1. 1
TUBERKULOZATUBERKULOZA
zarazna bolest uzrokovana M.zarazna bolest uzrokovana M.
tuberculosis koja u prvom redu pogadjatuberculosis koja u prvom redu pogadja
bronhopulmonalni sistem, ali i sve drugebronhopulmonalni sistem, ali i sve druge
organeorgane
karakteristike:karakteristike:
posebni imunološki procesiposebni imunološki procesi
hroničan tokhroničan tok
uticaj socio-ekonomskih faktorauticaj socio-ekonomskih faktora
epidemijsko širenjeepidemijsko širenje

2. 2
GLOBALNA EPIDEMIOLOGIJA IGLOBALNA EPIDEMIOLOGIJA I
RAŠIRENOSTRAŠIRENOST
skoro 1/3 svetske populacije ( dve milijarde ljudi)-skoro 1/3 svetske populacije ( dve milijarde ljudi)-
inficirano M. tuberculosisinficirano M. tuberculosis
više od 8 miliona ljudi godišnje razvije aktivnuviše od 8 miliona ljudi godišnje razvije aktivnu
tuberkulozu ,a oko 2 miliona umiretuberkulozu ,a oko 2 miliona umire
više od 90% svih obolelih i umrlih, je u zemljama uviše od 90% svih obolelih i umrlih, je u zemljama u
razvoju,razvoju,
75% obolelih pripada ekonomski najproduktivnijim75% obolelih pripada ekonomski najproduktivnijim
dobnim grupama (15-54 godine)dobnim grupama (15-54 godine)
koninfekcija sa virusom humane imunodeficijencijekoninfekcija sa virusom humane imunodeficijencije
(HIV) značajno povećava rizik od razvoja tuberkuloze.(HIV) značajno povećava rizik od razvoja tuberkuloze.
multirezistencijamultirezistencija

3. 3
RAZLOZI ZA GLOBALNURAZLOZI ZA GLOBALNU
PROŠIRENOSTPROŠIRENOST
Nemogućnost sprovoNemogućnost sprovodjenjadjenja programa zaprograma za
suzbijanje TBsuzbijanje TB
MigracijeMigracije
SiromaštvoSiromaštvo
Pojava rezistentnih sojeva na ATLPojava rezistentnih sojeva na ATL
Infekcija multirezistentnim sojevima BTInfekcija multirezistentnim sojevima BT
Nedostatak novih ATLNedostatak novih ATL
Nedostatak efikasnije vakcineNedostatak efikasnije vakcine
Široka primena imunosupresivne terapijeŠiroka primena imunosupresivne terapije
Uticaj pandemijeUticaj pandemije AIDS-aAIDS-a

4. 4
KRETANJE TUBRKULOZE UKRETANJE TUBRKULOZE U
NAŠOJ ZEMLJINAŠOJ ZEMLJI
1901.god. 800 umrlih na 100.000 stanovnika1901.god. 800 umrlih na 100.000 stanovnika
od 1950.god. obavezna vakcinacija, rana Dg,od 1950.god. obavezna vakcinacija, rana Dg,
primena ATL rezultirale su smanjenjemprimena ATL rezultirale su smanjenjem
morbiditeta i mortaliteta koji se registrovao od 60-morbiditeta i mortaliteta koji se registrovao od 60-
tih do sredine 90-tih godinatih do sredine 90-tih godina
1975.god. incidenca u Srbiji 90,61975.god. incidenca u Srbiji 90,6 ,, a 1990.godinia 1990.godini
41/100.000 stanovnika41/100.000 stanovnika
Od 1996.god. raste broj novoobolelih, pomera seOd 1996.god. raste broj novoobolelih, pomera se
oboljevanje ka mlađem životnom dobu, raste brojoboljevanje ka mlađem životnom dobu, raste broj
obolelih od ekstenzivnih oblika plućneobolelih od ekstenzivnih oblika plućne
tuberkuloze i vanplućne tuberkulozetuberkuloze i vanplućne tuberkuloze

5. 5
MIKOBAKTERIJEMIKOBAKTERIJE
M.tuberculosis kompleksM.tuberculosis kompleks
M.tuberculosis (>95% sluM.tuberculosis (>95% slučajeva)čajeva)
M.bovisM.bovis
M.africanumM.africanum
OportunističkeOportunističke
M.avium kompl.(M.avium i M.intracelM.avium kompl.(M.avium i M.intracelulareulare.).)
M.kansasi, M.xenopi, M.scrofulaceumM.kansasi, M.xenopi, M.scrofulaceum

6. 6
M. TUBERCULOSISM. TUBERCULOSIS
InfektivnostInfektivnost (sposobnost razmnožavanja u(sposobnost razmnožavanja u
organizmu čoveka)organizmu čoveka) -- velikavelika
PatogenostPatogenost (sposobnost bacila da posle zaraze(sposobnost bacila da posle zaraze
izazove bolest)izazove bolest) –– malamala,, jer oboli svega 10%jer oboli svega 10%
inficiranihinficiranih
VirulencijaVirulencija varira od soja do soja. Rizik odvarira od soja do soja. Rizik od
oboljevanja najveći neposredno posle infekcije,oboljevanja najveći neposredno posle infekcije,
vremenom eksponencijalno opadavremenom eksponencijalno opada
ImunogenostImunogenost (sposobnost indukovanja specifičnog(sposobnost indukovanja specifičnog
i nesp.imuniteta) je znatna, bacil je antigenskii nesp.imuniteta) je znatna, bacil je antigenski
stabilanstabilan
RReinfekcijaeinfekcija (ponovna zaraza osobe koja poseduje(ponovna zaraza osobe koja poseduje
specifični imunitet)specifični imunitet) kod 1kod 155 -50%-50%obolelihobolelih

7. 7
INFEKCIJAINFEKCIJA
BOVINIM TIPOM BACILABOVINIM TIPOM BACILA
Preko zaraženog mlekaPreko zaraženog mleka
Bacili penetriraju u gastrointestinalnuBacili penetriraju u gastrointestinalnu
mukozu, limfno tkivo ili orofaringsmukozu, limfno tkivo ili orofarings
Mere zaštite:Mere zaštite:
Pasterizacija mlekaPasterizacija mleka
Program kontrole tuberkuloze govedaProgram kontrole tuberkuloze goveda

8. 8
INFEKCIJE IZAZVANEINFEKCIJE IZAZVANE
OPORTUNISTIČKIM BAKTERIJAMAOPORTUNISTIČKIM BAKTERIJAMA
MikobakteriozeMikobakterioze
Retko izazivaju bolestRetko izazivaju bolest
Slabo pozitivna tuberkulinska probaSlabo pozitivna tuberkulinska proba
U pacijenata sa HIV infekcijomU pacijenata sa HIV infekcijom

9. 9
IZVOR ZARAZEIZVOR ZARAZE
Oboleli od TB (ređe životinje, ptice)Oboleli od TB (ređe životinje, ptice)
Pluća najčešće mesto porekla bacila TB,Pluća najčešće mesto porekla bacila TB, (ređe urin,(ređe urin,
urogenitalni sekret, feces, lezije na koži, kolikvirane limurogenitalni sekret, feces, lezije na koži, kolikvirane limfne žfne žlezdelezde,,
kostikosti))
Zatvorena kazeozna lezija promera 2Zatvorena kazeozna lezija promera 2 cm imacm ima
100 -1000 bacila, dok kaverna iste veličine sadrži100 -1000 bacila, dok kaverna iste veličine sadrži
preko 100 miliona bacilapreko 100 miliona bacila
Najzarazniji direktno pozitivni bolesniciNajzarazniji direktno pozitivni bolesnici
(preko 50 000 bacila /ml)(preko 50 000 bacila /ml)
Oboleli od hronične tuberkuloze (rezistentni bacili)Oboleli od hronične tuberkuloze (rezistentni bacili)

10. 10
PPUT ŠIRENJA ZARAZEUT ŠIRENJA ZARAZE
Aerogeni 98% slučajeva,Aerogeni 98% slučajeva, retko GIT, koža,retko GIT, koža,
sluznice ili transplacetarnosluznice ili transplacetarno
Kašljem se izbacuje više od 3000 kapljica, koliko iKašljem se izbacuje više od 3000 kapljica, koliko i
tokom 5 minuta govoratokom 5 minuta govora
Kijanjem se stvara milion kapljicaKijanjem se stvara milion kapljica
U mračnim prostorijama BT mogu da prežive višeU mračnim prostorijama BT mogu da prežive više
godinagodina
Uništavaju ih sunčeva svetlost, toplota, antisepticiUništavaju ih sunčeva svetlost, toplota, antiseptici
i dezificijensii dezificijensi

11. 11
Verovatnoća da nastane oboljenje zavisi od bacilarnogVerovatnoća da nastane oboljenje zavisi od bacilarnog
opterećenja (od broja udahnutih bacila i dužineopterećenja (od broja udahnutih bacila i dužine
ekspozicije)ekspozicije)
Procenat inficiranih medju članovima domaćinstva jeProcenat inficiranih medju članovima domaćinstva je
20%20%
Inficiranost bliskih prijatelja je 4%Inficiranost bliskih prijatelja je 4%
Drugi kontakti (radno mesto škola) 0.3%Drugi kontakti (radno mesto škola) 0.3%
Bolesnik koji je započeo lečenje nije opasan izvor zarazeBolesnik koji je započeo lečenje nije opasan izvor zaraze
pa izolacija nije neophodnapa izolacija nije neophodna
Izuzetak su mala deca i imunodeficijentne osobe izIzuzetak su mala deca i imunodeficijentne osobe iz
kontakta i oboleli od multirezistentne tuberkulozekontakta i oboleli od multirezistentne tuberkuloze
PPUT ŠIRENJA ZARAZEUT ŠIRENJA ZARAZE

12. 12
OTPORNOST PREMAOTPORNOST PREMA
TUBERKULOZITUBERKULOZI
UzrastUzrast – prva godina smrtnost 15 %,– prva godina smrtnost 15 %,
pubertet , starostpubertet , starost
PolPol - posle puberteta veći procenat žena- posle puberteta veći procenat žena
IshranaIshrana – gladovanje, pothranjenost– gladovanje, pothranjenost
NasleđeNasleđe
Uticaj okolineUticaj okoline
ImunitetImunitet

13. 13
IMUNITETIMUNITET
Zaštitu od tuberkuloze vrše:Zaštitu od tuberkuloze vrše:
Nespecifična odbrana organizmaNespecifična odbrana organizma
Specifični imunitet posredovan ćelijamaSpecifični imunitet posredovan ćelijama
Stečeni imunitet: posledica savladaneStečeni imunitet: posledica savladane
infekcije ili BCG vakcinacijeinfekcije ili BCG vakcinacije

14. 14
IMUNITETIMUNITET
Nespecifični mehanizmi odbrane (NMONespecifični mehanizmi odbrane (NMO))
nazofaringealna barijeranazofaringealna barijera
mukocilijarni aparatmukocilijarni aparat
limfaticke strukturelimfaticke strukture
AM-alveolarni makrofag (ingestijaAM-alveolarni makrofag (ingestija i uništavanje BT)i uništavanje BT)
AM su nespecifično aktivirani različitim inhalacionimAM su nespecifično aktivirani različitim inhalacionim
agensima,agensima,
AM su specifično aktivirani CD4 (Th1) limfocitima, kojiAM su specifično aktivirani CD4 (Th1) limfocitima, koji
produkuju citokine (IFN-gama i TNF-alfa glavni)produkuju citokine (IFN-gama i TNF-alfa glavni)

15. 15
IMUNITETIMUNITET
Specifični mehanizmi odbraneSpecifični mehanizmi odbrane
UslovljenUslovljeni sui su različitim genetskim faktorima irazličitim genetskim faktorima i
faktorima spoljašnje sredinefaktorima spoljašnje sredine
Ćelijama posredovani imunitetĆelijama posredovani imunitet (CMI) korista(CMI) koristann
odgovor domaćina u kome najvažniju ulogu imajuodgovor domaćina u kome najvažniju ulogu imaju
AM i T-LyAM i T-Ly, a izaziva, a izaziva kkasni tip preosetljivostiasni tip preosetljivosti,,
kojikoji igra ključnu ulogu u procesu kazeozneigra ključnu ulogu u procesu kazeozne
nekroze i formiranju granulomanekroze i formiranju granuloma posredstvomposredstvom
citotoksićnih T ćelijacitotoksićnih T ćelija

16. 16
BBCCG vakcinacijaG vakcinacija
Preventivna meraPreventivna mera - o- obavezna u 64 zemljebavezna u 64 zemlje,, preporučena u još 118preporučena u još 118
zemaljazemalja
ddaje se iaje se i..d. u deltoidni predeo leve ruked. u deltoidni predeo leve ruke
 na rodjenjuna rodjenju
 do navršene prve godine bez predhodnog tuberkulinskog testiranjado navršene prve godine bez predhodnog tuberkulinskog testiranja
 do navršene 10 god. uz predhodni testdo navršene 10 god. uz predhodni test
 oosobe iz kontakta (porodičnog, profesionalno izložena lica)sobe iz kontakta (porodičnog, profesionalno izložena lica)
Kontraindikacije na rođenju mala TM, prevremeno rođena deca,Kontraindikacije na rođenju mala TM, prevremeno rođena deca,
ikterus, teške malformacije, HIV infekcija, druga stanja praćenaikterus, teške malformacije, HIV infekcija, druga stanja praćena
imunodeficijencijomimunodeficijencijom
Efikasna kod teških hematogenih oblika TB (milijarna tb, meningitis,Efikasna kod teških hematogenih oblika TB (milijarna tb, meningitis,
86% zaštite) a kod plućne tuberkuloze kod 50%, zaštita traje 15-2086% zaštite) a kod plućne tuberkuloze kod 50%, zaštita traje 15-20
godinagodina
Dokaz da je imunizacija uspešno obavljena je vakcinalni ožiljakDokaz da je imunizacija uspešno obavljena je vakcinalni ožiljak
promera 3 i više mmpromera 3 i više mm

17. 17
RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE
I - početni stadijumI - početni stadijum
Inhalirani bacili dospevaju do alveolaInhalirani bacili dospevaju do alveola
Ingestija BT od strane AM, koji potom lučeIngestija BT od strane AM, koji potom luče
hemotaksičke faktore privlače makrofage I drugehemotaksičke faktore privlače makrofage I druge
fagocitefagocite
Većina BT biva fagocitovana od strane AM I takoVećina BT biva fagocitovana od strane AM I tako
se sprečava prodor bacila u plućni parenhimse sprečava prodor bacila u plućni parenhim
AM nisu kod svih ljudi jednake potentnosti, što jeAM nisu kod svih ljudi jednake potentnosti, što je
genetski uslovljeno, tako dgenetski uslovljeno, tako daa mnogi AM bivajumnogi AM bivaju
uništeni od strane bacilauništeni od strane bacila,, koji se razmnožavaju ukoji se razmnožavaju u
njihovoj citopazminjihovoj citopazmi

18. 18
RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE
II - stadijum simbiozeII - stadijum simbioze
Ukoliko AM ne može u potpunosti da uništiUkoliko AM ne može u potpunosti da uništi
inhalirane bacile, oni se u toku 7-21 danainhalirane bacile, oni se u toku 7-21 dana
intracelularno multipliciraju i dok ne dođe dointracelularno multipliciraju i dok ne dođe do
prskanja AMprskanja AM
Oslobođeni bacili zatim bivaju fagocitovani odOslobođeni bacili zatim bivaju fagocitovani od
strane drugih AM ili neaktiviranih MF koji sustrane drugih AM ili neaktiviranih MF koji su
dospeli iz cirkulacije pod uticajem hemotaksičdospeli iz cirkulacije pod uticajem hemotaksičnihnih
faktorfaktoraa

19. 19
RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE
IIIII stadijum-inicijalne kazeozne nekrozeI stadijum-inicijalne kazeozne nekroze
Imuni odgovor se razvija 4-8 nedelja od početka infekcije štoImuni odgovor se razvija 4-8 nedelja od početka infekcije što
se poklapa sa tuberkulinskom konverzijomse poklapa sa tuberkulinskom konverzijom
Umnožavanje bacila je inhibisano imunim odgovorom, brojUmnožavanje bacila je inhibisano imunim odgovorom, broj
bacila je stacionaranbacila je stacionaran
U ovom stadijumu dolazi do eksudativnog tuberkuloznogU ovom stadijumu dolazi do eksudativnog tuberkuloznog
zapaljenja,koje evoluira u ognjištezapaljenja,koje evoluira u ognjište kazeozne nekrozekazeozne nekroze
Ova reakcija domaćina koji uništenjem sopstvenog tkivaOva reakcija domaćina koji uništenjem sopstvenog tkiva
sprečava multiplikaciju bacila je rekacija kasne preosetljvosti.sprečava multiplikaciju bacila je rekacija kasne preosetljvosti.
Kazeozna nekroza je produkt citotoksičnih T ćelija, TNF alfa,Kazeozna nekroza je produkt citotoksičnih T ćelija, TNF alfa,
raspadnih produkata makrofaga i drugih uginulih ćelija.raspadnih produkata makrofaga i drugih uginulih ćelija.

20. 20
Oko kazeoznog centra mogu postojati :Oko kazeoznog centra mogu postojati :
 Neaktivirani ( nezreli) makrofagi u kojima se baciliNeaktivirani ( nezreli) makrofagi u kojima se bacili
umnožavaju intracelularno (imunosuprimirane osobe)umnožavaju intracelularno (imunosuprimirane osobe)
 Aktivirani makrofagi ( IFN gama i drugim limfokinima izAktivirani makrofagi ( IFN gama i drugim limfokinima iz
T ćelija ) koji uništavaju bacile -T ćelija ) koji uništavaju bacile - broj aktiviranihbroj aktiviranih
makrofaga odredjuje dalji tok bolestimakrofaga odredjuje dalji tok bolesti
Neki AM se transformišu u epiteloidne ili džinovske ćelijeNeki AM se transformišu u epiteloidne ili džinovske ćelije
(Langhansove ćelije) stvarajući(Langhansove ćelije) stvarajući SPECIFIČNISPECIFIČNI
GRANULOMGRANULOM
Okolo tuberkuloma se stvara granulaciono tkivo kojeOkolo tuberkuloma se stvara granulaciono tkivo koje
urasta u ognjište nekroze stvarajući ožiljno tkivo.urasta u ognjište nekroze stvarajući ožiljno tkivo.
IV - stadijum granulomaIV - stadijum granuloma

21. 21
V stadijumV stadijum
stadijum oštećenja tkivastadijum oštećenja tkiva
Nepovoljan tok bolesti, uvećanje i likvefakcija ognjištaNepovoljan tok bolesti, uvećanje i likvefakcija ognjišta
kazeozne nekroze.kazeozne nekroze.
Bacili se razmnožavaju ekstracelularno, jer tečni kazeumBacili se razmnožavaju ekstracelularno, jer tečni kazeum
predstavlja pogodan teren za umnožavanje bacila.predstavlja pogodan teren za umnožavanje bacila.
U tečnom kazeumu makrofage ne mogu da prežive paU tečnom kazeumu makrofage ne mogu da prežive pa
izostaje njihova uloga u kontroli ekstracelularnogizostaje njihova uloga u kontroli ekstracelularnog
umnožavanja bacila unutar kaverneumnožavanja bacila unutar kaverne
U ovim uslovima oU ovim uslovima organizam je senzibilisan na veliki brojrganizam je senzibilisan na veliki broj
Ag produkata koji potiču od BTAg produkata koji potiču od BT, a, a reakcija kasnereakcija kasne
preosetljivosti - postaje štetna I dovodi do destrukcijepreosetljivosti - postaje štetna I dovodi do destrukcije
tkiva i stvaranjatkiva i stvaranja KAVERNEKAVERNE

22. 22
TTUBERKULINSKA OSETLJIVOSTUBERKULINSKA OSETLJIVOST
Uspostavlja se nakon senzibilizacijeUspostavlja se nakon senzibilizacije
na tuberkuloproteine BT i nastajena tuberkuloproteine BT i nastaje
ako je organizamako je organizam ::
Inficiran sa M.tbInficiran sa M.tbcc (spontani reaktori)(spontani reaktori)
Posle BPosle BCCG vakcinacije (živa atenuisanaG vakcinacije (živa atenuisana
vkc. sa M.bovis)vkc. sa M.bovis)
Inficiran oprtunističkim mikobakterijamaInficiran oprtunističkim mikobakterijama
Za uspostavljanje tuberkulinske osetljivostiZa uspostavljanje tuberkulinske osetljivosti
potrebno je 3-8 nedeljapotrebno je 3-8 nedelja

23. 23
TTUBERKULINSKA OSETLJIVOSTUBERKULINSKA OSETLJIVOST
Robert Koh 1891.god. ukazao na postojanjeRobert Koh 1891.god. ukazao na postojanje
specifične osetljivosti posle infekcije bacilom TBspecifične osetljivosti posle infekcije bacilom TB
Postojanje tub.osetljivosti ukazuje da su uPostojanje tub.osetljivosti ukazuje da su u
organizmu prisutni bacili, živi ili metaboličkiorganizmu prisutni bacili, živi ili metabolički
inaktivni (perzisteri)inaktivni (perzisteri)
Ukoliko bacili uginu, preosetljivost se gasiUkoliko bacili uginu, preosetljivost se gasi
Tub.osetljivost nije merilo imuniteta, postoje iTub.osetljivost nije merilo imuniteta, postoje i
lažno negativne reakcije iako je otpornostlažno negativne reakcije iako je otpornost
očuvana (febrilna stanja, infekcije,neke bolesti,očuvana (febrilna stanja, infekcije,neke bolesti,
starost suprimiraju tub.osetljivoststarost suprimiraju tub.osetljivost))

24. 24
TTUBERKULINSKE PROBEUBERKULINSKE PROBE
Alt tuberkulin R.Koh 1895.god. isparavanjemAlt tuberkulin R.Koh 1895.god. isparavanjem
kulture humanog tipa bacila tuberkulozekulture humanog tipa bacila tuberkuloze
Proba po Mantux-u standard SZOProba po Mantux-u standard SZO
0,1ml rastvora PPD-3 IJ, intradermalno0,1ml rastvora PPD-3 IJ, intradermalno,,
gornja trećina leve podlaktice na liniji izmedjugornja trećina leve podlaktice na liniji izmedju
dorzalne i volarne stranedorzalne i volarne strane

25. 25
INTENZITET TUBERKULINSKE REAKCIJEINTENZITET TUBERKULINSKE REAKCIJE
(interpretacija tuberkul.testa)(interpretacija tuberkul.testa)
Test se čita posle 72 sataTest se čita posle 72 sata
NEREAKTORI infiltrat 0 - 5mmNEREAKTORI infiltrat 0 - 5mm
SLABI REAKTORI 6 - 9mmSLABI REAKTORI 6 - 9mm
UMERENI 10 -14mmUMERENI 10 -14mm
JAKI REAKTORI 15mm i višeJAKI REAKTORI 15mm i više
Negativna probaNegativna proba ne isključuje infekciju,ne isključuje infekciju,
prealergijska fazprealergijska faza (od 2 do 8 nedelje)a (od 2 do 8 nedelje) ili lažnoili lažno
neg. ponoviti test posle 7 dananeg. ponoviti test posle 7 dana

26. 26
SVRHA PRIMENE TUBERKULINSKESVRHA PRIMENE TUBERKULINSKE
PROBEPROBE
Otkrivanje već inficiranih osoba (tuberkulinskiOtkrivanje već inficiranih osoba (tuberkulinski
reaktori)reaktori)
Otkrivanje sveže inficiranih, konverzija reakcijeOtkrivanje sveže inficiranih, konverzija reakcije
unutar 2 meseca. Povećanje reakcije veće odunutar 2 meseca. Povećanje reakcije veće od
10mm kod mlađih od 35 godina ili 15 mm kod10mm kod mlađih od 35 godina ili 15 mm kod
starijih od 35 god.starijih od 35 god.
U cilju imunizacije BU cilju imunizacije BCCG vakcinomG vakcinom
U epidemiološke svrhe, za određivanjeU epidemiološke svrhe, za određivanje
tuberkulinskog indeksa (broj pozitivnih reaktoratuberkulinskog indeksa (broj pozitivnih reaktora
na 100 ispitivanih)na 100 ispitivanih)

27. 27
KLASIFIKACIJA TUBERKULOZEKLASIFIKACIJA TUBERKULOZE
I PRIMARNA TUBERKULOZA
A BENIGNI OBLICI
B MALIGNI OBLICI
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
B BRONHOGENI OBLICIB BRONHOGENI OBLICI

28. 2828
I PRIMARNA TUBERKULOZA
A BENIGNI OBLICI:
1.Latentni, praćeni lakim simptomima
2.Manifestni oblici
a/ oblik praćen ac.poremećajem opšteg stanja (Typhobacilosae)
b/ oblik praćen nodoznim eritemom
c/ oblik praćen sa keratocon.flictelinosa
B MALIGNI OBLICI:
1. Prim.tb sa ekskaviranim prim. afektom-prim.kaverna
2. Oblik sa tumorozno uvećanim lim.žlezdama
3. Kazeozna pneumonija i kazeozna bronhopneumonija
4. Milijarni oblici
5. Pleuralni oblici
6. Primarna tb kod odojčadi i odraslih

29. 29
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI:
1. Opšta milijarna tuberkuloza (tb.miliaris generalisata)
a/ acutni ili tifoidni oblik
b/ subakutni oblik
2. Akutna milijarna tuberkuloza pluća (tb miliaris pulm. acuta)
a/ asfiktični oblik
b/ kataralni oblik
c/ pleuralni oblik
3. Prelazni hronični apiretični oblici (tb.miliaris chr. et apyretica)
a/ tuberculosis miliaris discreta
b/ tuberculosis miliaris migrans
c/ hladna granulia (Granulie froide)
4. Fibrozni i ulcerofibrozni oblici hematogenog porekla
a/ tuberculosis fibrosa densa
b/ tb.fibrosa diffusa cum emphysemate
c/ phtisis ulcerofibrosa

30. 30
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICIB BRONHOGENI OBLICI::
1. Akutni bronhogeni oblici tuberkuloze:
a/ pneumonia caseosa
b/ bronhopneumonia caseosa (Phtisis galopans)
2. Hronična ftiza:
a/ početni oblici postprimarne hr.ftize
b/ odmakli oblici postprimarne hr.ftize
phtisis fibrocaseosa extensiva s.cavernosa
phtisis fibrocaseosa cavernosa postpleuritica
phtisiss fibr.cas.cav. confirmata (progresiva)
phtisis desperata
c/ Fibrozni i abortivni oblici bronhogenog porekla:
tuberculosis pulmonum cirrhotica
tuberculosis fibrocaseosa secundaria fibrosa
tuberkulosis abortiva
d/ Tuberkulom pluća
e/ Kliničko-radiografske manifest. atipične postprim. Bronh.tb

31. 31
I PRIMARNA TUBERKULOZAI PRIMARNA TUBERKULOZA
BT u toku prve infekcije mogu doći u organizam:
Inhalacijom (98%)
preko digestivnog trakta, usta ili intestinalni trakt kao
mesto primarnog afekta
preko kože
transplacentarno
Pri prvom kontaktu sa BT, na mestu ulaska stvara se
primarno ognjište-primarni afekt, koji je uvek praćen
limfangitisom i limfadenitisom, što zajedno čini primarni
kompleks - Gonovo ognjište

32. 32
I PRIMARNA TUBERKULOZAI PRIMARNA TUBERKULOZA
PRIMARNI AFEKT ILI PRIMARNO OGNJIŠTE
Lokalizovano u dobro ventilisanim delovima pluća
Baza gornjeg ili vrh donjeg režnja desno, subpleuralno,
ređe centralno
Najčešće jedno ognjište, ređe dva ili više kada može biti
obostrano
Retka dupla lokalizacija, u plućima i usnoj duplji ili
crevima
Najčešće ima tendenciju izlečenjaNajčešće ima tendenciju izlečenja

33. 33
A - Benigna - kratak i lakši tok sa brzim izlečenjem
infekcija lokalizovana samo na primarni kompleks. Primarni afekt se obično
zaleči pre nego promene u l.žl.
B - Maligne - najčešće se završavaju širenjem procesa
perkontinuitatem
limfogeno
hematogeno
intrakanalikutarno
I PRIMARNA TUBERKULOZAI PRIMARNA TUBERKULOZA

34. 34
BENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZABENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZA
Kada je infekcija lokalizovana na primarni afekt i reg.lim.žl.
Na osnovu simptomatologije nekomplikovana prim.tb se deliNa osnovu simptomatologije nekomplikovana prim.tb se deli
 Latentni
Oligo ili asimptomatski (kod 80-90% primoinfekcija)
Nema kliničkih ni Rtg znakova infekcije, potvrda poz. Mx,
 Manifestni oblici
Oblik sa akutno nastalim opštim simptomima
Oblik sa eritema nodozum-EN
Oblik sa keratokonjunktivitis fliktelinosa

35. 35
BENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZABENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZA
Tifobaciloza - kod dece i mladih osoba
praćen akutnim porem.opšteg stanja
temperatura 39-40ºC, malaksalost, gubitak apetita
temp.najlešće po tipu kontinue
često je slezina uvećana zbog čega je nazivaju
tifobaciloza
Oblik praćen sa nodoznim eritemom (EN)
povišena temperatura (39-40ºC), malaksalost, bolovi
u zglobovima, posle 7-8 dana EN
temperatura prestaje 10-12 dana posle pojave EN, a
EN se povlači posle 2-3 nedelje
MANIFESTNI OBLICI

36. 36
MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA
Nastaje ako je čitavo prim.ognjište zahvaćeno kazeoznom
nekrozom potom kolikvira i sadržaj se isprazni kroz bronh
– aspiracija, sufokacija
– bronhogeni put širenja → kazeozna pneumonija ili
bronhopneumonija
Klinička slika dominiraju opšti i funkcionalni
tuberkulotoksični simptomi
Rö nalaz prstenasta senka lokalizovana na mestu
prim.afekta i uvećana limfna žlezda po čemu se razlikuje od
kaverne nastale u postprimarnoj fazi
Bakteriološki nalaz najčešće pozitivan
B 1. PRIMARNA KAVERNA

37. 37
MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA
Znatno uvećanje većeg broja žlezda
Viđa se kod odojčadi, dece posle preležalih infektivnih bolesti
(morbile, pertusis), kod odraslih sa teš. imunodefic.
uvećane su sve žlezde duž traheobronhijalnog stabla
postoji afekcija medijast. pleure (pl.medijast. circumscripta)
Rtg nalaz najvažniji u dijagnostici-vidi se više polukružnih jasno
ograničenih senki uz medijastinalnu senku srca i krv.sudova
Klinička slika
– temperatura intermitentnog tipa
– dete bledo, znoji se, adinamično
– tečki napadi kašlja, inspiratorni stridor, gušenje
– poremećaji od starne vagusa i simpatikusa
B 2. OBLIK SA TUMOROZNO UVEĆANIM LIMF. ŽL.

38. 38
MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA
Viđa se kod odojčeta i male dece, do 2 god. starosti
Zahvaćeno plućno tkivo se pretvara u kazeozni blok, a postoji i reakcija
regionalnih i udaljenih limfnih žlezda. Kazeozne mase se prazne,
nastaju kaverne
Klinička slika
visoka t 39ºC
profuzno znojenje, bledilo, anoreksija,
kašalj i iskašljavanje gnojavog ili rđastog-sukrvičavog sput.
KS-leukocitoza
Sputum pozitivan tek krajem druge nedelje
Rtg nalaz:
Znaci homogene intenzivne pneumon. infiltracije
Policiklične senke povećanih medijastin. i hilarnih limf.žl.
Smrt nastupa posle 6-8 nedelja
B 3. KAZEOZNA PNEUMONIJA

39. 39
MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA
Kao i kazeozna pneumonija spada u maligne oblike
primarne tuberkuloze
Viđa se kod dece sa malnutricijom, koja su neotporna a
nalaze se u bliskom kontaktu sa obolelib od TB
Klinička slika - simptomi blaži nego kod kazeozne pneum.
Sputum - pozitivan
Rtg nalaz:
Difuzna, obostrana mrljasta zasenčenja, znaci
bronhopneumoničnih infiltracija
Policiklične senke povećanih medijastin. i hilarnih limf.žl.
Bolja reakcija na primenu ATL
B 3. KAZEOZNA BRONHOPNEUMONIJA

40. 40
MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA
Nastaje hematogenim i/ili limfogenim širenjem
– bacili iz limf. sudova odlaze u ductus thoracicus pa u
desno srce i u pluća, nastaje milijarna tub. pluća
– ako bacili iz plućnih ognjišta prodru u plućne vene,
odlaze u levo srce pa u sistemsku cirkulaciju i nastaje
generalizovana milijarna tuberkuloza
30-35% dece obolele u prvoj godini umire od milijarne tb
pluća i tbc meningitisa ako se blagovremeno ne započne
terapija
B 4 . AKUTNA MILIJARNA TUBERKULOZA

41. 41
KOMLIKACIJE PRIMARNEKOMLIKACIJE PRIMARNE
TUBERKULOZETUBERKULOZE
Prema vremenu javljanja:
Rane
– generalizovana milijarna TB
– tuberkulozni meningitis
Kasne
– pleuritis
– osteoartikularna tb
– superficijalni limfadenitis
– genitourinarna tb

42. 42
II POSTPRIMARNA TUBERKULOZA
Patogeneza
Postprimarna tuberkuloza može nastati:
Reaktivacijom stare primarne lezije (endogena reinfekcija)
Progresijom primarne lezije-kod prim.infekcije posle pubert.
Hematogenim širenjem
Egzogenom superinfekcijom

43. 43
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 1 Tuberculosis miliaris
Posledica prodora velikog broja bacila tuberkuloze u
cirkulaciju i slabe imunološke odbrane organizma
Osnovna lezija u plućima je tuberkul, veličine 1-2mm,
kao zrna prosa “milles seeds”
Milijarni čvorići mogu biti:
– produktivni (epiteoidne i i džinovske ćelije oko
centralne kzeozne nekroze)
– eksudativni (jače izraženo perivaskularno zapaljenje)
– mešoviti
Incidenca u korelaciji sa ukupnom stopom oboljevanja
1-3% ukupnog broja obolelih

44. 44
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 2 Tuberculosis miliaris generalisata
AA AAkutni - tifoidni oblik
– nastaje obično posle preležale akutne infekcije
– dominiraju simptomi i znaci poremećaja opšteg
stanja (umor, malaksalost, bledilo)
– zatim se naglo razvija teška klinička slika sa
febrilnošću, znojenjem, dispneom, cijanozom,
otežanim gutanjem, meningitisom.
– Rtg nalaz - znaci milijarne tbc pluća- milijarni čvorići
od vrha do baze pluća.
Pod ATL - radiološka regresija za 3-6 meseci

45. 45
B Subakutni oblik
Blaži klinički tok
Prodromalni stadijum nekoliko nedelja ili
meseci
Znaci od strane respiratornog sistema oskudni
Fizikalni nalaz na plućima oskudan
RTG pluća: milijarni čvorići krupniji, nejednake
veličine (često pleuritis i ekstrapulmonalna
rasejanja- oči, kosti, zglobovi, urogenitalni
organi).
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 2 Tuberculosis miliaris generalisata

46. 46
Dominiraju respiratorni simptomi
Asfiktični, perakutni oblik, završava se za
nekoliko dana sa znacima ARDS
Kataralni oblik, dominiraju kašalj i ekspektoracija.
Auskultacijski nalaz bronhitični
Pleuralni, pored milijarnih rasejanja u plućima
postoji i pleuritis, koji može biti bilateralan ili
udružen sa perikarditisom i peritonitisom
(polyserozitis)
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 2 Tuberculosis miliaris pulmonum acuta

47. 47
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 3 Tuberculosis miliaris chronica et apiretica
Tuberculosis miliaris discreta, rasejanja oskudna,
nastaju u različitim vremenskim intervalima, na Rtg vide
se čvorići različite starosti
Tuberculosis miliaris migrans, simptomi blagi, potiču
od različitih organa
Hladna granulija, karakteriše je dobro opšte stanje, blagi
simptomi uz bogat Rtg nalaz
Rtg nalaz na plućima - zbog hronicnog toka u čvorićima je
izražena produktivna komponemta, veći su od milijarnih
čvorića pa liče na druge granulomatozne bolesti
(alveolarnu karcinozu, sarkoidozu, pneumokonioze)

48. 48
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
A HEMATOGENI OBLICI
A 4 Fibrozni i ulcerozni oblici
Tuberculosis fibrosa densa, gusto rasejani produktivni
čvorići pretežno u gornjim plućnim poljima
Tuberculosis fibrosa diffusa, rasejanja po čitavim plućima.
Nastaju iz tbc milij.discrete, hroničnim (sporim) tokom u
zamasima i dugim fazama mirovanja u kojima ne dolazi do
smirivanja bolesti
Phtisis ulcerofibrosa, nastaje iz dense i difuza.
Epidemiološki-najznačajniji oblik jer dolazi do stvaranja
kaverni, iskašljavanja. Bolesnici su direktno sputum pozitivni.
Česta udruženost sa specifičnim laringitisom

49. 49
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
Najčešći oblici tuberkuloze kod odraslih
Nema elemenata primarne infekcije, već samo sekvele
primoinfekcije
Nastaje:
– Endogenom reaktivacijom
– Egzogenom superinfekcijom
– Progresijom primarne lezije, kao komplikacija primarne
tuberkuloze - viđa se kod imunodeficijentnih stanja

50. 50
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 1 Akutni-kazeozni oblici
–kazeozna pneumonija
–kazeozna bronhopneumonija
B 2 Hronični-fibrokazeozni (Phtisis)
–najčešći oblik tuberkuloze pluća, sporog
je toka i prognoza je uglavnom dobra

51. 51
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 1 Akutni-kazeozni oblici
Javljaju se kao posledica pada imuniteta
Patoanatomski dominira eksudacija sa kazeifikacijom
bez proliferativnih i produktivnih reakcija
stvaraju se kazeozni blokovi, dolazi do likvefakcije i
daljeg bronhogenog širenja
Klinička slika:
 Počinje naglo visokom temperaturom i teškim
poremećajem opšteg stanja
 Bolest napreduje u jednom zamahu sve do smrti

52. 52
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 1 Akutni-kazeozni oblici - Kazeozna pneumonija
Počinje naglo sa slikom teškog infektivnog oboljenja
visokA temperatura
respiratorni simptomi - kašalj, iskašljavanje, dispnea,
cijanoza
promuklost, dijarea ukazuju na vanplućnu
diseminaciju
Rtg nalaz - slika masivne intenzivne infiltracije u jednom
pluću, sa rasvetljenjima i diseminacijom u drugom pluću
Prognoza loša-smrt za 5-8 nedelja
Primena ATL daje slabe rezultate jer je penetracija

53. 53
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 1 Akutni-kazeozni oblici - Kazeozna bronhopneumonija
Bolest u jednom zamahu vodi smrtnom ishodu za
nekoliko nedelja, zbog toga se naziva galopirajuća ftiza
(Phtisis galopans)
Rtg nalaz - uočavaju se brojni manji infiltrati rasuti po
plućima obostrano
Kod primene ATL prognoza je bolja nego kod kazeozne
pneumonije jer je mogućnost penetracije lekova u manje
bronhopneumonične infiltrate veća

54. 54
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 2 Hronični oblici - Phtisis
U odnosu na evolutivnost specifičnog procesa razlikuju se
tri oblika:
Početni – Phtisis fibrocaseosa incipiens - nema kaverni
– incipijentna ognjišta
– okrugli infiltrat
– oblačasti infiltrat
– segmentne ili lobarne promene
Odmakli – Phtisis fibrocaseosa extensiva, masivnije
promene sa kavernama
Fibrosklerotični - nastaje iz predhodnih

55. 55
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 2 Hronični oblici - Phtisis
ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE
Predilekciono mesto su vrhovi pluća (apikalni,
posteriorni, apiko-posteriorni seg.gornjeg režnja) ili
apikalni segment donjeg režnja
Kod 5-10% počinje atipično u srednjim i bazalnim
plućnim poljima
Apikokaudalno širenje, najčešće kanalikularno
Tok bolesti je u zamasima
Kod nelečenih smrtnost je 50-60%

56. 56
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 2 Hronični oblici - Phtisis
KLINIČKA SLIKA
simptomi nespecifični - znaci poremećaja opšteg stanja
respiratorni - kašalj suv, kasnije produktivan
pseudodigestivni (gubitak apetita, meteorizam, dijarea,
mršavljenje)
pseudokardijalni (tahikardija, gušenje, zamor)
pseudoendokrini-slika Bazedovljeve bolesti (tahikardija,
mršavljenje, znojenje)

57. 57
II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA
B BRONHOGENI OBLICI
B 2 Hronični oblici - TUBERKULOM PLUĆA
Protrahovan, blag klinički tok ili traje više godina bez
simptoma
Predstavlja aktivni oblik tuberkuloze zbog produktivne
kazeozne tkivne reakcije
Njegova evolucija može biti:
– stabilna (bez dinamike-promene Rtg nalaza)
– sa regresijom (smanjuje se i zamenjuje fibroznim tkivom)
– sa progresijom i eskavacijom uz mogućnost diseminacije
Tuberkulom treba lečiti, ako ne dođe do regresije-operacija

58. 58
DIJAGNOSTIKA TBC
Anamneza:
– epidemiološka anketa
– nedavno preležana akutna resp infekcija
– postojanje hroničnog oboljenja, sistemske bolesti, traume
Objektivni pregled - nalaz nespecifičan
- auskultatorni nalaz negativan ili čujni pukoti
- tahikardija
- lako uvećana jetra i slezina, abdomen osetljiv
Laboratirijske analize - nalaz nespecifičan (↑SE,
transaminaze, alk.fosfataza)
Disajna funkcija (smanjen transfer faktor, por.ventilacije)
Mantux-normalna, slabo pozitivna ili negativna

59. 59
DIJAGNOSTIKA TBC
Rtg osnov dijagnostike
Na početku nalaz može biti negativan ili se vidi “slikaNa početku nalaz može biti negativan ili se vidi “slika
mutnog stakla”mutnog stakla”
Promene postaju vidljve 6 nedelja posle diseminacije
Tipičana nalaz difuzne, obostrane simetrične senke
promera 1-2mm
Ako se ne leči, promene se uvećavaju (promer preko
3mm) delimično konfluiraju “slika snežne mećave”,

60. 60
DIJAGNOSTIKA TBC
Nalaz M.tuberculosis u sputumu direktnom
mikroskopijom, u kulturi, u BAL-u. ispirku želuca, likvoru,
pleuralnoj tečnosti
Nalaz kazeoznog granuloma u bioptatu
PCR
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
– Karcinoza
– Sarkoidoza
– Kardiogeni edem plućaKardiogeni edem pluća
– Edem pluća kod uremije
– Sistemske bolesti veziva
– Plućne fibroze
– Intersticijumska pneumonija

61. 61
POSTTUBERKULOZNE
SEKVELE
bulozna distrofija pluća
emfizem (postcikatriksni)
promene na disajnim putevima
deformantni bronhitis
bronhiektazije
ožiljne promene sa ili bez stenoze bronha
promene na krvnim sudovima
aneurizmatska proširenja-uzrok hemoptizija
promene na pleuri

62. 62
TUBERKULOZNI PLEURITIS
Može biti manifestacija primarne i postprimarne TB
U prim. tbc kod 8% obolelih, izliv je najčešće serofibrinoz.
U postprimarnoj tbc viđa se u uzrastu od 25-45 god, ređe
kod starijih
Najčećše nastaje u sklopu reaktivacije ranije saniranih lezija,
kod ranog infiltrata i početnih oblika fibrokazeozne ftize
Kod milijarne TB izliv je bilateralan
Parenhimske lezije prisutne kod 30-40% obolelih, kod 90%
su jednostrane

63. 63
TUBERKULOZNI PLEURITIS
Nastaje
– per kontinuitatem usled rupture subpleuralnih
kazeoznih ognjišta
– usled pražnjenja kazeozno izmenjenih lgl u
medijastinalni prostor
– rupture paraspinalnog apscesa ili procesa sa
rebra
– limfogeno iz limfnih žlezda susednih regija
– hematogeno iz susednih ili udaljenih ognjišta

64. 64
TUBERKULOZNI PLEURITIS
Kod 2-3 bolest nastaje naglo sa jakim bolovima
u grudima i suvim kašljem uz poremećaj opšteg
stanja
Sa porastom količine izliva bol se smanjuje, ali
se javlja dispnea
Kod postepenog početka klinička slika je
nespecifična, dominira gubitam u TM uz
subfebrilnost, malaksalost, znojenje. Kašalj i bol
se javljaju kasnije
Klinička slika:

65. 65
TUBERKULOZNI PLEURITIS
Anamneza, fizikalni pregled
Rtg pregled-standardna PA grafija, bočni snimak, laterali
dekubitus
CT i MR retko su potrebne
Biopsija pleure
Laboratorijski, citološki i bakteriološki pregled EKSUDATA
– proteini>3gr/dl;
– niske vrednosti glikoze i pH<7,3 (RA,maligne bolesti)
– povećane vrednosti ADA (adenozindeaminaze>30IU/l)
– povećana vrednosti lizozoma u odnosu na serumske vrednosti
– povećane vrednost INF-gama kod HIV poz i HIV negativnih
– polimorfonukleari dom. prve dve nedelje, kasnije Ly (50-70%)
ako se nađe preko 70%Ly isključiti limfom
Dijagnoza:

66. 66

67. 67

68. 68

69. 69

70. 70

71. 71

72. 72

73. 73

74. 74

75. 75
TERAPIJA TUBERKULOZETERAPIJA TUBERKULOZE
1944.godine Waksman prona1944.godine Waksman pronašao Streptomicinšao Streptomicin
1961.godine pronađen Etambutol1961.godine pronađen Etambutol
PASPAS
INHINH
RifampicinRifampicin

76. 76
ATNTITUBERKULOTICIATNTITUBERKULOTICI
PRVOG REDAPRVOG REDA
Isoniazid (H)Isoniazid (H)
Rifampicin (R)Rifampicin (R)
Pirazinamid (Z)Pirazinamid (Z)
Streptomicin (S)Streptomicin (S)
Etambutol (E)Etambutol (E)
Tioacetazon (TH)Tioacetazon (TH)

77. 77
Isoniazid (H)Isoniazid (H)
tabl. 50, 100 i 300mg i amp.tabl. 50, 100 i 300mg i amp. 2ml 25mg/ml2ml 25mg/ml
hidralazid izonikotinske kiselinehidralazid izonikotinske kiseline
delujedeluje baktericidno nabaktericidno na ćelije u deobi (intra i ekstracelularno)ćelije u deobi (intra i ekstracelularno)
DozeDoze: 5-10mg/kgTM max. 300mg/dnev.: 5-10mg/kgTM max. 300mg/dnev.
Neželjeni efekti:Neželjeni efekti: mukamuka,, povraćanje, vrtoglavica, dizartrijapovraćanje, vrtoglavica, dizartrija,,
neuritis n.opticusa, konvulzije, psihozaneuritis n.opticusa, konvulzije, psihoza ,, EPI napadi i komaEPI napadi i koma
KontraindikacijeKontraindikacije: aktivno oboljenje jetre, alergijske: aktivno oboljenje jetre, alergijske
reakcijereakcije,, periferna polineuropatijaperiferna polineuropatija

78. 78
Rifampicin (R)Rifampicin (R)
ccaps. 150 i 300mgaps. 150 i 300mg
PolusinPolusintetskitetski derivatderivat rrifampinaifampina
sprečava sintezu RNK intra i ekstracelulsprečava sintezu RNK intra i ekstracelulnihnih MBMB
DozaDoza:10mg/kg, max.600mg dnev:10mg/kg, max.600mg dnevnono
Neželjeni efekti :Neželjeni efekti : hepatotoksičnhepatotoksičnostost,,
nefrotoksičnostnefrotoksičnost

79. 79
Pirazinamid (Z)Pirazinamid (Z)
tabltabl.. 400 i 500mg400 i 500mg
Sintetski analog nikotinamidaSintetski analog nikotinamida
DDeluje slabo baktericidneluje slabo baktericidnoo na intracelna intracelularneularne MB,MB,
ima jaku sterilizacijsku aktivnost u kiseloj srediniima jaku sterilizacijsku aktivnost u kiseloj sredini
makrofaga I produkata amakrofaga I produkata akutnogkutnog zapalzapaljjenjaenja
(inicijalna faza Th)(inicijalna faza Th)
Doza: 20-30mg/kgTM max 1500mg dnevDoza: 20-30mg/kgTM max 1500mg dnevnono
Kontraindikacije: preosetljivost, teška oštećenjaKontraindikacije: preosetljivost, teška oštećenja
jetrejetre.. Oprez kod gihta, isulin zavis.DM i trudnicaOprez kod gihta, isulin zavis.DM i trudnica

80. 80
Streptomicin (S)Streptomicin (S)
amp 1gamp 1g
Aminoglikozidni ATL sa baktericidAminoglikozidni ATL sa baktericidnimnim delovanjem nadelovanjem na
intracelularne MB u aerogenoj sredini-u kaverniintracelularne MB u aerogenoj sredini-u kaverni
Doze:Doze: TM<50kgTM<50kg -- 0,750,75 gg/dnevno/dnevno i.m.i.m.
TM>50kgTM>50kg -- 1,01,0 g/dng/dnevnoevno i.m.i.m.
Neželjeni efektiNeželjeni efekti :: glavobolja, vrtoglavica, povraćanje,glavobolja, vrtoglavica, povraćanje,
zujanje u ušimazujanje u ušima
Kontraindikacije:Kontraindikacije: oštećenje VIIIoštećenje VIII kkranranijalnogijalnog nerva,nerva,
Myastenija gravis, preMyastenija gravis, presesetljivost, trudnoćatljivost, trudnoća

81. 81
Etambutol (E)Etambutol (E)
tabl. 400 mgtabl. 400 mg
sintetski analog 1,2 etandijaminasintetski analog 1,2 etandijamina
DozeDoze: 15-20mg/kg;: 15-20mg/kg;
u inicu inicijalnojijalnoj fazi 25mg/kgfazi 25mg/kg
Neželjeni efektiNeželjeni efekti: daltonizam: daltonizam
KontraindikacijeKontraindikacije: klirens kreatinina manji od: klirens kreatinina manji od
50ml/min, neuritis n.optici50ml/min, neuritis n.optici

82. 82
Tioacetazon (TH)Tioacetazon (TH)
tabl.tabl.
Tiosemikarbazon se dokazanim delovanjem naTiosemikarbazon se dokazanim delovanjem na MBMB
DozaDoza: 2,5mg/kgTM dnevno, per os: 2,5mg/kgTM dnevno, per os
Neželjena dejstvaNeželjena dejstva: gubitak TM, mučnina,: gubitak TM, mučnina,
povraćanje, simptomi od strane CNSpovraćanje, simptomi od strane CNS (smanjenje(smanjenje
oštrine vida, mentalni poremećajioštrine vida, mentalni poremećaji))
KontraindikovanKontraindikovan kod HIV pozitivnihkod HIV pozitivnih

83. 83
OSTALI LEKOVI I SREDSTVAOSTALI LEKOVI I SREDSTVA
PRIMENJUJU SE:PRIMENJUJU SE:
kada lečenje osnovnim ATL ne može da sekada lečenje osnovnim ATL ne može da se
sprovede ilisprovede ili
kada nije efikasno, najčešće zbog rezistencijekada nije efikasno, najčešće zbog rezistencije

84. 84
LEKOVI DRUGE LINIJELEKOVI DRUGE LINIJE
aminoglikozidi (amikacin, kanamicin)aminoglikozidi (amikacin, kanamicin)
kapreomicinkapreomicin
cikloserincikloserin
paraaminosalicilna kiselina PASparaaminosalicilna kiselina PAS
hinolonihinoloni
tioamiditioamidi
rifamicin (rifabutin, rifapentin)rifamicin (rifabutin, rifapentin)

85. 85
DRUGI LEKOVI I SREDSTVADRUGI LEKOVI I SREDSTVA
acetamidi, klaritromicinacetamidi, klaritromicin
amoksicilin+klavulonska kiselinaamoksicilin+klavulonska kiselina
nitroimidazopirini, oksazolidinini,nitroimidazopirini, oksazolidinini,
fenotijazon, tuberaktinomicinfenotijazon, tuberaktinomicin
kortikosteroidikortikosteroidi (pleuritis, perikard. mening.)(pleuritis, perikard. mening.)
hidrokortizonhidrokortizon (TB nadbubrežne žlezde)(TB nadbubrežne žlezde)
IMUNOSTIMULACIJA (M.Vaccinae)IMUNOSTIMULACIJA (M.Vaccinae)
HIRUHIRUŠŠKE METODEKE METODE

86. 86
PRINCIPI LEČENJE TUBERKULOZEPRINCIPI LEČENJE TUBERKULOZE
kkorišćenje više lekovaorišćenje više lekova
loš odgovor-test rezistencije-promena Thloš odgovor-test rezistencije-promena Th
lekovi se uzimaju u jednoj dnevlekovi se uzimaju u jednoj dnevnojnoj dozidozi
neophodna je produžena hemioterapijaneophodna je produžena hemioterapija
kontrola bolesnika (DOTS)kontrola bolesnika (DOTS)
Važna orjentacija u pogleduVažna orjentacija u pogledu
lokalizacijelokalizacije (plućna ili vanplućna tb)(plućna ili vanplućna tb)
težinetežine iliili kategorijekategorije lečenja kojoj bolesniklečenja kojoj bolesnik
pripadapripada

87. 87
LOKALIZACIJA OBOLJENJALOKALIZACIJA OBOLJENJA
Plućna tuberkuloza – zahvata parenhimPlućna tuberkuloza – zahvata parenhim
plućapluća
Vanplućna tuberkuloza- ekstrapulmonalnaVanplućna tuberkuloza- ekstrapulmonalna
tuberkuloza ( EPTB) – tuberkuloza bilo kogtuberkuloza ( EPTB) – tuberkuloza bilo kog
drugog organadrugog organa sem plućasem pluća

88. 88
TEŽINA OBOLJENJATEŽINA OBOLJENJA
– Određuje se na osnovu bacilarnosti, proširenosti iOdređuje se na osnovu bacilarnosti, proširenosti i
anatomske lokalizacijeanatomske lokalizacije
TEŠKA TBTEŠKA TB mening. milijarna, perikarditis,mening. milijarna, perikarditis,
peritonitis, bilateralni pleurit ili jednostrani saperitonitis, bilateralni pleurit ili jednostrani sa
većom količinom aksudata, tbc kičme,većom količinom aksudata, tbc kičme,
urogenitalna tuberkulozaurogenitalna tuberkuloza
MANJE TEŠKIMANJE TEŠKI oblici spec.limfadenit,oblici spec.limfadenit,
jednostrani pleuritis, tbc kože, kostiju osim tbjednostrani pleuritis, tbc kože, kostiju osim tb
kičmekičme

89. 89
DEFINICIJE SLUČAJEVADEFINICIJE SLUČAJEVA
Novi slučajNovi slučaj-- nikada nije lečen ili je lečen manjenikada nije lečen ili je lečen manje
od mesec danaod mesec dana
Ponovna pojava boletiPonovna pojava boleti (recidiv ili relaps) bacili u(recidiv ili relaps) bacili u
sputumu nasputumu nadjdjuu sese posle završenog lečenjaposle završenog lečenja
jednom kurom HTjednom kurom HT
Neuspešno lečenNeuspešno lečen-bacili u sputumu 5 meseci i-bacili u sputumu 5 meseci i
duže od početka Thduže od početka Th
Lečen posle prekidaLečen posle prekida (Th dva meseca posle(Th dva meseca posle
prekida kod M+ ili M-)prekida kod M+ ili M-)
Hronično oboleliHronično oboleli ostao ili ponovo postaoostao ili ponovo postao
pozitivan u toku lečenjapozitivan u toku lečenja

90. 90
KATEGORIJE ZA LEČENJEKATEGORIJE ZA LEČENJE
II Nova PTBNova PTB -- razmaz sputuma poz. (M+)razmaz sputuma poz. (M+)
Nova PTB (M-),zahvaćen veći deo parenhNova PTB (M-),zahvaćen veći deo parenhimaima
Novi slNovi slučajeviučajevi teških oblika vanplućne TBteških oblika vanplućne TB
IIII RecidivRecidiv - razmaz sputuma pozitivan (M+)- razmaz sputuma pozitivan (M+)
Neuspešno lečenNeuspešno lečen
Lečenje posle prekidaLečenje posle prekida
IIIIII Nova PTBNova PTB razmaz negativan (M-)razmaz negativan (M-)
Novi manje teški oblici vanplućne TBNovi manje teški oblici vanplućne TB
IVIV Hronični slučajeviHronični slučajevi (još uvek pozitivni posle(još uvek pozitivni posle
ponovnog lečenja pod nadzorom)ponovnog lečenja pod nadzorom)

91. 91
REŽIMI LEČENJA TUBERKULOZEREŽIMI LEČENJA TUBERKULOZE
KATEGKATEGORIJAORIJA TERAPIJSKI REŽIMITERAPIJSKI REŽIMI
INICIJALNA FAZA PRODUŽENAINICIJALNA FAZA PRODUŽENA
FAZAFAZA
II 2 HRZS2 HRZS 4 HR4 HR
2 HRZE2 HRZE 4 H3R34 H3R3
6 HE6 HE
IIII 2 HRZSE +1HRZE2 HRZSE +1HRZE 5 HRE5 HRE
IIIIII 2 HRZ2 HRZ 4 HR4 HR
4 H3R34 H3R3
IVIV LEČENJE U SPECIJALIZOVANIM USTANOVAMALEČENJE U SPECIJALIZOVANIM USTANOVAMA

92. 92
LEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMALEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMA
Lečenje žena u trudnoćiLečenje žena u trudnoći
llekovi I linije svi osim Sekovi I linije svi osim S ((ototoksičan za plodototoksičan za plod)),, etionamid ietionamid i
protionamidprotionamid ((teratogeniteratogeni))
ŽenŽenee koje dojekoje doje
svi ATL, za novorođenče obavezna BSG isvi ATL, za novorođenče obavezna BSG i hemioprofilaksahemioprofilaksa
(H)(H)
Bolesnici sa oštećenjem jetreBolesnici sa oštećenjem jetre
izbegavati Z, preporučuju se režimi 2HRSE/6HE iliizbegavati Z, preporučuju se režimi 2HRSE/6HE ili
2HES/12HE2HES/12HE

93. 93
BBolesnici sa renalnom insuficijencijomolesnici sa renalnom insuficijencijom
E i SE i S u manjim dozamau manjim dozama ,,
ttiioacetazon i PAS (pogoršava acidozu)oacetazon i PAS (pogoršava acidozu)
Bolesnici posle transplantacije organaBolesnici posle transplantacije organa problem primenaproblem primena
imunosupres.Th i interakcija kortikisteroida i ATL (Rimunosupres.Th i interakcija kortikisteroida i ATL (R ii
ciklosporina)ciklosporina)
Lečenje HIV pozitivnihLečenje HIV pozitivnih
najmanje 9 meseci ili najmanje 5 meseci posle konverzijenajmanje 9 meseci ili najmanje 5 meseci posle konverzije
sputumasputuma
LEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMALEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMA

94. 94
PRAĆENJE BOLESNIKAPRAĆENJE BOLESNIKA
HospitalizacijaHospitalizacija u inicijalnoj fazi lečenjau inicijalnoj fazi lečenja
Bakteriološko praćenjeBakteriološko praćenje – pozitivan– pozitivan na BKna BK nana
kraju inicijalne faze, nastavlja se ista terapijakraju inicijalne faze, nastavlja se ista terapija
PozitivanPozitivan na BKna BK posle 5 meseci smatra seposle 5 meseci smatra se
neuspešno lečenim i sledi preregistrovanje iz I u IIneuspešno lečenim i sledi preregistrovanje iz I u II
kategoriju i započinje Th za II kategorijukategoriju i započinje Th za II kategoriju

95. 95
ISHOD LEČENJAISHOD LEČENJA
IZLEČENJEIZLEČENJE (M-) posle završetka ili mesec dana(M-) posle završetka ili mesec dana
pre završetka Thpre završetka Th
ZAVRŠENO LEČENJEZAVRŠENO LEČENJE, bez dokazanog izlečenja, bez dokazanog izlečenja
NEUSPEŠNO LEČENNEUSPEŠNO LEČEN, ostao ili ponovo postao, ostao ili ponovo postao
(M+) u toku petog meseca lečenja ili kasnije(M+) u toku petog meseca lečenja ili kasnije
UMROUMRO
PREKINUTO LEČENJEPREKINUTO LEČENJE (prekid Th 2 meseca)(prekid Th 2 meseca)

96. 96
LLEČENJE VANPLUĆNEEČENJE VANPLUĆNE
TUBERKULOZETUBERKULOZE
Isti režimi kao kod plućne tuberkulozeIsti režimi kao kod plućne tuberkuloze
trajanje terapije-najčešće devetomesečni Th,trajanje terapije-najčešće devetomesečni Th,
nekada je potrebno produžiti lečenjenekada je potrebno produžiti lečenje
kortikosteroidi I hiruške metode lečenja sekortikosteroidi I hiruške metode lečenja se
primenjuju češće nego kod plućne tbprimenjuju češće nego kod plućne tb

97. 97
RREZISTENTNA TUBERKULOZAEZISTENTNA TUBERKULOZA
Primarna rezistencijaPrimarna rezistencija, kod bolesnika koji n, kod bolesnika koji niikadakada
nije primao ATLnije primao ATL
SekundarnaSekundarna-stečena rez-stečena rezistencijaistencija nastaje u tokunastaje u toku
lečenjalečenja
MonorezistencijaMonorezistencija ( na 2 leka )( na 2 leka )
MultirezistencijaMultirezistencija ( na više lekova)( na više lekova)

98. 98
REZISTENCIJA NA LEKOVEREZISTENCIJA NA LEKOVE
NISKANISKA SREDNJA VISOKASREDNJA VISOKA
Rifampicin IsoniazidRifampicin Isoniazid TiacetazonTiacetazon
Streptomisin EtionamidStreptomisin Etionamid
Etambutol KapreomicinEtambutol Kapreomicin
Kanamicin ViomicinKanamicin Viomicin
PAS CikloserinPAS Cikloserin

99. 99
LEČENJE REZISTENTNELEČENJE REZISTENTNE
TUBERKULOZETUBERKULOZE
INICIJALNA FAZAINICIJALNA FAZA PRODUŽNA FAZAPRODUŽNA FAZA
aminiglikozidaminiglikozid 3 mes3 mes etionamidetionamid 1818 mesmes
etionamidetionamid 33 mesmes ofloksacinofloksacin 1818 mesmes
pirazinamidpirazinamid 33 mesmes
ofloksacin 3ofloksacin 3 mesmes

100. 100
GLOBALNA KONTROLAGLOBALNA KONTROLA
DOTS STRATEGIJADOTS STRATEGIJA
kontinuirana politička podrškakontinuirana politička podrška
obezbeđen pristup kvalitetnoj mikroskopijiobezbeđen pristup kvalitetnoj mikroskopiji
sputumasputuma
standardizovana karatkotrajna hemioterapija zastandardizovana karatkotrajna hemioterapija za
sve obolele od TB u uslovima pravilnogsve obolele od TB u uslovima pravilnog
zbrinjavanja obolelihzbrinjavanja obolelih
redovna snabdevenost kvalitetnim lekovimaredovna snabdevenost kvalitetnim lekovima
sistem praćenja i izveštavanja koji omogućavasistem praćenja i izveštavanja koji omogućava
procenu ishoda lečenja za sve pacijenteprocenu ishoda lečenja za sve pacijente

101. 101
KRAJNI CILJEVIKRAJNI CILJEVI
DOTS STRATEGIJEDOTS STRATEGIJE
SMANJENJESMANJENJE
mortaliteta,mortaliteta,
morbiditeta imorbiditeta i
transmisije bolestitransmisije bolesti

102. 102
GLOBALNI CILJEVIGLOBALNI CILJEVI
DOTS STRATEGIJEDOTS STRATEGIJE
izlečenje 85% novoregistrovanih TBizlečenje 85% novoregistrovanih TB
pacijenata sa pozitivnim direktnimpacijenata sa pozitivnim direktnim
razmazom sputumarazmazom sputuma
otkrivanje 70% od procenjenog brojaotkrivanje 70% od procenjenog broja
TB pacijenata sa pozitivnim direktnimTB pacijenata sa pozitivnim direktnim
razmazom sputumarazmazom sputuma