Cuanto menor es la edad gestacional al nacer, mayor es el riesgo de morbimortalidad perinatal y de morbilidad materna (aumento del número de cesáreas, metritis postparto). Es importante diagnosticar a tiempo una amenaza de parto prematuro (APP) para comenzar con el tratamiento tocolítico y conseguir una maduración pulmonar fetal eficaz.
A principios de la década de 1900, la diabetes manifiesta que complicaba el embarazo se asociaba con una morbilidad y una mortalidad terribles para una madre y su feto. Aunque enormemente mitigada por el descubrimiento de la insulina, la diabetes manifiesta y la diabetes gestacional aún son complicaciones tremendas del embarazo.
3. Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
DIABETES
Es un trastorno del metabolismo de los
hidratos de carbono, caracterizada por un
déficit absoluto o relativo de insulina que
resulta en un estado hiperglicémico
Diabetes mellitus pre-gestacional
(DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional
(DMPG): 90%
DIABETES
GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa que se
inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo
(independiente de su severidad y/o
el requerimiento de insulina).
4. EPIDEMIOLOGIA
Cambios del metabolismo
glucémico en el embarazo
La incidencia de DM y embarazo aumenta
con la edad.
En mujeres menores de 20 años la tasa es
de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45
años la tasa es de 65/1.000. (7%).
La insulina materna juega un rol central en la
adaptación materna, influyendo en el
metabolismo de los carbohidratos, las proteínas,
los lípidos y algunos electrolitos.
Primer Trimestre
Segundo y tercer
Trimestre
En la secreción de insulina,
producto de una hiperplasia
de las células β del
páncreas. - glicemia
Existe un aumento de la demanda fetal
por nutrientes y se requiere movilización
de los depósitos de glucosa
5. Diabetes mellitus Pre
- Gestacional
Tipo I insulino
dependiente
Tipo II insulino
resistente
El pronóstico del embarazo complicado por
DMPG depende del estadío de la enfermedad
(principalmente la presencia y magnitud del
daño vascular).
Clasificación Priscila White
6. Riesgos fetales de la
DMPG
Macrosomía fetal: hiperglicemia e
hiperinsuinemia
Polihidroamnios (PHA): diueresis
osmótica
Malformaciones: cardio, SNC
Sistema cardiovascular: miocardiopatía
hipertrófica
Sistema nervioso:exencefalia,
holoprosencefalia
Sistema genitourinario
Trastorno obstétrico
Aborto :15-30%
Muerte fetal intrauterina
Distres respiratorio: hiperglicemia como la
hiperinsulinemia fetal retardan la maduración
pulmonar
Prematurez
Riesgos maternos de la
DMPG
Complicaciones metabólicas
Pre-eclampsia: 40-50%
Complicaciones derivadas del
compromiso vascular
Retinopatía
Nefropatía Coronariopatía
Neuropatía
50% retinopatía
benigna que puede
avanzar a proliferativa
cardiopatía coronaria
la HP y preeclamsia y la
neuropatía diabetica
7. Tratamiento DMPG
Control metabólico estricto pregestacional e
idealmente un embarazo programado.
Programación del embarazo
✔ Evaluar presencia de complicaciones
(retinopatía, neuropatía, etc.).
✔ Buen control metabólico: HbA1c <7%
al menos 2 a 3 meses previo al
embarazo.
✔ Suplementar Ácido fólico 4 mg/día
(dosis de alto riesgo).
✔ Suspender tabaco (en TODOS los
barazos).
✔ Suspender IECAs, estatinas y fibratos.
✔ Mantener Metformina o Glibenclamida
si se usan previamente
Control medico del
embarazo
Estudiar repercusiones en el parénquima
Evaluación de fondo de ojo en el primer
control y eventualmente repetirlo cada 3
meses
Ecografías
11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal
como predictor de cardiopatías congénitas.
22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar
la anatomía fetal, con especial énfasis en el
corazón y SNC.
Solicitar ecocardiografía: a toda mujer con
DMPG alrededor de las 24-26 semanas.
8. ● Inicio y hasta las 28 semanas
● 28 semanas hasta el termino
● Hospitalización
Periodicidad de controles
Dieta
Atenuar las variaciones de glicemia.
Mantener el estado nutricional
materno.
Asegurar un crecimiento y desarrollo
óptimo del feto
Insulina
Los esquemas de insulina deben ser
individualizados a cada paciente
Alternativas de tratamiento con hipoglicemiantes
orales, como Metformina o Glibenclamida.
Objetivos metabólicos del control
❑ Glicemia de ayunas <90 mg/dl
❑ Glicemias postprandiales a las 2 horas <120
mg/dl
❑ HbA1c <7%
❑ Cetonuria negativa
❑ Ganancia de peso aceptable: 20% del peso
inicial, en promedio 11 kilos
Vía
de
Parto
Recomendamos indicar
cesárea si la EPF es mayor a
4000 g, pues aumenta el riesgo
de retención de hombro
9. Momento de interrupción del
embarazo
Puerperio
El manejo glicémico del puerperio es
muy difícil en estas mujeres y requiere
el control interdisciplinario entre el
diabetólogo y el obstetra.
Diabetes Mellitus
Gestacional
La DMG corresponde a la intolerancia a la
glucosa que se inicia o es reconocida por
primera vez durante el embarazo
Fisiopatología
DMG tienen una alteración metabólica post-receptor de
insulina, serán incapaces de responder a la resistencia de
insulina periférica aumentada,.
desarrollan un déficit relativo de insulina, lo que
clínicamente corresponde a la DMG
presentan hiperglicemia e hiperinsulinemia; esto produce
a su vez hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. Consecuencias maternas de
DMG
∙ Bajo consumo de energía y aumento de los depósitos
de grasa corporal
∙ Aumenta el riesgo de obesidad en los años
siguientes
∙ Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los
años siguientes; 15-60% de ellas desarrolla Diabetes
en un plazo de 5-15 años postparto
Consecuencias fetales de DMG
∙ Macrosomía fetal o feto sobre percentil 90
∙ Trauma obstétrico
∙ Complicaciones metabólicas neonatales
∙ Programación fetal (hipótesis de Barker)
Diagnostico de
DMG
Tamizaje según factores de riesgo o
tamizaje universal.
18. Test de tolerancia a la
glucosa
La recomendación actual, propiciada
por la OMS, es un TTG con 75 gr de
glucosa como prueba única (tamizaje y
diagnóstico).
Tratamiento
19. Manejo farmacológico
Manejo dietario para la DMG
La dieta se inicia tan pronto como sea posible
una vez que se ha efectuado el diagnóstico de
DMG.
Insulino terapia
se inicia con insulina lenta subcutánea en dosis
de 0,3 a 0,4 unidades/kg si el IMC pre embarazo
es < 30; y con 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal
si su IMC pre embarazo es > 30.
TTG la glicemia post carga resulta mayor a 200 mg/dl,
debe considerarse la opción de iniciar inmediatamente
tratamiento farmacológico
insulina o hipoglicemiantes
control glicémico preciso
20. altura uterina, estimación clínica del líquido amniótico y
del peso fetalaltura uterina, estimación clínica del
líquido amniótico y del peso fetal
Periodicidad del control
Hipoglicemiantes
orales
Metformina Glibenclamida
es una biguanida; su mecanismo
de acción es inhibir la
gluconeogénesis hepática y
aumentar la sensibilidad de los
receptores del músculo y tejido
graso a la glucosa
es una sulfonilurea de segunda
generación; su mecanismo de
acción es aumentar la
secreción de insulina por las
células pancreáticas
7 - 28 semanas:
mensual
28 - 34 semanas:
quincenal
34 - 38 semanas:
semanal
controlarse en el PARO (Policlínico
de Alto Riesgo Obstétrico)
● altura uterina
● estimación
clínica del
líquido
amniótico
● peso fetal
21. Evaluación del bienestar
fetal
Ecografía que permita la evaluación del peso fetal y del
líquido amniótico, cada 3 semanas desde el diagnóstico
de la DMG en adelante (habitualmente 28 semanas)
Doppler de arteria uterina o PBF semanal en mujeres
que requieran tratamiento con insulina.
Interrupción del embarazo
Vía del parto
Recomendamos indicar cesárea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de
retención de hombro.
Puerperio
En el puerperio inmediato,
se inicia régimen común,
sin restricción de hidratos
de carbono y sin necesidad
de control de glicemia
En el control puerperal
ambulatorio, se realiza TTG
a las 6 semanas postparto
para comprobar la
normalización. Un 5-10% de
madres con DMG persisten
diabéticas y deben ser
controladas.
