Una toracotomía es un tipo de cirugía para abrir la pared torácica que se puede realizar cuando hay una enfermedad pulmonar o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La
2. Desequilibrio entre el aporte y
la demanda de oxigeno que
produce una hipoperfusión en
órganos y tejidos.
3. Hasta el 75 % de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos lo
desarrollan.
Este estado contribuye a la muerte anual de más de 600 000 personas en América
Latina.
Hoy en día el número anual de casos es de más de 900 000 (aproximadamente tres
por 1 000 habitantes.
Unas de las principales causas de muerte en el mundo es por enfermedades
cardiovasculares; y un alto por ciento de estos pacientes fallecen en choque
cardiogénico.
Por otra parte los accidentes de transito, en algunos países ocupa la tercera causa
de muerte y en estos casos es muy frecuente la aparición de choque hipovolémico.
La mortalidad puede llegar hasta un 50%.
4.
5. GC
VS x FC = 5
l/min
RV longitud de los vasos sanguíneos
viscosidad de la sangre
VS
Precarga
Poscarga
Contractilidad
6.
7. MECANISMOS
COMPENSADORES
RESPUESTA SIMPÁTICO-ADRENÉRGICA
Caída de la PA:
Mecanismos neurohumorales:
Mayor actividad simpática: FC, Inotropismo+, VcP
Incremento de las catecolaminas: adrenalina,
dopamina y Noradrenalina
Respuesta hormonal: SRAA, ADH
Hiperventilación: taquipnea
Shock
Descompensado
Shock
Compensado
Shock
Irreversible
Shock Compensado
8. Down regulation:
Los mecanismos compensadores no son suficientes.
Cae la PA
El aporte de 02 y eliminación de residuos fracasa.
Shock Descompensado
9. Se generaliza la hipoxia tisular.
Muerte celular generalizada
Ningún tratamiento es efectivo.
Shock Irreversible
10. Dentro de las alteraciones a nivel
celular se va a producir una hipoxia
celular cuyo resultado es el
aumento de la producción de ácido
láctico y la consecuente acidosis
metabólica
También hay la activación de macrófagos por liberación de
citoquinas amplifica la respuesta inflamatoria, y la activación de
leucocitos y macrófagos.
11. El tratamiento del choque debe encaminarse a restablecer la perfusión tisular con sangre bien
oxigenada.
Importante tratar la causa que origino el shock,
Muchas de las respuestas específicas de los
órganos están dirigidas a mantener la
perfusión.
12. Fases del
shock
Fase del shock
compensado
Fase del shock
descompensado
Fase del shock
irreversible
Las respuestas fisiopatológicas varían con el tiempo y
como resultado de la reanimación.
13. El temprano reconocimiento del cuadro y la intervención precoz, antes del inicio de la disfunción
orgánica múltiple, ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad del shock.
14. Signos tempranos:
Taquicardia
Taquipnea
Pulso periférico débil o saltón
Retraso del relleno capilar mayor de 2
segundos
Piel pálida o fría
Presión de pulso reducida
Oliguria
Signos tardíos:
Deterioro del estado mental
Pulso central débil o ausente
Cianosis central
Hipotensión
Bradicardia
15. DIAGNÓSTICO DE SHOCK
SHOCK MODERADO SHOCK GRAVE
• Piel: fría, pálida y con retraso en el
relleno capilar.
• SNC: intranquilidad, ansiedad,
nerviosismo.
• Cardiovascular: taquicardia con presión
arterial normal o levemente disminuida.
• Respiratorio: taquipnea.
• Renal: oliguria.
• Piel: fría, pálida, cianótica y con livideces
en las extremidades.
• SNC: somnolencia, confusión, coma.
• Cardiovascular: hipotensión, taquicardia,
arritmias.
• Renal: oligoanuria.
• Respiratorio: taquipnea/bradipnea.
• Metabolismo: acidosis metabólica,
hipoglucemia.
17. DIAGNÓSTICO DE SHOCK
Criterios diagnósticos empíricamente aceptados para el shock
• Apariencia de enfermedad o estado mental alterado.
• Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por
minuto.
• Frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones
por minuto, o PaCO2 inferior a 32 mmHg.
• Déficit de bases en sangre arterial inferior a 5 mEq/l o
incremento de lactato superior a 4 mmol/l.
• Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h.
• Hipotensión arterial de más de 20 minutos de
duración.
18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE SHOCK
• Hemograma
• Estudio de coagulación
• Bioquímica básica con glucosa, iones, calcio, urea,
cratinina, aspartato aminotransferasa (AST, antes
llamada TGO), alanina aminotransferasa (ALT antes
llamada TGP), bilirrubina y lactato.
• Gasometría arterial o venosa
• Examen de orina
• proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)
• Electrocardiograma
• hemocultivos
19. MANEJO INICIAL DEL SHOCK
Manejo de la vía aérea y de la respiración
• La intubación asegura la protección contra la
aspiración y previene el compromiso
respiratorio posterior.
• Los objetivos de la ventilación deben ser
mantener valores bajos, tanto de los volúmenes
corrientes como de presiones inspiratorias
máximas.
20. MANEJO INICIAL DEL SHOCK
Manejo inicial de la circulación – fluidos
• Perfusión de líquidos intravenosos, con una
sobrecarga inicial de 1 a 2 litros (40 ml/kg) de
cristaloides de forma rápida (30 minutos).
• Ante un shock de origen distributivo, como el
anafiláctico y el séptico, la reposición agresiva
con fluidos es básica, requiriendo habitualmente
grandes cantidades de líquidos (entre 6 y 10
litros).
21. TRATAMIENTO DEL SHOCK
El objetivo primario del tratamiento
consiste en proporcionar al organismo el
oxígeno y nutrientes
Para ello, hay tres pasos fundamentales a
seguir:
• Ventilar
• Infundir
• Perfundir
El tratamiento del paciente en shock tiene
como objetivos:
Asegurar la vía aérea y el aporte de
oxígeno (SaO2) > 92 %
Mejorar la perfusión para conseguir
relleno capilar
Impedir que se llegue a una sobrecarga
excesiva de volumen
Corregir la acidosis metabólica
Tratar la causa que originó el shock
22. • Colocación del paciente: decúbito supino si
presenta shock hipovolémico o distributivo, o
bien disminución del nivel de conciencia.
• Semiincorporado, si muestra disnea.
• Inmovilización cervical, si hay traumatismo.
• Medidas contra la hipotermia. Es muy
importante evitar la hipotermia, ya que se
asocia a acidosis y a coagulopatía.
Medidas generales
Monitorización de las constantes vitales
Se monitorizará:
Temperatura
Ritmo cardíaco
PAS, PAD y PAM (no invasiva en las primeras
horas)
Pulso
SaO2
Diuresis (tras sondaje vesical habiendo
cursado una muestra de orina para estudio
analítico),
Nivel de conciencia mediante la escala de
Glasgow
Cuando se disponga de un acceso venoso
central se monitorizará la PVC, la SacO2 o la
SvO2.
23. Soporte Respiratorio
La vía aérea permeable: Mediante la
aspiración de secreciones, retirada de
cuerpos extraños de la cavidad oral.
Oxigenoterapia:
Se usa la administración de O2
mediante mascarilla tipo ventimask con
FiO2 del 40% o gafas nasales.
Se empleará la intubación endotraqueal
en casos de insuficiencia repiratoria
severa.
Establecer un acceso venoso para la
administración de fluidos y fármacos.
Se canalizarán 2 vías venosas
periféricas con catéter de grueso
calibre (Abbocath del n° 14).
Comenzar la fluidoterapia y/o
administración de fármacos
vasopresores según el tipo de
shock.
Soporte Circulatorio
24. Soluciones cristaloides
Soluciones salina fisiológica (ClNa 0,9%)
y el Ringer Lactato
Soluciones coloides
Dextranos
Gelatinas
Almidones
Reposición de la volemia Fármacos vasopresores
Dependerá de la situación hemodinámica
del paciente y del tipo fisiopatológico de
shock.
La vía de administración ideal es la central,
pero se puede utilizar temporalmente la vía
periférica.
El objetivo de estos fármacos es conseguir
una PAM > 65 mmHg (o PAS > 90 mmHg)
25. Fármacos inotrópicos
Están indicados cuando persisten los
signos de hipoperfusión, a pesar de haber
optimizado la reposición de volumen
(PVC > 12 cmH2O), la PAM > 65 mmHg
mediante la administración de
vasopresores y el Hto > 21 %.
Los más utilizados son dobutamina y
los inhibidores de la fosfodiesterasa.
Fármacos cardiovasculares:
Adrenalina dosis bajas (0.04-0.1 mcg/kg/min.) produce
un aumento del GC
Noradrenalina dosis de 2-20 mcg/kg/minuto
Dopamina 2 y 20 mcg/kg/minuto
Dobutamina mejora el GC
Inhibidores de la fosfodiesterasa III estimulan la
contractilidad y el GC
Corrección de las alteraciones metabólicas:
• Se debe corregir la acidosis metabólica si el pH < 7,15
• Se administra la mitad en 30 minutos y se realiza
una nueva gasometría a los 60 minutos.