evaluacion clinica de la muñeca, maniobras semiologicas

1. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MUÑECA Y
MANO

2. PRIMEROS PENSAMIENTOS
• Cuando se presenta dolor en la muñeca y la mano, el diagnóstico
diferencial de causas comunes puede ser muy confuso e incluye:
– Tenosinovitis De Quervain
– Lesión del ligamento colateral ulnar carpal
– Lesión del ligamento colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar
– Sindrome del túnel carpiano
– Dedo en gatillo
– Fracturas
– Artritis reumatoide
– Osteoartrosis deformativa de pequeñas articulaciones
Una historia cuidadosa y un juicioso examen físico enfocarán el diagnóstico diferencial

3. HISTORIA
Haga las siguientes preguntas:
• Dónde es su dolor? Los clientes con tenosinovitis De Quervain se quejan de dolor en la región del
proceso estiloideo del radio. Los sujetos con sindrome del túnel carpiano se quejan de dolor,
entumecimiento y hormigueo sobre la muñeca, la palma de la mano, los primeros tres dígitos y superficie
medial del cuarto dígito. Los clientes con dedo en gatillo, pueden o no tener dolor cuando su dedo entra
en gatillo. Los sujetos con fractura se quejarán de dolor sobre el sitio de la fractura.
• Cuáles son las características de su dolor o síntomas? (lacerante, eléctrico,
movimientos torpes, dolor incisivo, entumecimiento, hormigueo) Los sujetos con
sindrome del túnel carpiano presentan dolor, entumecimiento, hormigueo y sensaciones eléctricas en los
primeros tres dígitos.
• Cuáles son sus ocupaciones y hobbies? Los clientes que desarrollan trabajos de escritorio o
quienes desarrollan actividades reptitivas que involucran flexión simultánea de la muñeca y los dedos de
la mano tienen tendencia a desarrollar sindrome del túnel carpiano
• Cuándo comienzan sus síntomas? Esta pregunta es conveniente para iniciar una historia
asociada a trauma. Los clientes con lesión del ligamento colateral ulnar carpal se lesionen en caída
y apoyo sobre la región lateral de la mano. La pregunta también ofrece una indicación de
cronicidad. Los síntomas crónicos difícilmente ceden y esta información es importante para decir
apoyo de imágenes diagnósticas.
• Los síntomas lo despiertan en la noche? Los síntomas que hacen despertar al cliente en
mitad de la noche son clásico del sindrome del túnel carpianao
• Ha sentido rigidez en la mañana que vaya mejorando con el transcurso de las horas?
Es un síntoma clásico de la osteoartritis deformativa de pequeñas articulaciones
• El dolor y la inflamación son simétricas en pequeñas articulaciones? Características
clásicas de artritis reumatoide

4. EXAMEN FÍSICO
1. Inicie el examen físico inspeccinando las manos del cliente tratando de buscar
cualquier tipo de inflamación, equimosis o asimetría. Observe cómo el cliente usa su
mano, buscando cualquier déficit funcional. Inspeccione la eminencia tenar buscando
signos de atrofia indicativos de sindrome del túnel carpiano.
2. Evalúe el rango de movimiento de la muñeca y los dedos. El realizar la flexo-extensión
de los dedos, debe estar atento a cualquier “clik” indicativo de dedo en gatillo causado
por el paso de un engrosamiento del tendón sobre las vainas conductoras de los
tendones de los flexores de los dedos.
3. Palpe la tabaquera anatómica, la hipersensibilidad en esta región sugiere posible
fractura del escafoides quien forma la base de la tabaquera anatómica, lo cual debe
ser confirmado con estudio radiográfico (Fig. 1)
4. Palpe el proceso estiloideo radial, su hipersensibilidad puede indicar una tenosinovitis
De Quervain que corresponde a una inflamación del tendon del abductor largo del
pulgar y extensor corto del pulgar.
5. Para confirmar una tenosinovitis de De Quervain, realice el test de Finkelstein que se
realiza llevando el pulgar en aducción y flexión entre los otros cuatro dedos de la
mano, el examinador estabiliza el antebrazo y realiza una desviación ulnar de la
muñeca. (Fig. 2) Esta maniobra estresa los tendones involucrados y cuando produce
dolor se considera un test positivo para tenosinovitis De Quervain.

5. Fig. 1 Palpación de la tabaquera anatómica
Fig. 2 Test de Finkelstein

6. EXAMEN FÍSICO
6. Cuando se sospecha lesión del ligamento colateral medial de la articulación
metacarpofalángica del pulgar asociada a mecanismo de lesión por abducción
suprafisiológica del pulgar, se debe tomar radiografía para descartar fractura. Luego, se
debe testar la integridad de dicho ligamento poniendo el antebrazo del cliente en posición
neutra (a mitad de camino entre la pronación y la supinación) y el examinador estabiliza con
su índice y pulgar la articulación metacarpofalángica del pulgar. Posteriormente, usando el
índice y pulgar de la otra mano, lleva la articulación metacarpofalángica en dirección al
radio, un excesivo desplazamiento de la articulación indicaría una lesión del ligamento
colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
7. Palpe el proceso estiloideo de la ulna. Distalmente al proceso estiloideo de la ulna se
encuentra el túnel de Guyon formado por el hueso pisiforme, el gancho del hamatal y el
ligamento pisohamatal. Por este canal pasa el nervio ulnar que puede sufrir atrapamiento o
lesión en dicho sitio anatómico. Las sensaciones de hormigueo, entumecimiento o
eléctricas o debilidad en el cuarto y quinto dígitos, indican neuropatía del nervio ulnar.
Proximalmente al túnel Guyon se puede palpar la arteria ulnar. (Fig. 3)
8. Palpe cada uno de los dedos y sus articulaciones interfalángicas. En ocasiones, se pueden
palpar nódulos óseos denominados nódulos de Bouchard en las articulaciones
interfalángicas proximales indicativos de osteoartrosis. Los que se pueden palpar en las
articulaciones interfalángicas distales son denominados nódulos de Heberden y son
indicativos de artritis reumatoide

7. EXAMEN FÍSICO
9. La deformidad de Swan-neck en la cual la articulación interfalángica proximal se encuentra
hiperextendida y la articulación interfalángica distal se encuentra flexionada es indicativa
también de artritis reumatoide. Al contrario, una deformidad en flexión de la articulación
interfalángica proximal y en extensión de la interfalángica distal, también es indicativo de
artritis reumatoide.
10. Valore la integridad del flexor superficial y flexor profundo de los dedos. La inserción de los
tendones del flexor superficial de los dedos se da en la falange media, permitiendo la
flexión de la articulación interfalángica proximal y asistiendo en la flexión de la muñeca.
Para testear este músculo mantenga todos los dedos extendidos, excepto uno a nivel de la
articulación interfalángica proximal (Fig. 4) . Seguidamente, evalúe el flexor profundo de los
dedos, el cual se inserta en la falange distal. Hay que recordar que el flexor profundo de los
dedos es inervado por el nervio mediano para el dedo índice y medio y por el nervio ulnar
para el dedo anular y el meñique. Para testear este músculo, mantenga extendidas las
articulaciones interfalángicas proximales y pida el sujeto flexionar los dedos a nivel de las
articulaciones interfalángicas distales. (Fig. 5)

8. Fig. 3 Palpación del túnel de Guyon
Fig. 4 Flexión articulación
interfalángica proximal
Fig. 5 Flexión articulación
interfalángica distal

9. EXAMEN FÍSICO
11. El nervio mediano pasa a través del túnel del carpo (Fig. 6) el cual está formado lateral y
poteriormente por el hueso hamatal, el capitado, el trapezoide y el trapecio. Anteriormente se
encuentra limitado por el reitnáculo flexor. Este espacio es naturalmente rígido y cualquier
incremento en su presión conduce a una compresión del nervio mediano que resulta en
parestesias del pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad lateral del anular.
12. Se realizan tres evaluaciones para detectar posible alteración del túnel carpiano: El test de Tinel
que consiste en dar golpecillos repetitivos en la región de paso del nervio por el túnel carpiano y
se considera positivo cuando reproduce los síntomas en los primeros tres dígitos. El test de
compresión (Fig. 7) que consiste en mantener una presión continua sobre el túnel carpiano
durante 60 segundos, si reproduce síntomas se considera positivo. Finalmente el test de Phalen
que consiste en flexionar las muñecas y mantener contacto dorso con dorso durante 60 segundos,
si reproduce síntomas se considera positivo. (Fig. 8)
Fig. 6 Nervio mediano pasando por el túnel del carpo

10. Fig. 7 Test de compresión
del túnel del carpo
Fig. 8 Test de Phalen

11. EXAMEN FÍSICO
13. Evalúe la fuerza del cliente pidiéndole que extienda la muñeca contra resistencia, este
movimiento testea el extensor radial longo y breve del carpo, el extensor ulnar del carpo
que son inervados por el nervio radial (primariamente C6) (Fig. 9)
14. Pida al cliente flexionar la muñeca contra resistencia, este movimiento evalúa el flexor radial
del carpo que es inervado por el nervio mediano (C7) y el flexor ulnar del carpo que es
inervado por el nervio ulnar (C8, T1) LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA ES PRIORITARIAMENTE
REALIZADA BAJO EL INFLUJO DE C7 (Fig. 10)
15. Pidal al cliente flexionar los dedos contra resistencia. LA FLEXIÓN DE LOS DEDOS ES
PRIORITARIAMENTE REALIZADA BAJO EL INFLUJO C8.
16. Pida al cliente realizar aducción y abducción de los dedos. ESTE MOVIMIENTO ES
PRIMARIAMENTE MEDIADO POR EL INFLUJO DE T1
17. Para testear la rama anterior interósea del nervio mediano (que inerva al flexor profundo de
los dedos, el flexor longo del pulgar y el pronador cuadrado) se le pide al sujeto realizar el
signo de “OK”. Si el sujeto es incapaz de realiza el OK, se considera una neuropatía de la
rama interósea anterior del nervio mediano. (Fig. 11)

12. Fig. 9 Extensión resistida de la muñeca Fig. 10 Flexión resistida de la muñeca
Fig. 11 Signo “OK” correcto – Signo “OK incorrecto