bilinç kaybı ve postural
tonüs kaybını içeren,tıbbi müdahele
gerekmeden giderilebilir, semptomlar
kompleksidir.

6. PATOFİZYOLOJİ

7.  Serebral korteks veya beyin sapı retiküler
aktive edici sistemin 10-15 saniye kadar kan
akımının durması veya besin alımı eksikliği
bilinç ve postural tonüs kaybına yol açar.
 Serebral perfüzyonda % 35 azalma ya da 5 -
10 saniye süreyle hipoperfüzyona bağlı
senkop tablosu oluşur.

8.  Perfizyonu etkileyen kalp debisi
 Sistemik damar direnci
 Kan hacmi
 Bölgesel damar direnci gibi her hangi
mekanizmalar
 Merkezi sinir sistemine etkileyen hipoglisemi
 Toksinler
 Metabolik bozukluklar
 Otoregilasyondaki yetmezlik
 Nörolojik bozukluklar , senkoba katkıda bulunur

9. EPİDEMİYOLOJİ
 Genel popülasyonda senkop sıklığı
yaklaşık%19'dur.
 Hastalar acil servise % 0.8 müracat eder
 1000 nüfus başına 2.8 başvuru oranı mevcut
 Bu hastaların yaklaşık% 32 kabul edilir ve
%1-6 oranında hastaneye yatırılır
 65 yaş ve üzerinde başvuru% 80
 Pediyatrik grupta % 15 den azı başvurur

10. SENKOP NEDENLERİ

11. SENKOP SINIFLAMASI
Refleks (nöral aracılı) senkop:
Vazovagal:
Duygusal strese (korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi) bağlı
Ortostatik strese bağlı
Durumsal:
Öksürük, hapşırık
Gastrointesinal stimülasyon (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı)
Miksiyon (postmiksiyon)
Egzersiz sonrası
Postprandiyal
Diğer (örn. gülme, üflemeli müzik aleti çalma, ağırlık kaldırma)
Karotis sinüs senkopu
Atipik formlar (belirgin tetikleyici ve/veya tipik klinik tablo
Olmaksızın)

12. Kardiavasküler senkop:
Bradikardi;
Sinüs nodu disfoksiyonu
AV iletim sistemi hastalığı
İmplante edilebilir cihazda sorun
Taşikardi;
Supraventriküler
Ventriküler

13. Yapısal kardiak-vasküler hastalık;
Akut myokard iskemisi
Hipertrofik kardiomyopati
Kardiak kitleler
Perikardial tamponad
Protez kapak disfonksiyonu
Pulmoner hipertansiyon
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli

14. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop
Birincil otonomik bozukluk;
Saf otonomik bozukluk
Multipl sistem atrofisi
Otonomik bozukluk ile Parkinson hastalığı
Lewy cisimcikli demans
İkincil otonomik bozukluk;
Diyabet, amiloidoz, üremi, spinal kord zedelenmeleri
İlaca bağlı ortostatik hipotansiyon;
Alkol, vazodilatörler, düretikler, fenotiazinler, antidepresanlar
Volüm azalması;
Hemoraji, diyare, kusma, vs.

15. Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler
Atak geçirmeden önceki durumların sorgulanması
 Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma
pozisyonu)
 Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden önce
veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük veya
yutkunmasırasında veya hemen sonrasında)
 Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler,
uzunsüreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve
yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun
hareketleri)

16. Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler
Atak başlangıcında görülen durumların sorgulanması
 Bulantı kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi,
terleme, aura,boyun ve omuzlarda ağrı, görmede
bulanıklık, baş dönmesi
 Çarpıntı

17. Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler
Atağın sorgulanması (gözle görülür)
 Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak)
 Ciltrengi (solgun, siyanöz, kızarıklık)
 Bilinç kaybının süresi
 Nefes alma şekli (horlama)
 Hareketler (tonik, klonik, tonik-klonik
 Minimum miyoklonus veya otomatizm)
 Hareketlerin süresi
 Düşmeye bağlı hareket başlangıcı
 Dili ısırma

18. Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler
Hasta öyküsünün sorgulanması
 Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı
veya bayılma öyküsü
 Geçirilmiş kardiyak hastalık
 Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi)
 Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.)
 İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan,
antiaritmik,diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar) ve
alkol de dahil olmak
 Senkop rekürensinde ilk epizota kadar geçen süre ve
nöbet sayısı

20. FİZİK MUAYENE
 CAB değerlendirilmeli
 Kardiyak monitörizasyon yapılmalı
 Vital bulgular alınmalı (Ateş!)
 O2 başlanmalı
 Kan şekeri ölçümü
 En az 2 tane geniş IV yol
 Tam kan,elektrolitler,PT/APTT
 12 lead EKG
 Genel nörolojik tarama
 Ortalama kan basıncının>130 mmHg olduğu sistolik kan
basıncının>220mmHg olduğu hastalarda ilk 2 saatte kan
basıncının%10-15 düşürülmesi

21. Başlangıç değerlendirmesinde şu üç soru
yanıtlanmalıdır.
(1) Bu senkop epizotu mu?
(2) Etyolojik tanı kondu mu?
(3) Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskini
öngören herhangi bir veri mevcut mu?

23. VT
 Belirlenmesi:Ard arda 3 ve daha fazla prematür
ventriküker atım,100-250/dk hızında geniş QRS
ritm,füzyon atımları,Avdissosiasyon,LAD,prekorial
konkordans

24. Nabızlı Taşikardi
Havayolunu aç
Oksijenlenmeyi sağla Stabil hasta
IV yol sağla Unstabil hasta
EKG ve monitorizasyon

25.  Hasta stabil ise:
QRS <0,12
Dar kompleks+ritm düzenli:
1.vagal manevra,
2.adenozin 6 mg ıv puşe 2*12mg 2 dk ara ile
Dar kompleks+ritm düzensiz:
1.diltiazem o,25 mg/kg idame dozu:5-15
mg/saat
QRS>0,12:
Ritim düzenli:
1. amiodaron 150 mg IV 10 dk da

29. SVT
 Hasta stabil ise;
1.vagal uyarı(valsalva,karotis masajı)
2. adenozin 6mg IV puşe
 Kalsiyum kanal blokörü,B bloker,digoksin, DC
kardioversiyon,amiodaron

31. MI
 EKG monitorizasyonu
 ASA 165-325 mg P.O
 Nitrogliserin:5 dakika ara ile 3 kes S.L
 B Bloker
 Glikoprotein 2b 3a inh. Veya klopidogrel
 Antikoagülanlar( enoksaparin, anfraksiyone heparin
,fondaparinuks)

33. AF
 Diltizem 0,25mg/kg 2dk da idame:5-15mg/sa
 Esmolol 500mcg/kg 1dk da idame:60-
200mcg/kg/dk
 Metoprolol 2.5-5 mg 3dk da 5 dk ara ile 3doz
 Verapamil 0.075-0,15 mg/kg 2 dk da

35. Sinüs Bradikardisi Sebepleri
Uyku (normalde uyku sırasında kalp hızı 30/dakikaya kadar düşebilir)
İlaçlar: b blokerler, verapamil, diltiazem, amiodaron, digoksin, ivabradin,
klonidin, lityum, piridostigmin
Miyokard iskemisi veya infarktüsü
Hiperkalemi
Vagal tonus artışı
Atlet kalbi
Hipotiroidizm
Kafaiçi basınç artışı
Hipotermi
İleri yaş

36. Kötü perfüzyon,şok bulguları
Transkütanöz pace için hazırlan
Epinefrin 2-10mcg/dk inf./dopamin2-10mcg/dk inf.
Atropin 0,5mg IV
Transvenözpace

38. AORT DİSEKSİYONU
 Hasta unstabil ise cerrahiye hazırlık
 Hasta stabil ise ağrı kontrolü kan basıncı ve kalp hızı
kontrolü(60-80 atım/dk,90-110 mmHg sistoli kan
basıncı) labetolol0,25 mg/kg IV max:300 mg)

39. Pulmoner Emboli

40. Pulmoner Emboli
 Anfraksiyone heparin dozu: heparin 80
U/kg+18U/kg/sa (obezse 15 U/kg/sa) aPTT kontrolü
 DMAH veya fondaparinuks seçeneği:
Enoksaparin:2*1mg/kg S.K veya 1*1.5mg/kg S.K
Dalteparin:2*100-120U/kg S.K veya1*200U/kg S.K
Fondaparinuks:5 mg(<50 kg); 7,5 mg (50-100 kg);
10 mg (>100 kg)S.K 24 saatte bir

41. Epileptik Nöbet
Havayolu,02,IV yol,monitorizasyon,kan
şekeri,elektrolit,ilaç seviyeleri,entübasyon
ekipman hazırlığı
IV ilaç uygulaması
Lorezepam:4mg IV 5dakika da bir max:2mg/dk
Diazepam:5-10mg IV 10dakikada 2doz
max:5mg/dk
Fenitoin:20mg/kg IV max:<50mg/dk
Fenobarbital:20mg/kg IV 50-100mg/dk
Midazolam:0,2mg/kgIV
Valproat:30-40mg/kg

42. GİS Kanama
 Volüm eksikliği bulguları:
Hipotansiyon,Taşıkardi,Filiform nabız,Soğuk
terleme,Periferin soluk ve soğuk olması,Baş
dönmesi,Göz kararması, Ortostatik hipotansiyon
 Monitorizasyon,0 2, IV yol,20 ml/kg SF,PPİ
 Hemogram,elektrolitler,KCFT BFT,koagülasyon
testleri,kan grubu,cross match,eritosit
süspansiyonu,nazogastrik sonda,idrar çıkışı takibi

43.  Koagülopati ve trombositopeni:10-15mg/kg TDP
 Peptik ülser:80 mgPO/IV omeprazol veya
pantoprazol
 Böbrek yetmezliği:DDAVP 50 ml SF içinde 0.3
mg/kg IV /SK/ intranazal; östrogen1*0,6 mg/kg;
kriyopresipitat her 10 kg için 2-4 torba tek seferde
10-20 torba
 Varis kanaması:oktreotid:50mcgbolus+50mcg/sa IV
inf.; vazopresin:0,4 Ü/dk

44. İntrakranial Kanama

45. İntrakranial Kanama
 Nöbet için antiepileptik
 Ateş varsa:antipiretik
 Heparine bağlı İKK da protamin sülfat
 Yatak başı 30 derece kaldırılır
 KİBAS ı düşürmek için osmotik diüretik
kullanımı(mannitol 0,75-1 g/kg ile başlamak ve 6
saatte bir 0,25-0,50 g/kg )
 Kan şekeri<185 mg/dl(mümkünse <140 mg/dl)
 Kan basıncı hedefi 160/90 mmHg

46. SVO

47. İskemik SVO
Rtpa endikasyonları:
18-80 yaş arası
BT de kan veya erken major enfarkt bulunmaması
Kontrendikasyon dışında akut nörolojik defistlerin
olması
rTPA:0.9mg/kg(max.90mg) dozun %10 u bolus,kalanı
60 dk da infüzyon,kan basıcı takibi

48. TANI
 Öncelikle şu sorulara yanıt verilmelidir:
 Tam bilinç kaybı mi görüldü?
 Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süre ile geçici
miydi?
 Hasta kendiliğinden iyileşti mi?
 Tamamen iyileşme görüldü mü yoksa hastada sekel
kaldı mı?
 Hastada postural tonus kayboldu mu?

49.  Yanıtlar “Evet” ise, senkop görülme olasılığı
yüksektir.
 Bir veya birden fazla soruya “Hayır” yanıtı verildiyse
senkopu değerlendirmeden önce Bilinç kaybı’nin
diğer türleri elimine edilmelidir.

52. EKG :
akut iskemi, disritmi, kalp bloğu ve uzamış QT ?
Laboratuvar testleri
CBC
Üreme çağındaki kadınlarda idrarda gebelik testi
Elektrolitler

53. Tanı testleri
 Karotis Masaj:karotis sinüs aşırı duyarlılığını teşhis
etmek için kullanılır.EKG ve kan basıncı izlemi ile acil
serviste yapılabilir.
 Her karotis cisime ayrı ayrı 5 ila 10 saniye boyunca masaj
yapılır
 Semptomlar 3 saniye üzerinde asistoli veya sistolik kan
basıncında 50 mm Hg düşme de test pozitif olarak kabul
edilir.
 Karotis masajı hastanın karotis darlığı varsa üfürüm
mevcut olması durumunda, son (<3 ay) sürede inme ya
da miyokard enfarktüsü öyküsü varsa, ventriküler
taşikardi veya fibrilasyon öyküsü varsa yapılmamalıdır.

54. Tilt Testi

55.  Takip
 Senkop nedeni, öykü, fizik muayene ve EKG ile tespit
edilebilir.
 Kardiyak veya nörolojik senkop hastaları takip
edilmelidir.
 Açıklanamayan senkop
 Yaklaşık % 40 ına tanı konulur.
 Açıklanamayan senkopta önemli değişkenler, anormal
EKG, kalp yetmezliği geçmişi ve yaş> 65 olan hastalarda
sonraki aritmi için bir öngörü skoru geliştirmişler.
 Senkop ile 1418 hastayı değerlendirirken, ölüm oranı, 30
günde % 4.3, 1 yıl sonunda % 7.6 olarak bulunmuş.

56.  Acil Serviste Senkop Tedavisi
 Yaşamı tehdit eden durumlar görülen hastaları
belirlemek
 Düşük risk taşıyan hastaları belirleyerek taburcu
etmek
 Daha kapsamlı değerlendirmeye ve tedaviye ihtiyaç
duymayan hastaları belirlemek
 İlk değerledirmede sonuç alınamayan hastalarda
daha ayrıntılı testlerin yerini ve zamanını
kararlaştırmak.

57. AMAÇLAR
 Semptomatik hastalarda risk sınıflandırmasını takiben,
etyolojik tanı ve prognoz değerlendirmesi amacıyla söz
konusu hastaların en yeni yöntemlerle kılavuz temelinde
değerlendirme
 Temel laboratuvar testleri
 Hastaneye yatış
 Tanısal testler
 Tedavi prosedürleri
 Hastaneye yatışları azaltma
 Hastaların çoğunluğunu ayakta tedavi gören hastalar ya
da günlük vakalar olarak tetkik edebilmek.