2. Platinum Select TL, proporcionando
beneficios de salud accesible para todos
Nuestra misión siempre ha sido proporcionar a nuestros miembros con un programa SENCILLO DE USAR Y COSTO-EFECTIVO
de ahorros en cuidados de salud, respaldado por el mejor servicio al cliente en la industria. Es por eso que cada uno de
nuestros planes ha sido cuidadosamente creado con servicios selectos y beneficios del grupo para ofrecer una cobertura
excelente con valor a un costo razonable. Regístrese hoy y disfrute de la solución de atención médica que ha estado
buscando con PLATINUM SELECT TL:
CENTRO DE AYUDA AL PACIENTE $5,000 EN LESIÓN ACCIDENTAL $15,000 SEGURO DE VIDA A
¡Nosotros trabajaremos duro para MUNDIALMENTE TERMINO/$15,000 EN MUERTE
reducir sus cuentas del Hospital! ¡Estará protegido ante ACCIDENTAL & DESMEMBRAMIENTO
cualquier lesión! MUNDIALMENTE
ASISTENCIA DE CARRETERAS
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carretera!
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CUIDADO DE MASCOTAS
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sus manos!
SPAN_AWIS032_PLATINUMSELECTTL_PITCHBROCHURE_ENGLISH REV:03.07.2011
3. INFORMACIÓN DEL PATROCINADOR ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN VIAJES
Y RECLUTADOR
2 3 4 5 6 7
43848
NOMBRE DEL PATROCINADOR:
Daniel Mejia 10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042
IMA/MSA #:
Teléfono: 1.866.365.5829 Fax: 1.866.837.4556
Fecha:
NOMBRE DEL RECLUTADOR: 43848 APLICACIÓN DEL MIEMBRO
IMA/MSA #: Daniel Mejia PLATINUM SELECT TL
PLAN DE SERVICIOS
Tasas y cuotas: • Centro De Ayuda Al Paciente • $10,000 En Muerte Accidental Y
• Asistencia De Carreteras Desmembramiento Mundialmente†
• Cuota Mensual Individual* - $59.95 • $15,000 Seguro De Vida A
• Cuidado De Mascotas
• Cuota Mensual Familiar* - $69.95 • Servicios Legales
Termino/$15,000 En Muerte Accidental &
Desmembramiento Mundialmente¶
• Cargos de Aplicación - $100 * • $5,000 En Lesión Accidental
Mundialmente † • Asistencia De Emergencia En Viajes Mundialmente††
INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)
Apellido: Nombre: S.N. Fecha de Nacimiento:
Dirección de Correo:
# de Apartamento: Ciudad: Estado: Código Postal:
Correo Electrónico: Teléfono de Casa:
Teléfono Celular: Teléfono de trabajo:
Fax #: Bene ciario:
INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)
Nombre del Conyugue: Apellido: F.D.N:
Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:
Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:
Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:
Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:
(Para dependientes adicionales, agregue una hoja de papel adicional)
INFORMACIÓN DE LA FACTURA (POR FAVOR SELECCIONE SÓLO UN MÉTODO DE PAGO)
Aplicación inicial de inscripción: $ Cuota Mensual: $ Total: $
Cuota Mensual: (Marque sólo una) Cheques Ahorro
Nombre del titular de la cuenta: Nombre del banco:
# De Tránsito del Banco: # De Cuenta Bancaria:
Tarjeta de Crédito: (escoja solo una) VISA American Express Discover MasterCard
Nombre del Dueño de la Cuenta:
# De Cuenta: Fecha de Expiración: # De CVV:
(El numero de CVV2 son los 3 últimos dígitos a lado de la línea para rmar en la parte posterior de la tarjeta de crédito; o los 4 números después de los números de la cuenta de
American Express)
Yo autorizo American Workers Isurance Services o a su abogado de hecho designado, a cobrar electrónicamente mi cuenta bancaria o mi tarjeta de crédito,
indicada en la parte superior, mis cuotas de membrecía y la cuota inicial. Yo entiendo que yo soy elegible para recibir un reembolso de mi membrecía si yo
cancelo por escrito por fax o correo, dentro de 30 días desde la fecha de sello postal que aparece en mi paquete, más cinco (5) días.
Escoja esta caja si usted está pagando por la membrecía y no es el miembro.
X Fecha:
Firma del dueño de la cuenta o tarjeta (Si el empleador paga la membrecía, entonces se requiere la rma de dicha persona.)
SPAN_AWIS032_PLATINUMSELECTTL_APP REV:03.07.2011
4. ACUERDO DE LOS TÉRMINOS Y CONDICÍONES (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)
Yo el cliente, entiendo que me estoy incorporando a American Workers Insurance (AWIS) como miembro de Platinum Select TL. Además, entiendo que al unirme
al programa de Salud de Platinum Select TL, soy automáticamente un miembro de la National Association Preferred Providers (NAPP). Cómo un miembro de
la asociación NAPP y sin ningún costo adicional para mi, tengo derecho al bene cio de seguro grupal de la asociación después de un tiempo de espera; Para
bene cios especi cos y los periodos de espera llame a servicio al cliente al: 1-866-365-5829. Estos bene cios de asociación son seguros grupales limitados y no
son un plan médico.
Yo entiendo que estoy comprando una membrecía a la Asociación de ,
IMA/MSA # .
He leído y entiendo la pólíza de cancelación y las declaraciones explicadas abajo.
X Fecha:
Firma
REVELACIONES DEL PROGRAMA
Los servicios del programa y los bene cios del grupo son comercializados por cinco (5) días, y recibira un reembolso de los pagos hechos de la membrecía. La
American Workers Insurance Services (AWIS), una agencia de seguros con cuota única de aplicación no es reembolsable**. La cancelación se hara efectiva en
licencia. No disponible en AK, CO, CT, FL, GA, GU, KS, MA, MD, ME, MN, MT, la fecha que indique el sello postal al devolver el paquete por correo, o si envía la
ND, NJ, NY, PR, SD, VA, VI y VT. cancelación por fax, se hará efectiva en el día laboral que haya sido enviado según
el recibo. Los miembros deben dar un plazo de tres (3) a cuatro (4) semanas para
PÓLIZA DE CANCELACIÓN su reembolso. Los miembros pueden cancelar la membrecía en cualquier momento
después pasados los treinta (30)¶ días, siempre y cuando se de por escrito aviso de
La membrecía de American Workers Insurance Services se renueva cancelación a American Workers Insurance Services. Los paquetes de membrecía
automáticamente mientras se continúe con el pago mensual de las cuotas de y las tarjetas deben ser devueltas una vez cancele. Cancelar el ciclo de facturación
membrecía. No hay cargo por renovación. Además de pagar mensualmente, la puede tomar entre catorce (14) días a (30) días después de recibir una solicitud
cuota de membrecía se puede pagar trimestral, semestral o anualmente. Si el válida de cancelación.
miembro desea modi car su ciclo de facturacíon deberá ponerse en contacto con
American Workers Insurance Services al teléfono 1-866-365-5829. Los miembros * $60 en Texas y $30 en Washington.
de American Workers Insurance Services pueden cancelar su membrecía por ¶ Cuarenta y cinco (45) días en California.
escrito sin tener que dar ninguna explicación, durante los primeros treinta (30)¶ ** Totalmente reembolsable en Oklahoma y Tennessee. $30 del costo de inscripción no serán
días de la fecha indicada en el paquete de cumplimiento con el sello postal, más reembolsables en CA, IL, IN, LA, SC, y TX.
REVELACIONES DE BENEFICIOS DE SEGUROS GRUPALES DE ASOCIACIÓN LIMITADA
† $5,000 Seguro de Vida a Termino / $10,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento: § Asistencia de Emergencia en Viajes Mundialmente: Los bene cios de seguros grupales de
Los bene cios de seguros grupales de Asociación son provistos a través de una póliza de Asociación son provistos a través de un acuerdo con Lifeguard Emergency Travel Corporation
seguro de riesgo especial (GA 26932-003) emitidas y suscritos por United States Fire y por grupo de póliza (HTP 05209) emitidas y suscritos por Virginia Surety Company, Inc.
Insurance Company.
‡ $15,000 Seguro de Vida a Termino / $15,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento:
Los bene cios de seguros grupales de Asociación son provistos por una póliza de seguro
(GL-855025) emitidas y suscritos por Hartford Life and Accident Insurance Company.
Por favor envíe aplicación por fax al: 1.866.837.4556; o por correo a: American Workers Insurance Services, 10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042
