1. BOLESTI PERIKARDA
Doc.dr Vladimir Miloradović

2. Anatomija
 Perikard predstavlja dvoslojni omotač srca,koji se sastoji iz
spoljašnjeg fibroznog i unutrašnjeg seroznog lista između
čijih je duplikatura, serozan i visceralan perikardni prostor-
šupljina sa 15-50ml bistre,serozne tečnosti.
 Gornjim i donjim perikardiosternalnim ligamentom,
dijafragmalnim i kičmenim vezan je u prostoru dok sa
kranijalne strane prelazi u adventicije velikih k.
sudova(aorta, a.pulmonalis, šuplje i plućne vene).
 N. phrenicus prolazi kroz parijetalni perikard.
 Samo je prednja strana parijetalnog perikarda inervisana.
 Može nedostajati u predelu leve predkomore i donje desne
plućne vene

3. Fiziologija i funkcija perikarda
 Omogućava anatomsku i mehaničku podršku srcu.
 Omogućava izrazitu torziju velikih krvnih sudova.
 Smanjuje trenje između srca i okolnih organa.
 Predstavlja prepreku infekciji, a možda i
tumorskoj infiltraciji.
 Donekle smanjuje akutnu dilataciju srčanih
šupljina.
 Modifikuje predpunjenje komora(preload),
promenom intraperikardnog pritiska.

4. BOLESTI PERIKARDA
 Klasifikacija prema klinickom toku :
- Akutni perikarditis
- Hronicni perikarditis
Konstriktivni perikarditis
Adhezivni perikarditis i parcijalna
konkrecija srca

5. Akutni perikarditis
 Akutni perikarditis predstavlja sindrom
izazvan zapaljenjem perikarda koji
karakteriše bol, perikardno trenje,
elektrokardiografske promene, paradoksni
puls i perikardni izliv.
Pericarditis sicca predstavlja formu akutnog
perikarditisa sa fibroznim inflamatornim
eksudatom, bez vidljivog ili sa veoma malim
perikardnim izlivom koji ne daje simptome i
znake.

6. Epidemiologija
 Incidencija akutnog perikarditisa na
autopsijskim serijama iznosi od 2-6%.
 Incidencija akutnog perikarditisa na osnovu
kliničkog nalaza tokom hospitalizaije svega
0,1%.
 Dominira kod muškaraca u odnosu na
žensku populaciji i češći je u odraslih nego
kod dece.

7. Patoanatomske promene
 Hiperemija, infiltracija
polimorfonuklearima i taloženje fibrina
 Zapaljenje najčešće zahvata epikard i
površni miokard.
 Perikardne priraslice se javljaju između
listova perikarda(visceralni i parijetalni),
između parijetalnog peikarda i pleure ili
parijetalnog perikarda i sternuma.

8. Etiologija
 Najčešći uzročnici aktnog perikarditisa su
 Idiopatski
 Virusni(Coxsackie A,B, echo, adeno, mumps, hepatitis B, varicella, Epstein-Barr, HIV).
 Tuberkulozni
 Bakterijski(pneumococcus, staphylococcus, streptococcus, Neisserie meningitidis,
Neisserie gonorrhoeae, tularemija, Ligionella pneumophila)
 Gljivični(histoplazmoza, Candida, blastomycosis,coccidioidomycosis)
 Akutni infarkt miokarda(pericarditis episternocardica)
 Uremični
 Tumorski(karcionom pluća, dojke, leukemije, limfomi)
 Radijacijski
 Medikamentni(hidralazin, prokainamid, difenilhidantoin, izoniazid, fenilbutazon,
penicilin, doksorubicin, metisergid)
 Autoimuni( reumatska groznica, SLE, reumatoidni artritis, sklerodermia, Wegenerova
granulomatoza, poliarteritis nodosa..)
 Druga inflamatorna oboljenja(sarkoidoza, amiloidoza, Whippleova bolest, temoraln
arteritis, bechetova bolest)
 Postraumatski( tupa trauma, hiruška, dijagnostička trauma, ugradnja pace makera,
ruptura jednjaka, pankreas-perikardna fistula)
 Dresslerov sindrom
 Postperiakrdiektomni sindrom
 Disekantna aneurizma aorte
 Miksedem
 Hiloperikard

9. Klinička slika
 Prodromalna faza: febrilnost,
groznica,mialgija,anoreksija,odinofagija, slabost, malaksalost,
bledilo, gubitak TT, depresija
 Perikardni bol: lokalizovan retrosternalno, pleuralnog karaktera,
pojačava se u sedećem položaju i pri dubokom udahu a smanjuje
se u sedećem stavu i naginjanjem napred.Nije vezan za fizičku
aktivnost i praćen je često dispneom, retko kašljem.Glavni
medijator bola je bradikinin, kao i oslobođeni prostaciklin,
zapaljenje n. phrenicusa, okolnih struktura, pre svega pleure,
simpatičkih vlakana koja prate koronarne arterije imaju ulogu u
njegvom nastanku. Može se pojačati pri palpaciji abdomena,
prekordijalnog predela(kostohondritis, frakture rebara)
 Perikardno trenje je nestalan i promenljiv auskultatorni znak uz
donji deo leve ivice sternuma. Ima tri
komponente:predkomorsku-presistolička kompenenta,
ventrikulska-sistolna i protodijastolnu.
 Ewartov znak(perkutorna tupost ispod ugla leve skapule)

10. Elektrokardiogram
I stadijum ST elevacija(konkavna) u 2-3 standardna odvoda i od V2-V6,
sa recipročnom depresijom samo u aVR i ponekad u V1.QRS
bez značajnih promena(mikrovoltaža kod velikog izliva).PR
depreija kod 80% bolesnika.
II stadijum Posle nekoliko dana ST segment se vraća na normalu, T talas
postaje aplatiran
III
stadijum
Inverzija T talasa koja nije udružena sa ST elevacijom ili bilo
kakvom promenom QRS kompleksa(pojava Q zubca na pr.).
IV stadijum Reverzija T talasa nekoliko nedelja do nekoliko meseci posle
akutne faze. Kod tuberkuloznog,neoplastičnog ili uremijskog
perikarditisa inverzni T mogu perzistirati godinama ili trajno.
Moguća pojava SVES, AF ili električnog alternansa.

11. Elektrokardiogram

12. Laboratoriske analize
 Leukocitoza( 11 -13 000 kod idiopatskog i virusnog)
neutrofilija(bakt),limfocitoza(idiopatskog, virusnog i
TBC),eozinofilija( parazitoze i autoimuni).
 Leukopenija (SLE, lekovi, Ro)
 SE, CRP blago ^
 Kardiospecifični enzimi CK-MB, Tro(korelacija između veličine elevacije ST
segmenta i nivoa enzima u serumu, prisustvo samo povišenog Tro uz negativan CK-
MB ide u prilog epikardnoj inflamaciji a ne pratećem miokarditisu)
 Tuberkulinska kožna proba
 Hemokultura
 Izolacija virusa iz krvi
 Serološki testovi
 ASO titar(reumatska groznica)
 Hladni aglutinini ( mikoplazma)
 Test indirektne imunofluerescencije na toksoplazmozu
 T3,T4, TSH
 Urea, kreatinin
 Antinuklearna antitela, reumatoidni faktor(SLE, reum.artritis)
 Nivo adenozin deaminaze( TBC)
 CEA(malignomi)

13. Rengengrafija
 Mala dijagnostička vrednost kod
nekomplikovanih formi
 Otkriva osnovno obolenje(TBC,CA)
 Pleuralni izliv češći na levoj stani
 Srčana senka ima oblik
boce( najmanje 250 ml izliva)
 Svetle linije perikardnog masnog
jastučeta mogu se videti duboko u
kardioperikardnoj silueti-profilni
snimak
 Fluoroskopski se vide male
ventrikulske pulzacije

14. Ehokardiogram
 2D modu vide se fibrinske naslage u obliku epikardnih masa sa ili bez izliva.
 2D modu se vizualizuje relativno ,,prazan,, prostor između posteriornog
perikarda i epikarda leve komore kod bolesnika sa malom izlivom i kao
prostor ispred desne komore parijetalnog perikarda neposredno ispred
prednjeg zida grudnog koša kod većih izliva(›300ml).
 2D mod može razlikovati hemoragični perikardni izliv prema akustičnoj
gustini
 Znaci preteće tamponade su: dijastolni kolaps prednjeg zida desne komore,
kolaps desne pretokomore(nešto senzitivniji znak), pandijastolni
kolaps(uznapredovali znak), nagli pokter interventrikularnog septuma u levo i
povećanje desne komore u inspirijumu,doplerom se registruje povećanje
trikuspidalnog i pad transmitralnog protoka u inspirijumu
 Naglašeni pokreti srca kod velikih izliva- fenomen klaćenja
 Odsustvo kolapsa v. Cave inferior u dubokom inspirijumu.
 Eliminisati prisustvo tromba ili lokalnog izliva kao mogućeg uzroka
tamponade nakon kardiohiruške intervencije

15. Ehokardiogram

16. Ehokardiogram

17. Druge dijagnostičke metode
 CT
 MR
 Perikardiocenteza
 Perikardioskopija
 Ciljana biopsija
perikarda (samo kod
preteće tamponade ili za
detekciju purulentnog izliva)

18. Kateterizacija srca
 Vizuelizacija perikardnog izliva ili zadebljanja perikarda
postavljanjem katetera uz desnu predkomoru sa vrhom katetera
na lateralnom zidu. Između pluća i vrha katetera nalazi se
netransparentna traka, a ubruzgavanjem kontrasta
angiokardiogram pokazuje lateralni zid odvojen od srčane
siluete.
 Zlatni standard u proceni hemodinamskog značaja perikardnog
izliva.
 Pre perikardne punkcije uvek je poželjno uraditi kateterizaciju
desnog srca i dobiti važne informacije:
1. apsolutna potvrda postojanja tamponade srca;
2. kvantifikacija hemodinamskog poremećaja;
3.izvođenje perikardiocenteze je bezbednije i može se verifikovati
hemodinamski efekat perikardne drenaže;
4.omogućena je detekcija koegzistirajućih hemodinamskih
poremećaja,srčane insuficijencije efuziono-konstriktornog
perikarditisa i plućne hipertenzije.

19. Kateterizacija srca
 Preteća tamponada se odlikuje povišenim pritiskom u desnoj
pretkomori sa očuvanim x talasom, odsutnim ili veoma
smanjenim y talasom.
 P intraperikardni = P desnoj pretkomori

P desnoj komori = P desnoj predkomori } Middijastola
 P arteriji pulmonalis = P desnoj komori
Povećanje sistolnog pritiska u a.pulmonalis i desnoj komori(35-
50mmHg)
pW i p LK su povišeni u terminalnoj fazi.
UV ↓ ↓, MV ↓,SVR↑
Aspiracija samo 50-100ml perikardne tečnosti dovodi do
značajnog pada intraperikardnog pritiska(strma kriva P/V) i
smanjenja pDP i pDK.
Perzistiranje visokog pritiska u desnoj predkomori nakon
punkcije siguran je znak efuziono-konstriktivnog
perikarditisa(isključiti slabost levog srca sa plućnom
hipertenzijom, primarnu plućnu hipertenziju i bolest
trikuspidne valvule)

20. PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ
TAMPONADE
 Perikardni izliv nastaje u toku zapaljenske reakcije, sekrecijom
visceralnog lista perikarda.
 Ukoliko se tečnost u perikardijalnoj šupljini nakuplja polako ,
perikard se rasteže i zato dolazi do malog porasta pritiska s
malim ili nikakvim uticajem na punjenje komora .
 Bolesnici sa perikardnim izlivom bez kritično povećanog
intraperikardnog pritiska mogu biti potpuno bez tegoba ili samo
povremeno imati tup bol u grudima. U slučaju velikog izliva
javljaju se tegobe koje su posledice kompresije okolnih organa:
disfagija, kašalj, štucanje, promuklost, mučnina i osećaj
nadudosti stomaka, kao i dispnoja.
 Srčani tonovi mogu postati slabo čujni, perikardno trenje može
nestati ili ostati ostati jasno čujni.
 Apikalni iktus može nestati.
 Baza levog plućnog krila može biti komprimirana perikardnom
tečnošću, tako nastaje Ewart-ov znak – perkutorna tupost ispod
ugla leve skapule.

21. PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ
TAMPONADE
 C. EKG : T talasi su male amplitude , bifazicni ili
invertni , nekad prisutan elektricni alternans.
 D. RTG : Srcana senka je prosirena .Bitno je utvrditi
da li je i samo srce prosireno
 E. EHO : Perikardijalni izliv spada u stanja gde je
ehokardiografija od posebne dijagnosticke pomoci .
 F. Kateterizacija desnog srca i desna angiografija
danas se retko koriste
 G. Perikardiocenteza : Radi definitivne dijagnoze
nekad je potrebno i nju primeniti ./ uraditi prvi eho /.

22. PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ
TAMPONADE
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
 Povecanje srca usled dilatacije ili
hipertrofije gotovo je jedino stanje koje
treba razlikovati od perikardijalnog izliva .

23. PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ
TAMPONADE
 KOMLIKACIJA
 Najvaznija komplikacija perikardijalnog izliva je
tamponada srca .
 LECENJE
 Zavisi od uzroka koji je doveo do perikardijalnog
izliva .Ako je izliv znacajan ili recidivira ili se razvijaju
znaci tamponade srca , treba uciniti perikardijalnu
punkciju .
 PROGNOZA
 Prognoza izliva per se zavisi od uzroka bolesti

24. TAMPONADA SRCA
 Tamponada srca nastaje kada se pritisak u
perikardijalnoj supljini izjednaci sa
dijastolnim pritiskom u srcanim
supljinama . Kako je najnizi dijastolni
pritisak u desnoj pretkomori i desnoj
komori , one su prve strukture koje ce
komprimovati povecan intraperikardijalni
pritisak , i to uglavnom u dijastoli .Kako
progredira tamponada srca tako dolazi do
porasta dijastolnog pritiska u levom i
desnom srcu

25. TAMPONADA SRCA
 A. Simptomi : Uznemirenost , znojenje , dispneja , omaglica
, sinkopa , šok .Klinička slika se kreće od blagih
cirkulatornih poremecaja do stanja soka.
 B. Znaci : Venski pritisak je povišen . Prisutna je
tahikardija sa niskim krvnim i pulsnim pritiskom . U
tamponadi venski pritisak obično u inspirijumu ne raste .
 C. EKG - nespecifičan , često niska voltaža i aplatiran ili
invertan talas T.
 D. RTG - Srčana senka je obično u akutnoj tamponadi srca
mala , ali kako su moguće razlicite kombinacije izliva i
konstrikcije , veličina srca nije bitna za dijagnozu.
 E. EHO : Suzenje izlaznog trakta desne komore .
 F. Kateterizacija srca : registruje povišene vrednosti CVP ,
AV, DV i intraperikardijalnog pritiska .Vazan je monitoring
ovih pritisaka za vreme perikardiocenteze.

26. TAMPONADA SRCA
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
 Tamponada srca treba razlikovati od drugih akutnih
stanja u kardiologiji , kao što su krvarenje , infarkt
miokarda i embolija pluca .Znaci pada arterijskog
pritiska i minutnog volumena uz porast venskog
pritiska i frekvence pulsa , treba da pobude sumnju u
tamponadu srca .
LEČENJE
 Akutna tamponada srca predstavlja urgentno stanje
gde treba odmah intervenisati perikardiocentezom
(B,I)

27. FIBROZNI / SUVI /
PERIKARDITIS
 A. Simptomi : Fibrinozni perikarditis se najcesce javlja u toku nekih
drugih bolesti , stoga simptomi zavise od uzroka a bol nije redovna
pojava .Kod virusnog perikarditisa prisutni su bol , slabost ,
temperatura i mialgija .Bol se pojacava sa disanjem i pri gutanju .
 B. Znaci : Najvazniji i cesto jedini znak fibrinoznog perikarditisa je
perikardijalno trenje .Pri auskultaciji se koriste zvono i dijafragma
stetoskopa , a bolesnik za vreme auskultacije ne sme da dise .
 C. EKG - nalaz : U pocetku se nalazi ST elevacija sa kokavitetom
prema gore u svim odvodima leve komore . Nekoliko dana kasnije
javljaju se simetricni negativni talasi T .
 D. RTG - nalaz : Srce moze , ali ne mora biti uvecano . Bilo koja
radioloska promena mora se pripisati osnovnoj bolesti
 E. EHO - srca : Nalaz fibrinskih naslaga na perikardu , zadebljanje
perikarda .

28. Lečenje bolesti perikarda
 Otklanjanje tegoba
 Eliminacija etioloških faktora

29. Lečenje bolesti perikarda
 Mirovanje(hospitalizacija)
 Praćenje arterijskog eventualno i venskog pritiska
 Serijski ehokardiografski pregledi
 Perikardiocenteza kod preteće tamponade-subksifoidna perikardiektomija
 Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (blokada sinteze prostaglandina I2):
Aspirin 300-900mg/6-8h;
Ibuprofen 300-800mg na 6-8h; } udarne doze 48h (B,I)
Indometacin treba izbegavati kod starijih zbog restriktivnog efekta na koronarnu cirkulaciju
Kolhicin 2-3mg/24h, za održavanje 0,5mg x 2-3 (B,IIa)
 Primena kortikosteroida je kontraverzna, samo u slučaju eliminacije purulentnog i TBC je treba
primenjivati uz mogućnost multiplikacijei povećanja virulencije, suprimiranja
eizinofilije,maskiranje kliničke slike i pojava recidiva nakon prekida th. Preporučeno samo za
uporne recidivantne forme i loš odgovor na NSAIL nakon 48h uz primenu najmanje efikasne
doze-prednozon 1-1,5mg/kg najmanje 1 mesec.Ukoliko je bez th odgovora azothiprin 75-
100mg/dan ili ciklphosphamid može biti dodat. (C,IIa)
 Zaštita sluzokože GITa
 Kod pacijenata na oralnim antikoagulantima, administriranje heparina
 Perikardioceteza(B,IIa) i formiranje perikardno-pleralnog ili peritonealno šanta(neoplastični)
(B,IIc)
 Lečenje traje uglavnom 2-6 nedelja, dozu lekova smanjivati 7 dana poprestanku simptoma i
febrilnosti.
 KLINIČKI TOK: 9% ima neki stepen konstrikcije a 20-28% ima novu epizodu.

31. Hronična oboljenja perikarda
 Do 12% prebolelog perikarditisa prisutno
na obdukcionim nalazima
 Sve etiološke forme akutnon mogu dati i
hronični perikarditis
 Karakteriše ga prisustvo umnožavanja
vezivnog tkiva na listovima perikarda i/ili
hronični izliv
 Postojanje izliva izmežu dva lista
perikarda›6 meseci je kriterijum za Dg

32. KONSTRIKCIJA PERIKARDA
 U perikardijalnoj šupljini hronične upalne
promene okružuju srce slojem krutog
nerastegljivog fibroznog tkiva(3-5mm,
ekstremno do 1 cm) , koje remeti punjenje
srca .Intraperikardijalni pritisak trenutno
ili trajno poraste , a stoga raste i pritisak
na kraju dijastole u svim srčanim
šupljinama .Srce je imobilisano jer ga
oblaže oklop od nerastegljivog fibroznog
tkiva koje ometa pokrete srca za vreme
kontrakcije i relasakcije .

34. KLINICKI NALAZ
 A . Simptomi : Oticanje trbuha i nogu .Dispneja , anoreksija ,
gubitak u težini , dispepsija prisutni u uznapredovaloj fazi bolesti
 B. Znaci : Ubrzan puls , nizak pritisak , fibrilacija atrija česta .
Vene na vratu nabrekle , venski pritisak značajno povisen . Porast
venskog pritiska u inspirijumu / Kussmaulov znak / .
 C. EKG .Specificnih Ekg . promena nema .Obicno je niska voltaža i
invertan talas T .Ekg . nalaz hipertrofije desne ili leve komore govori
protiv konstriktivnog perikarditisa .
 D. RTG : Srce tipično nije uvećano .Klasičan je nalaz
interperikardijalnih kalcifikacija .Taj se znak najcčšće nalazi kod
tuberkuloznog perikarditisa ali se moze naći i u virusnom
perikarditisu .
 E. EHO : Može da pokaže nagli prestanak punjenja komora za
razliku od dilatacija komora i usporene ejekcije koje se vide kod
miopatija .
 F. Kateterizacija srca : ne postoje apsolutni hemodinamski
dijagnostički pokazatelji po kojima je moguce razlikovati
konstrikciski perikarditis od restriktivne kardiomiopatije . Dijastolni
pritisak je povecan u svim srčanim šupljinama . U desnoj komori se
registruje izrazit dijastolni pad iza koga sledi plato.

35. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
 Glavni entiteti s
kojima se može
zameniti
konstriktivni
perikarditis jesu
restriktivna
kardiomiopatija i
endomiokardna
fibroza .

36. LECENJE
Hiruška resekcija fibrozne čaure koja
okružuje srce

37. Perikardiektomija
 Smrtnost i druge
komplikacije nakon
sprovedene
perikardiektomije
posledica su preoperativno
neprepoznate izrazite
miokardne fibroze i
atrofije.
 Eliminacija ovih pacijenata
značajno poboljšava uspeh
ove procedure.