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Daisuke Yakabe
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ECG lecture(後期研修医向け)
1.
心電図講義 手稲渓仁会病院 心臓血管センター 循環器内科・不整脈医 矢加部
大輔
2.
今日の内容 • 頻脈 • 徐脈 •
失神 • ???
3.
症例-1 • 45歳男性。 • 友人と飲酒後、突然の動悸発作を主訴に救 急外来を受診。 •
BP: 142/86 mmHg, HR: 168 bpm
4.
タマゴが先か?ニワトリが先か?? 今起きているのは原因?結果?
5.
いきなりまとめ • まず心機能をチェック。 • Rate
control ワソラン1A+生食50mL div • Rhythm control ワソラン投与後も症状があり、且つ、 1) 発症48時間以内 2) 発症48時間以上でも抗凝固薬しっかり なら、電気的除細動または抗不整脈薬を。 • Anticoagulation NOAC考慮。
6.
Bedside UCG
7.
8.
48時間以内なら除細動OK 48時間過ぎていたら、 (時間があるなら)抗凝固療法しっかり。 (時間がないなら)TEEで血栓チェック。 (超緊急なら)もう除細動するしかない。
9.
電気的除細動と塞栓症 • 塞栓症リスク 抗凝固療法なし・・・4.6% 抗凝固療法あり・・・0.5% • 塞栓症は98%が、10日以内に起きる。 •
心不全、糖尿病、年齢(60歳以上)がハイリスク。 Kinch JW, Davidoff R. Arch Intern Med 1995; 155: 1353-1360. Berger M, Schweitzer P. Am J Cardiol 1998; 82: 1545-1547. K. E. Juhani Airaksinen,J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1187-1192.
10.
11.
リドカイン etc シベノール リスモダン etc サンリズム タンボコール
etc
12.
インデラル etc アンカロン ソタコール シンビット ワソラン ジルチアゼム ベプリジル
13.
抗不整脈薬の使い分け • Ia群 シベノール(シベンゾリン) 使いやすい。抗コリン作用(+) リスモダン(ジソピラミド)
やや使いにくい。抗コリン作用(+++) • Ic群 サンリズム(ピルジカイニド) 使いやすいけどPOしかない。 タンボコール(フレカイニド) あまり使ってない • III群 アミオダロン 困った時はこれ。 • IV群 ベラパミル IVもPOもまずこれから! ジルチアゼム 心不全+AF tachyの時に ベプリコール(ベプリジル) アブってもAF再発するなら。プロ専用
14.
NOACの使い分け • プラザキサ 胃腸障害あり。 •
イグザレルト 1日1回でOK。間質性肺炎に注意。 • エリキュース 高齢・腎機能悪い患者でもいける。 • リクシアナ 高齢なら。1日1回 大原則:腎機能が悪い患者には使用しない‼️‼️
15.
症例-1 その後 • 45歳男性。飲酒後AF。 •
ワソランdivし、HR80台へ。動悸も和らいだた め、処方帰宅。後日矢加部外来受診を指示。
16.
症例-2 • 36歳女性。 • 突然の動悸発作を主訴に救急外来を受診。 •
BP: 134/71 mmHg, HR: 180 bpm
17.
18.
PSVT 典型的なPSVT(AVNRT, AVRT) ATPが有効なことが多い。 AT ATPが無効なことが多い。
19.
AVNRTか?AVRTか? Europace. 2012 Nov;14(11):1624-8.
20.
PSVTの対応 • ATP 喘息患者には禁忌 かならず後押し生食を準備しておくこと。 • (やっぱり)ワソラン(王道ですね)
21.
症例-3 • OMIの既往のある82歳男性。 • 動悸、息切れあり、ER受診。
22.
Wide QRS tachycardia •
バイタル不安定→ACLS • バイタル安定→12誘導心電図! 心電図をやんわり見つつ。。。 ATP投与(PSVTと鑑別) ワソラン投与(若年+RBBB+左軸偏位の時) だめなら除細動。
23.
Wide QRS tachycardiaの鑑別 •
「見つけた者勝ち」、な所見 1) 房室解離、fusion/capture beat 2) positive/negative concordance 3) 北西軸 4) RBBB140/LBBB160 5) Dominant R at aVR 6) Vi/Vt • 後で時間がある時に、心電図とにらめっこする。
24.
25.
北西軸 NW
26.
Positive/Negative QRS concordance
27.
RBBB(>140ms)/LBBB(>160ms) ※ただし、脚ブロックの判別がわかりにくいこともしばしばある。
28.
aVR (Vereckei algorhthm) • aVRで最初から大きなR波メインなら、VT。 •
aVRが二相性、または最初からRではない場合なら、SVT。 VT SVT with aberrancy
29.
Ventricular activation velocity
ratio • QRS波形の最初と最後から1目盛分(40msec)のvoltageを計 測、後半が大きければVT!
30.
頻脈への対応(まとめ) • 原因か、結果か? • 心機能チェック 頻脈 Narrow
QRS Wide QRS Regular Irregular → PSVT 「ATP or ワソラン」 → AF 「レート・リズム・抗凝固」 Unstable stable → ACLS → VT or SVT 「ECG・ATP考慮」
31.
32.
徐脈
33.
徐脈 • SSS • AVB •
AF bradycardia • アトロピン • イソプロテレノール • イノバン • 経皮ペーシング、経静脈的ペーシング
34.
失神
35.
症例-4 • 63歳女性。 • 意識消失し救急要請。 •
BP: 120/51 mmHg, HR: 73 bpm
36.
• 失神か?痙攣か?(症候学の本を参照) • 失神ならば、病歴がすべて。 •
見逃してはいけない心電図
37.
右脚ブロック+左軸偏位=2枝ブロック
38.
右脚ブロック+左軸偏位+Ⅰ度房室ブロック =3枝ブロック
39.
交代性脚ブロック
40.
41.
最後にちょっとだけ 痛い目をみてもらいます・・・
42.
症例-5 • 45歳男性。飲酒後AF。 • ワソランdivするも、動悸は改善せず。シベノール 1Aを静注。
43.
モニター心電図(特にI誘導)だけでは見逃します!
44.
AFL ヒトには元来、発生学的に心臓の繋ぎ目(分界稜;crista terminalis)があり、 伝導障壁となる部分が存在する。 抗不整脈薬により不応期が延長し、マクロリエントリーが形成される。
45.
AFL 8:1 4:1 2:1 1:1
46.
症例-6 • 45歳男性。動悸発作で来院。
47.
48.
WPW症候群+AF ATP Beta blocker Ca blocker Digoxin Na
blocker
49.
症例-7 • 家族に突然死歴のある45歳男性。動悸発作 で来院。サンリズムをIV。
50.
51.
症例-8 • 82歳男性。AF発作あり、ワソラン、シベノールをIV。
52.
症例-9 • 60歳男性。失神発作あり。
53.
不整脈源性右室異形成(ARVC/D)
54.
ご静聴ありがとうございました。
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