Tontura no Idoso: Causas, Diagnóstico e Tratamento

Tontura no Idoso
e Doença de Ménière
Dr. Dario Hart Signorini
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB

Abordagem Terapêutica do
Paciente Idoso com Tontura

Epidemiologia
Brasil:
Vertigem – Citações de Prevalência

Epidemiologia
Brasil:
•2000: 15M de >60anos – 11% da pop
•2010: 21M de>60anos – 15,6% da pop
•2025: Estimado em 134 milhões.

Epidemiologia
Brasil:
• 5% da pop mundial
• Até 65 anos: 7 queixa mais comum entre as M e 4ª entre
homens
• >65anos: Queixa mais comum
• >70anos: Acomete 61% das M e 47% Homens
• >75anos: 81-91% da pop geriátrica atendida em
ambulatórios

Envelhecimento e Equilíbrio
Déficit Sensorial Global
Processos de Senescência Natural
Processos Patológicos Associados

• Redução e desgaste sensorial periférico
• Redução na Integração Aferência Vestibular,
Visual e Propioceptiva do SNC

• Relógio Genético – Telomerase/DNA - Mitoses
• Lesão Oxidativa - Lipofuscina

• Alterações Metabólicas(Hipo e Hiper:
Glicemia/Tireoidismo/Lipidemia/Uremia)
• Alterações Vasculares: Aterosclerose/ Hipóxias(AIT/AVE)
• Traumas: Quedas

Aspectos Histológicos
Senescência
Igual ao Coclear:

Senescência
• Redução de número de Céls e Redução da
Reorganização sináptica
• Organelas Alteradas: Núcleos irregulares, vacúolo
mitocondriais, Retículos Endoplasmáticos
reduzidos, C. de Golgi Distorcidos.
Igual ao Coclear:

Senescência
Igual ao Coclear:
• Perda de epitélio ciliado: 40% na Crista e 20% Macular
• Cistos intraepiteliais: Princ na Crista
• Redução de Fibras grossas mielinizadas a partir dos 40 anos.
• Labirinto Superior(CSCs) menos acometidos que inferior
Cóclea e Mácula do Sáculo
• Degeneração progressiva da Otocônias (Sulcos-Cavitação-
Desmineralização - Fragmentação)

Avaliação
Anamnese
• Inicio – Duração – Frequencia – Gravidade – Sintomas associados –
Quedas – Impacto na QV
• Uso de Medicações
• Atividades físicas, Hábitos Alimentares, Ânimo.
• Comorbidades: Vasculares, Neuro e Osteomuscular
Cocleovestibular
Não
Cocleovestibular

Avaliação
Suspeita: Não cocleovestibulares
• Síncopes e quedas (Multifatoriais)
• Intolerância Ortostática (Hipotensão Arterial – vasodilatação
periférica)
• Desequilíbrio incapacitante: ( Provável Origem neuromuscular
e/ou Cerebelar
Otoneuro
Ag.
Etiologico
Tratamento
Preciso

Diagnósticos Sindrômicos
Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
Macular:
Ataxia Vestibular:

Tipos
Cupulolítiase:
• Vertigem Intensa, Início Súbito
• Gatilho: Posições Cefálicas – Direção da Gravidade
• Debris insolúveis(Utrículo e CSC Sup) sobre Cúpula do CSC
Post
Ampular:
Macular:
Ataxia Vestibular:

Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
• Vertigem com Rotação de Campo Visual por segundos após cessado o
movimento
• Gatilho: Rotação rápida, Extensão ou Flexão cefálica
• Degeneração ampular dos CSC; Pigmentos de Lipofuscina em Cels
Cliciadas
• Prova Calórica e rotatória reduzida
Macular:
Ataxia Vestibular:

Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
Macular:
• Gatilho: Movimentação cefálica no Plano Gravitacional após posição
mantida por muito tempo (EX: Levantar da cama)
• Semelhante a Hipotensão Postural (≠ escurecimento visual/isquemias)
• Prova Calórica geralmente normal.
• Degeneração Otolíticas e epitléio sensorial Sáculo e Utriculo
Ataxia Vestibular:

Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
Macular:
Ataxia Vestibular:
• Desequilíbrio constante à deambulação – Não há desequilibrio ao sentar ou
levantar
• Marcha hesitante e posição cefálica fixa para foco visual
• Lesão de vias centrais: N. Vestibulares, Núcleos Vestibuloares Medial, lateral,
Fasciulos Longitudinais e Tratos vestibuloespinais e vestibulocerebelares
• Correlato da Presbiacusia neural

Tratamento - Farmacológico
Objetivos:
Sempre avaliar o paciente:

Objetivos:
• Controle de Nauseas e Vomitos
• Reduzir intensidade das crise
• Restabelecer equilibrio corporal
• Reduzir tempo de tratamento
• Prevenir novas crises
• Melhorar QV do paciente

Objetivos:
• Faixa etária, sexo, comorbidades, medicações
em uso, intolerâncias, grau de compreensão
das orientações médicas
• Efeitos colaterais e interações
medicamentosas podem piorar ou manter a
tontura;

Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina

Benzodiazepinicos
• Escolher sempre os de menor meia-vida e menos metabolitos ativos (Lorazepam e Alprazolam)
• Idoso tem absorção mais lenta, concentração maior e excreção menor.
• Efeitos Colaterais: Sedação, Toxicidade Cerebelar(Ataxias, disartria), dependência, alteração
cognitiva(Memória e atenção)
• Contra indicações: DPOC, Demência, Confusão mental.

Benzodiazepinicos
• Potentes depressores labirinticos – Ação vasodilatadora, anti histaminiaca e anti colinérgica.
• Usados em Vertigem Migranosa
• Uso prolongado dificulta a a compensação central
• Evitar em Diabáticos e contra-indicado em uso de anti depressivos.

Benzodiazepinicos
• Inibidores labiriniticos,anticolinérgico e inibidor do centro de vomito no bulbo
• Evitar uso em asmaticos, glaucoma e hipertrofia prostática
• Efeitos colaterais: Sedação, xerostomia.

Benzodiazepinicos
• Antieméticos do tronco enfecálico, formação reticular e núcleos vestibulares
• Atenção À efeitos extra piramidais; Ondansetrona mais seletivo

Benzodiazepinicos
• Inibem hiperatividade dos neuronios vestibulares, vasodilatação ppr bloqueio alpha
adrenergico
• Muitos efeitos colaterais: Tremores, xerostomia, sedação, retenção urinaria.
• Ex: Droperidol, Sulpirida, Clorpromazina

Benzodiazepinicos
• Hemorreológico – Melhora da microcirculação
• Pentoxifilina: Hipoglicemia em Diabeticos em tratamento Ginkgo Biloba: Bem aceito, cuidado
com associação com beta bloq(Hipotensao),
• Betaistina: Dose dependente. Altas doses melhor resposta terapeutica , acelera a compensação
vestibular e pouco efeito colateral – Dorga de escolha para uso crônico.

Corticóide:
Antidepressivos:

Corticóide:
•Exclusivo para Vertigem-Surdez súbita
•Evitar dexa e betamesonas nos idosos
Antidepressivos:

Corticóide:
Antidepressivos:
•Papel importante na adesão terapêutica
e estímulo à atividades físicas e sociais.
•Ex: Citalopram, Paroxetina, Nortriptilina

Diagnósticos Agudo x Crônico
Vertigens Agudas:
Manejo Hospitalar:

Vertigens Agudas:
• Duração de segundos com resposta à manobras reposicionais -
VPPB
• Vertigem Intensa, duradoura e intermitentes – Sd. ou D. Ménière
• Possibilidade de Internação hospitalar para medicação venosa.
• Achados de exame fisíco: Manobra de Dix-Hallpike (Vertigem e
Nistagmo provocado), Romberg positivo com lateralização
ipsilateral, Nistagmo espontâneo pode estar presente,
Deambulação prejudicada, Força e coordenação motora normais.
Manejo Hospitalar:

Vertigens Agudas:
Manejo Hospitalar:
• Diazepam 10mg IM ou EV 12/12hs
• Dimenidrinato 50mg IM ou EV 12/12H
• Hidratação venosa
• Vomitos e Nauseas: Meclizina 25mg – 12/12hs
• Controle recidivas: Betaistina 24mg – Até 3x dia
• Usar depressores labirinticos por menor tempo possível afim
de não interferir na compensação vestibular central que se
inicia em 3 dias.

Vertigens Crônicas:
• Multifatorial – Necessita de atendimento especializado conforme
desencadeante/etiologia principal.
Diagnóstico Diferencial
• Exs: Alterações Labirínticas (Vasculares, Desmielinização,
fragmentação otolítica); Neoplasias do SNC
(Schwanomas/Neurinomas/Meningiomas), Presbiopia e doenças
visuais, Cardiovasculares, Traumatismos, degeneração Cerebelar e
núcleos vestibulares do SNC, medicamentos de longo prazo,
enfraquecimento osteo-articular e osteomuscular, alterações
hematológicas, isolamento familiar.

Tratamento Não Farmacológico
Dieta
Orientações
Reabilitação Vestibular
Manobras de Reposicionamento

Dieta
• Restringir uso de açúcar de absorção rápida
• Evitar Jejum(>3h) e alimentos fritos/gordurosos
• Evitar Cafeína(3 xícaras pequenas/dia). Evitar refrigerantes e chás
estimulantes(mate, Preto)
• Estimulo à hidratação plena e equilibrada
Orientações

Dieta
Orientações
• Evitar repouso excessivo
• Organizar medicações de uso diário

Dieta
Orientações
• Baseada na Plasticidade, Adaptação, habituação e substituição do Sist.
Vestibulr
• Estímulo à compensação central – Atua na Sist Vest Periférico, Vias
aferentes, Integração visual e propioceptiva e eferência neuromuscular.
• Exercicios de Bendt-Dardoff
• Indicações: Vertigens crônicas, Recorrentes e tonturas sem etiologia
definida

Dieta
Orientações
• Indicada nas VPPBs.
• Contra indicada: Estenose Carotídea severa, Hérnia de disco cervical,
cardiopatia grave.
• Epley: Mais comum para reposicionar otoconias dos CSCs posteriores
• Rolagem: CSC laterais e VPPB
• Semont:CSC posteriores – Usado na cupulolítiase que não responderam ao
Epley – Excepcional o uso em idosos.

Insucessos & Recidivas
Causas Principais
• Diagnóstico Incorreto
• Monoterapia
• Retirada Brusca ---- Rebote
• Intolerância e multiplicidade medicamentosa
• Estresse, ansiedade, depressão
• Doença de base ou etiologia de dificil controle
• Labirintopatia Bilateral
• Má adesão ou percepção do paciente.

https://www.youtube.com/user/ThiagoPita1
Fonte: Canal Fisioterapia - Thiago Pita - Youtube

Exercicios de Brandt-Dardoff

Epley – CSC Posterior
Fauquier ENT - Youtube

Manobras de Reposicionamento –
Semont – CSC Posterior
Orelha esquerda
University of Michigan Health System - Youtube
https://www.youtube.com/watch?v=ZKq8RL0mNUA

Manobras de Reposicionamento –
Lembert – CSC Lateral
https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA
Fauquier ENT - Youtube

Doença de Ménière – Hidropsia
Endolinfática

Breve Histórico
• Prosper Ménière Descreve a tríade sintomática em Surtos e
em crises, na Academia Imperial de Medicina Francesa.
• Faleceu vítima de Pneumonia apenas 1 ano após a publicação
de seus trabalhos.
1861
• Hallpike e Cairns observaram a Hidropsia Endolinfática Post-
Mortem em pacientes portadores da síndrome
1938
• Shiminori, Kimura e Adams demonstram alterações
enzimáticas precursora à hidropsia e alterações endolinfáticas;
2001

Aspectos Fisiopatogênicos
Não existe teoria etiopatogênica totalmente comprovada que
justifique os sintomas clínicos e achados histopatológicos dos
pacientes.

Teorias Etiopatôgenicas
Fluxo Endolinfático
Anomalias Genéticas
Otite Média Crônica
Otosclerose
Traumática
Estresse Oxidativo Celular
Viral

• Desequilibrio entre produção(estria vascular) e reabsorção(saco endolinfático)
• Relacionado a Fibrose Perissacular, Destruição epitelial e atrofia do SE, Hipoplasia do
Aqueduto Vestibular e estreitamento do lumen do saco
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral

• 20% de associação genética
• Locus DFNA9 – Relacionado a homeostase da estria vascular e ligamento espiral
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral

• Infecção crônica através da Janela redonda
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral

Otosclerose
• Esclerose e disfunção do Aqueduto vestibular e saco endolinfático
Traumática
Estresse Celular
Viral

Otosclerose
Traumática
• Acústicos e Físicos – Descolamento de epitélios e acumulo de debris.
Estresse Celular
Viral

Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
• Resposta ao estresse(vários) do Ligamento Espiral gera liberação enzimática que altera a
proporção de bombas de Na/K.
• A Hidropsia não é causa da Sintomatologia e sim um Marco Histopatológico da Síndrome.
Viral

Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral
• Particulas virais encontradas em ossos temporais com perda de núcleos do ganglio
vestibular

Aspectos Clínicos
Tétrade Sintomática
• Crises Vertiginosas, Perda auditiva Neurossensorial, Zumbido,
Plenitude Aural
Tipo da Vertigem
• Inicio Súbito, duração 20min-24hs
• Sensação prolongada e Associação com náusea e vômitos
• Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa
Tipo de Hipoacusia
• Neurossensorial Flutuante e progressiva(Velocidades variadas)
• Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes precedem as crise)

Aspectos Clínicos
•Crises Vertiginosas, Perda auditiva
Neurossensorial, Zumbido, Plenitude Aural
Tipo da Vertigem
Tipo de Hipoacusia

Aspectos Clínicos
Tipo da Vertigem
• Inicio Súbito, duração 20min-24hs
• Sensação prolongada e Associação com náusea e
vômitos
• Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa
Tipo de Hipoacusia

Aspectos Clínicos
Tipo da Vertigem
Tipo de Hipoacusia
• Neurossensorial Flutuante e
progressiva(Velocidades variadas)
• Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes
precedem as crise)

Subtipos – Sd. Ménière
Certeza
• Quadro clínico compatível + Histopatológico.
Definida
• 2 ou mais ataques vertiginosos com duração 20min-24h
• Audiometria com Perda Auditiva pelo menos em 1 ocasião, zumbido e plenitude
aural.
Provável
• 1 Episódio + Audiometria com perda + zumbido + plenitude sem outras doenças
Possível
• Episódio de vertigem sem documentação audiométrica.

Diagnóstico Complementar
Audiometria
Vectoeletronistagmografia(VENG)
Eletrocolografia(EcoG)
Potenciais Miogênicos Vest Evocados(VEMP)
Métodos de Imagem (RNM)

Eletrococleografia
https://www.youtube.com/watch?v=sJGMC6xA-5I

Abordagem Terapêutica
Controle Dietético
Farmacoterapia
Gentamicina Intratimpânica
Cirurgias
Alternativas

Controle Dietético
• Controle da Variação sódica mais importante que Hipossódica
• Evitar carboidratos simples, fumo, tabaco e alcool
Farmacoterapia
Cirurgias
Alternativas

Controle Dietético
Farmacoterapia
• Diuréticos = Sem evidência científica
• Betaistina - Escolha
Cirurgias
Alternativas

Controle Dietético
Farmacoterapia
• Indicada em Crises incontrolaveis
• +Vestibulotóxica que Cocleotóxica
• Toxicidade proppocional à injeção.
Cirurgias
Alternativas

Controle Dietético
Farmacoterapia
Cirurgias
• Descompressão Saco Endolinfática
• Labirintectomia – Neurotomia VIII par ou seletiva
Alternativas

Controle Dietético
Farmacoterapia
Cirurgias
Alternativas
• Meniett – Pulso estabilizar da Endolinfa via CAE
• Bons resultados, mas é caro e algo inconveniente.

Farmacoterapia
Crises Vertiginosas
•Depressores labirínticos – EX: Flunarizina
Manutenção
•Droga de escolha: Betaistina
•Apesar de não atingir evidência A

Injeção Intratimpânica de Gentamicina
https://www.youtube.com/watch?v=CUhDP9-f1B0

Descompressão Saco Endolinfático
https://www.youtube.com/watch?v=PHXMTSaJais&list=PLlm0kbLukwtDIrgg-2K4DQLhcriWB3awv&index=17

Bibliografia
• Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 2-
Otologia, Cap. 43 & 44 - ABORL-CCF. Ed. Roca;
2º Ed. 2011

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Notes de l'éditeur