2. Fosa posterior
• Constituye un compartimiento
anatómico y quirúrgico bien definido,
limitado por el tentorio, la escama
occipital y el clivus y cara posterior de
los peñascos en sus vertientes
superior, posterolateral y
anteroinferior, respectivamente.
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3. Clasificación
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4. • Aproximadamente el 50% de las neoplasias intracraneales se encuentran en la
fosa posterior.
• Las neoplasias de fosa posterior son más frecuentes en la infancia y pueden ser
subdivididas en
1. Neoplasias del IV ventrículo y cerebelosas
2. Neoplasias del tallo cerebral
3. Neoplasisas extraaxiales.
Campkin TV: Anesthesia for Posterior Fossa. 1st Edition, pp 157-174
5. Neoplasias del IV ventrículo y cerebelosas
Tumor neuro-ectodérmico
primitivo (meduloblastoma)
Astrocitoma
Ependimoma
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6. Meduloblastoma
Se originan de las células germinales pobremente
diferenciadas que se ubican en el techo del IV
ventrículo y que migran a la capa granular externa
de los hemisferios cerebelosos.
En la niñez se localizan en línea media
En adultos jóvenes más lateralmente en
los hemisferios cerebelosos.
25% de las neoplasias intracraneanas
pediátricas y son el 40% de los tumores
de fosa posterior.
Pico de incidencia en la primera década,
más frecuente en niños.
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7. Meduloblastoma
• Imágenes diagnósticas
TAC simple: Lesiones de alta
densidad, uniformes.
RM: Hipointensas en T1, iso a
hiperintensas en T2,
realzando homogéneamente
con el contraste.
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8. Astrocitoma cerebeloso
Segundo tumor más frecuente de la
fosa posterior
Sobrevida del 40% a 25 años.
Incidencia igual en hombres y
mujeres
75% son benignos predominio en
infancia
25% infiltrativos, predominio en
adolescentes y adultos.
Sobrevida de 94% a los 25 años.
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9. Astrocitoma cerebeloso
Quístico con nódulo mural (50%): El nódulo es la parte
tumoral y la pared del quiste está compuesta por tejido
gliótico no tumoral comprimido.
Sólido con centro necrótico o qúistico (40%): La pared
del quiste está compuesta por tumor y es multilocular.
Completamente sólidos (<10%)
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10. Ependimoma
• Son gliomas que empiezan en células
ependimarias dentro de los ventrículos o en el
canal central de la médula.
• Los ependimomas intracraneales son vistos
usualmente en niños y los espinales se presentan
en adultos.
• Potencial de crecimiento en dirección al agujero de
Luschka o Magendie, por lo cual se asocia a
hidrocefalia. Se calcifica en el 50% de los casos.
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11. Neoplasias benignas
• Papiloma del plexo coroideo:
Se originan de las células epiteliales del plexo
coroideo, cuentan con la propiedad de producción
de LCR. En niños el trígono atrial izquierdo es la
localización clásica y en adultos se presenta en la
línea media del cuarto ventrículo.
• Hemangioblastoma:
Tiende a estar cerca del tentorio, es el tumor
primario intraaxial más común en la fosa posterior.
Puede formar parte del complejo de Hippel Lindau.
Muy vascularizado
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12. Metástasis
• Son los tumores intra-axiales de fosa posterior
más frecuentes en adultos. A menudo es posible
encontrar edema alrededor de las metástasis
cerebelosas aunque es menos prominente que el
observado en las metástasis cerebrales.
• La mayoría de los sitios de origen son pulmón,
seno, piel, tracto gastrointestinal, genitourinario,
ovario y próstata en estadios avanzados.
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13. Gliomas del tallo cerebral
Tumores que nacen en las células gliales del tronco cerebral, usualmente se manifiestan por
compromiso de pares craneales y alteración de vías largas.
Son de mal pronóstico
Se presentan principalmente en la niñez y la juventud (77% de los pacientes son menores de
20 años)
Empiezan más habitualmente en el puente y menos frecuentemente en el mesencéfalo.
Pronóstico de sobrevida en niños 16% y 47% en adultos.
La mayoría de los niños con glioma maligno del tallo cerebral muere en los primeros 6 a 12
meses del diagnóstico.
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14. Tumores extraaxiales de la fosa posterior
80% se encuentran en la cisterna del ángulo cerebelopontino
• Las lesiones del ángulo cerebelopontino incluyen:
1. Schwannoma acústico
2. Meningioma
3. Quiste epidermoide y dermoide
4. Schwannomas de otros nervios craneales
5. Ependimoma
6. Papiloma del plexo coroideo
7. Tumor de glomus
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
15. Schwannoma acústico
Neoplasia más común
del compartimiento
anterior de la fosa
posterior
En la mayoría de los casos
aparece en la porción
vestibular del octavo par
craneal.
Pico de incidencia entre
los 40 y 60 años.
Se asocian a la
neurofibromatosis tipo 2
Sintomatología característica
es la sordera neurosensorial
crónica, tinitus y vértigo
Son tumores de lento
crecimiento
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16. Consideraciones anestésicas
• La fosa posterior contiene las estructuras neurales que componen el tallo cerebral y el cerebelo.
Siendo el compartimiento intracraneal más pequeño.
• Su distensibilidad ante los cambios brucos en el volumen de tejido cerebral, componente
vascular o LCR se puede agotar rápidamente y provocar incrementos exponenciales en la PIC.
• El tallo cerebral alberga las principales vías motoras y sensitivas, los núcleos de los pares
craneales inferiores y los centros que controlan la función respiratoria y cardiovascular.
• En la fosa posterior también se localizan las vías de drenaje de LCR del sistema ventricular.
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17. Consideraciones anestésicas
Las lesiones ocupativas del espacio producen un
aumento de la PIC en fases más tempranas que
en el compartimento supratentorial, debido a la
obstrucción precoz del LCR.
La compresión del tallo cerebral puede afectar el
funcionamiento de los centros respiratorio y
cardiovascular en el perioperatorio.
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
18. Consideraciones anestésicas
• El acceso quirúrgico se hace
mediante las posición, sentada,
prona o decúbito lateral.
• El acceso a la zona se hace
mediante una craniectomía
suboccipital que puede efectuarse
central o lateralmente.
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19. Consideraciones perioperatorias
El desplazamiento del LCR ante una LOE es un mecanismo compensatorio que se acaba
rápidamente
El flujo de LCR desde el IV ventrículo hacia la médula puede quedar bloquedo hidrocefalia y
aumento de la presión supratentorial
El gradiente de presión desplaza el bulbo raquídeo dentro del foramen magno compresión de las
estructuras del tallo cerebral Disfunción motora, respiratoria y cardiovascular
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
20. Consideraciones perioperatorias
• Tumores en cerebelo y IV ventrículo aumentan más rápidamente la PIC
• Vómito, signo temprano Lesión ejerce un efecto de masa directo sobre el núcleo del vómito en
el piso del IV ventrículo.
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
21. La elección de la
técnica anestésica
va a estar influida
por la posición
quirúrgica
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
22. Indicaciones de cirugía de fosa posterior
1. Descompresión de la fosa posterior para liberar la presión sobre el tallo cerebral o disminuir la
PIC y evitar la herniación
2. Obtener diagnóstico histopatológico del tumor
3. Determinar los planes terapéuticos postquirúrgicos
4. Colocar una derivación ventrículo-peritoneal para tratar la hidrocefalia obstructiva generada
por el tumor
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
23. Manifestaciones clínicas de lesiones de fosa
posterior
Daño por la presencia de tumor Manifestación
Comprensión focal del tallo cerebral Disfunción de los nervios craneanos pares III, IV O
VI, parálisis ocular, diplopía y hemiparesia.
Compresión en cerebelo Ataxia, nistagmus horizontal o vertical y dismetría
Hipertensión intracraneal Cefalea, Vómito, Estrabismo (por parálisis del III ó VI
par craneal), visión borrosa por papiledema,
meningismo, hidrocefalia, microcefalia en niños.
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
24. • Las lesiones en fosa posterior son más comunes en niños y
la sintomatología suele presentase de manera abrupta
acompañada de hidrocefalia obstructiva aguda.
• Los tumores del ángulo ponto-cerebeloso pueden
comprometer los pares craneanos inferiores e interferir en
los reflejos protectores faringolaríngeos con riesgo de
aspiración pulmonar preoperatoria
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
25. Objetivos
1. Mantener una PPC estable
2. Mantener la homeostasis neuronal
3. Proveer al cirujano de las mejores condiciones
operatorias posibles mediante una relajación cerebral
4. Permitir la transición hacia el periodo postoperatorio
en condiciones hemodinámicas y neurológicas
estables.
Manejo intraoperatorio
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26. Monitorización
• Monitoreo completo de la función cardiovascular (Ekg, presión arterial invasiva y no invasiva)
• Temperatura central
• Saturación de oxígeno
• Capnografía
• Catéter venoso central
• Métodos que permitan la detección temprana de EAV (posición sedente)
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27.
28. La súbita caída del ETCO2 se asocia con embolismo aéreo venoso
El uso de ecocardiografía transesofágica es un método más sensible para la detección
de aire intracavitario en menores cantidades y de manera casi inmediata.
Embolismo aéreo venoso
Siempre se coloca CVC tratamiento del embolismo aéreo, asegurar la posición
correcta de la punta en el tercio medio de la aurícula derecha para mayor efectividad
al momento de extraer el aire acumulado en esa cavidad
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29. Emersión de la anestesia
Si la cirugía se realizó bajo condiciones como:
• cerebro relajado
• escaso sangrado transoperatorio
• mínima retracción de tejido cerebral y por corto tiempo
Considerar extubar, hay
que considerar la
integridad de los
reflejos faringo
laríngeos.
Si hubo trauma quirúrgico extenso o prologada retracción
de estucturas o aumento de la PIC
Mantener al paciente
intubado
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30. En caso de proceder a la extubación:
• Mantener la cabeza elevada a 30 grados para favorecer el drenaje venoso
cerebral y evitar el aumento de la PIC
• Vigilar el estado cognitivo del paciente para detectar de manera
temprana de neumoencéfalo hipertensivo, hematoma postoperatorio o
hidrocefalia con la ayuda de TAC
• Optimizar la terapia anticonvulsivante
• Las náuseas y vómitos son comunes, particularmente en las lesiones del
ángulo ponto-cerebeloso.
Niño de Mejía; Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, cap 6-7
