Mutu Rumah sakit

1. Dinas Kesehatan Propinsi
Lampung, 06 November 2022
Akreditasi RS sebagai bentuk tanggung
jawab RS terhadap kualitas
layanan dan keselamatan pasien”

2. 2
Akreditasi RS
Penyelenggaraan Akreditasi
Rumah Sakit
Standar Akreditasi RS
Tarif Penyelenggaraan Akreditasi
RS

3. Dasar Hukum Akreditasi Rumah Sakit
3
Pasal 40 Ayat 1:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
Pasal 40 Ayat 2:
Akreditasi dilakukan oleh suatu lembaga independen
baik dari dalam negeri maupun dari luar negeri
berdasarkan standar akreditasi yang berlaku
UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit

4. Dasar Hukum Akreditasi Rumah Sakit
4
PP No 47/2021 tentang Penyelenggaraan
Rumah Sakit
PMK No12/2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit

5. 5
Regulasi Pendukung Penyelenggaraan
Akreditasi RS
Kepmenkes Nomor : 01.07/MENKES/1128/202
STANDAR AKREDITASI RS
Kepmenkes Nomor : 01.07/MENKES/1119/2022
TARIF SURVEI AKREDITASI RS
Kepdirjen Yankes Nomor : HK.02.02/I/1130/2022
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RS

6. 6
Penyelenggaraan Akreditasi RS
SE MENKES
No 133/2022
18 Februari 2022
• Pelaksanaan akreditasi daring dan/atau
luring menyesuaikan situasi pandemi di
daerah
• Surat Pernyataan Komitmen dan Sertifikat
Akreditasi dinyatakan masih berlaku 1
tahun terhitung SE ditetapkan
• Surat Pernyataan Komitmen masih dapat
dipergunakan untuk persyaratan
kerjasama dengan BPJS sampai 1 tahun
setelah SE ditetapkan
PENGGANTI
SE MENKES
No 455/2020
Tidak memerlukan perpanjangan
sertifikat akreditasi

7. 7
Persentase RS terakreditasi menjadi
indikator RPJMN
Target 2024: 100% RS terakreditasi
Capaian Maret-22: 78% RS terakreditasi
(691 RS belum terakreditasi)
Paripurna,
37%
13%
16%
8%
26%
Hasil Akreditasi (n: 3,173)
Paripurna
Utama
Madya
Dasar
Perdana
2,389 RS akan habis masa berlaku
akreditasinya pada akhir tahun 2022
Pandemi menyebabkan penundaan
proses akreditasi
Pemberlakuan SE 455/2020 menyebabkan
tidak adanya kegiatan akreditasi selama
~1,5 tahun
Risiko pasien JKN tidak dapat dilayani
bila masa berlaku akreditasi RS habis
sehingga RS tidak dapat meneruskan
kerjasama dengan BPJS

8. Alur Penyelenggaraan Akreditasi RS
8
RS
DINKES
KEMENKES
LEMBAGA
1. Pengajuan
Akreditasi
2. Memeriksa Persyaratan Untuk
Akreditasi dan Penetuan Jadwal
Akreditasi
3. Tahapan Akreditasi
• Secara online : Pemeriksaan, telusur dan klarifikasi dokumen
• Secara offline : telusur dan kunjungan lapangan
4. Melaporkan hasil akreditasi dan rekomendasi
SERTIFIKAT
AKREDITASI
5. Penerbitan dan penenadatangan
sertifikat akreditasi
6. Penyerahan Salinan sertifikat
akreditasi dan rekomendasi akreditasi
7. Penyerahan Sertifikat
Akreditasi dan Rekomendasi
Perbaikan dari Lembaga
kepada RS
1
2
3
4
5
6
7

9. Lembaga Penyelenggara Akreditasi RS
KOMISI AKREDITASI RUMAH
SAKIT
(KARS)
KMK : 406/2020
Lembaga Akreditasi
Fasilitas Kesehatan
Indonesia
(LAFKI)
KMK : 6604/2021
Lembaga Akreditasi Mutu
dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
(LAM-KPRS)
KMK : 6604/2021
Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit “Damar Husada
Paripurna”
(LARS DHP)
KMK : 6604/2021
Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit
(LARS)
KMK : 6604/2021
Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit Indonesia
(LARSI)
KMK : 6604/2021
• Join Comission
International (JCI)
• Australian Council on
Healthcare Standards
(ACHS)
Berdasarkan PP 47 tahun 2021 LIPA LN
harus ditetapkan oleh Pemerintah
sebagai Lembaga yang akan
menyelenggarakan akreditasi di
Indonesia
Dalam
Negeri
Luar
Negeri

10. DASHBOARD
SISTEM INFORMASI NASIONAL AKREDITASI RS (SINAR)
10
XXX
RS Mengajukan ke LIPA
Peta sebaran persentase Rumah Sakit Terakreditasi
Provinsi : all (multiple)
Tanggal update : 23 March 2022
XXX
RS sedang disurvey
XXX
proses penerbitan sertifikat
XXX
RS Terakreditasi

11. Data RS Online yg dikirimkan ke LIPA
1. Kode RS
2. Nama
3. Alamat
4. Telepon
5. e-Mail
6. Propinsi
7. Kabkota
8. Kelas
9. Jenis
10. Kepemilikan
11. PKS dengan BPJS
12. Capaian INM
13. IKP
RS ONLINE API INTEGRASI LIPA
SINAR
Data LIPA yg dikirimkan ke RS Online
1. Kode RS
2. Pembimbing (terakhir)
3. Tanggal Mulai Bimbingan
4. Tanggal Selesai Bimbingan
5. Hasil Survei Kepuasan RS terhadap
pembimbing
6. Lembaga Akreditasi
7. Tanggal Pengajuan Survei
8. Tanggal Mulai Survei
9. Tanggal Update Sertifikat
10. Capaian Akreditasi
11. Tanggal Masa Berlaku
12. Surat Pengajuan penanda tanganan
Sertifikat Akreditasi
13. Sertifikat Akreditasi (PDF)
14. Rekomendasi Survei (PDF)
BRIDGING : SINAR (KEMENKES) – SIM LIPA

12. Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
Utama • RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan :
12-15 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana
Pendidikan: 12-14 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab
SKP mendapat nilai minimal 80%
Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP minimal
70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%; atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
Kriteria Hasil Akreditasi

13. 13
Akreditasi RS
 Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
 Standar Akreditasi RS
 Tarif Penyelenggaraan Akreditasi RS

14. 14
BAB
Topik utama terkait proses
bisnis RS
STANDAR
Hal yang dinilai dalam
akreditasi
ELEMEN PENILAIAN
(EP)
Poin rinci yang dinilai
dalam standar
Standar Akreditasi RS
Kepmenkes Nomor : HK.01.07/MENKES/1128/2022
Struktur Standar Akreditasi
Kelompok
Manajemen
rs
Pelayanan
berfokus
pada pasien
Sasaran
keselamatan
pasien
Program
nasional
Total
Ruang
lingkup
Terkait good
corporate
governance
Terkait good
clinical
governance
Terkait upaya
rumah sakit
meningkatka
n sasaran
keselamatan
pasien
Terkait upaya
rumah sakit
melaksanaka
n program
prioritas
nasional
BAB 7 7 1 1 16
STANDAR 107 101 8 10 226
EP 403 330 24 32 789

15. KMK Standar Akreditasi RS
15
Terdiri dari 16 BAB yang mewakili proses bisnis RS, patient safety, dan program nasional
MANAJEMEN RS
PELAYANAN BERORIENTASI
PASIEN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
PROGRAM NASIONAL
1. Tata Kelola RS (TKRS)
2. Manajemen Fasilitas &
Keselamatan (MFK)
3. Kualifikasi Pendidikan &
Staf (KPS)
4. Pendidikan dalam
Pelayanan Kesehatan
(PPK)
5. Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
(PMKP)
6. Pencegahan &
Pengendalian Infeksi (PPI)
7. Manajemen Rekam Medik
dan Informasi Kesehatan
(MRMIK)
8. Akses dan Keberlangsungan
Pelayanan (AKP)
9. Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP)
10. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
11. Hak Pasien dan Keluarga
(HPK)
12. Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
13. Pengkajian Pasien (PP)
14. Komunikasi dan Edukasi (KE)
15. Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat yang
Diwaspadai
d. Keamanan pada Tindakan
Bedah
e. Mengurangi Resiko Infeksi
pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
16. Program Nasional
a. Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/AIDS
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah Sakit

16. KMK Standar Akreditasi RS
16
BAB RUANG LINGKUP
1 Tata Kelola RS (TKRS) Tata kelola RS, meliputi kepemilikan, struktur dan operasional RS
2 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
Fasilitas, sarana, prasarana RS, termasuk kondisi fasilitas pendukung yang
ada di RS seperti alarm kebakaran, hydrant kebakaran dll
3 Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS)
Staf RS, mulai dari cara perekrutan, orientasi, pembinaan, jenjang karier,
pelatihan dan pemeriksaan Kesehatan
4 Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Tentang kegiatan pendidikan dalam pelayanan kesehatan, standar ini
diberlakukan untuk RS Pendidikan dan RS yang menyelenggarakan
pendidikan
5 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
Pengukuran mutu RS, manajemen resiko dan keselamatan pasien
6 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di RS, kegiatan
pencegahan infeksi terutama yang berhubungan dengan HAIS (Healthcare
Acquired Infection )
7
Manajemen Rekam Medik dan Informasi
Kesehatan (MRMIK)
Standar tentang pencatatan, pelaporan dan rekam medik, termasuk penyajian
data pelayanan RS
Kelompok Manajemen RS

17. KMK Standar Akreditasi RS
17
BAB RUANG LINGKUP
1 Akses Dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP) Keberlangsungan pelayanan pada pasien, mulai dari masuk ke RS sampai
pulang dari RS termasuk kalua di rujuk
2 Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) Standar tentang pelayanan dan asuhan (perawatan) pasien, standar yang
berisikan tentang tatacara perawatan dan pemberian asuhan kepada pasien
yang dirawat
3 Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) Standar yang mengatur tentang ptoses pelayanan bedah dan anestesi di
rumah sakit
4 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Hak pasien dan keluarga, pasien berhak mengetahui kondisi perawatan nya,
keberlanjutan perawatan dan segala yang berhubungan dengan pasien
5 Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat
(PKPO)
Obat dan pelayanan farmasi, termasuk tentang penggunaan obat, formularium
dan perbekalan alat Kesehatan
6 Pengkajian Pasien (PP) Pengkajian pasien yaitu pemeriksaan pasien disaat pasien masuk ke RS,
pengkajian sampai menghasilkan rencana asuhan
7 Komunikasi Dan Edukasi (KE) Tatacara melakukan komunikasi dan edukasi yang dilakukan di RS termasuk
kepada pasien dan keluarga
Kelompok Pelayanan Berorientasi Pasien

18. KMK Standar Akreditasi RS
18
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
BAB RUANG LINGKUP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat Yang Diwaspadai
d. Keamanan Pada Tindakan Bedah
e. Mengurangi Resiko Infeksi Pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kelompok Program Nasional
BAB RUANG LINGKUP
1 Program Nasional a. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/Aids
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah Sakit

19. STANDAR
MANAJEMEN REKAM MEDIS
DAN
INFORMASI KESEHATAN
( MRMIK )

20. MANAJEMEN REKAM MEDIS & INFORMASI
KESEHATAN
( MRMIK )
 Terdiri dari 13 standar dengan 51 elemen penilaian
(EP)
 Dapat digunakan untuk rekam medis kertas &
elektronik
 Standar MRMIK berfokus pada :
• Manajemen informasi ( MRMIK 1-2 )
Regulasi
• Pengelolaan dokumen ( MRMIK 3-4 )
• Rekam medis pasien ( MRMIK 5 – 12 )
Regulasi
• Teknologi informasi kesehatan - TIK (
MRMIK 13 ) Regulasi
20

21. KERANGKA STANDAR
MANAJEMEN REKAM MEDIS & INFORMASI
KESEHATAN
( MRMIK )
Manajemen informasi ( MRMIK 1-2 )
Pengelolaan dokumen ( MRMIK 3-4 )
Rekam medis pasien ( MRMIK 5 – 12 )
Teknologi informasi kesehatan - TIK (
MRMIK 13 )
INTERNAL
EKSTERNAL
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan,
keamanan, privasi,
integritas data dan
informasi ( MRMIK 2.1
)
21

22. 22
Akreditasi RS
 Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
 Standar Akreditasi RS
 Tarif Penyelenggaraan Akreditasi RS

23. Tarif Survei Akreditasi RS
Kepmenkes Nomor : 01.07/MENKES/1119/2022
23
1. Biaya survei akreditasi yang seragam pada semua LIPA dan ditentukan
oleh Kemenkes
2. Besaran Unit Cost mengacu pada Standar Biaya Masukan (SBM) dari
Kemenkeu
3. Dalam KMK Tarif Survei dalam bentuk paket berdasarkan kelas Rumah
Sakit
4. Tarif dihitung berdasarkan jumlah hari survei dan jumlah surveior yang
bertugas
5. Tarif belum termasuk transportasi, akomodasi surveior saat ke RS dan
PPN
6. Pembayaran langsung dari RS ke lembaga

24. Tarif Survei Akreditasi RS
24
Keterangan :
Survei dilakukan dengan metode Hybrid. Telusur dokumen secara daring oleh seluruh surveior dengan menggunakan sistem informasi
yang dapat diakses. Telusur lapangan dengan metode luring
1. Biaya akomodasi Surveior berupa
penginapan atau hotel bintang 4
dengan menggunakan kamar non
eksekutif atau setara
2. Batas tertinggi biaya transportasi
surveior adalah sesuai biaya moda
transportasi darat/laut/udara non luxury
non bisnis dengan rute terpendek
3. Transportasi local dari dan.atau ke
bandara/terminal/stasiun dari tempat
asal menggunakan at cost

25. 01
PEMBENTUKAN LEMBAGA
INDEPENDEN
PENYELENGGARA AKREDITASI
02
PENETAPAN STANDAR AKREDITASI
OLEH MENKES
03
PENETAPAN BIAYA SURVEI
AKREDITASI OLEH MENKES
04
PENYIAPAN SURVEIOR
AKREDITASI
05
PENYIAPAN SISTEM INFORMASI
DALAM PELAKSANAAN AKREDITASI
06
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT
KESIAPAN PENYELENGGARAAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN SURVEY AKREDITASI RS
07

27. PELAKSANAAN AKREDITASI DI RUMAH SAKIT
(Pra Survei, Survei dan Paska Survei)
DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Lampung, 27 Agustus 2022

28. 28
Akreditasi RS
 Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
 Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
 Survey Akreditasi Rumah Sakit
 Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit

29. 29
Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS
Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku
dan teregistrasi
- UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Pasal
25 ayat (1) Setiap penyelenggara rumah sakit wajib
memiliki izin.
- PP 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Pasal 20 ayat (1) Setiap penyelenggara
Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki izin
yang diberikan setelah memenuhi persyaratan sesuai
jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
- Permenkes No 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit Pasal 21 (1) Setiap Rumah
Sakit wajib memiliki izin setelah memenuhi
persyaratan)
Kepala atau direktur RS : tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan;
UU No 44 Tahun 2009 tentang RS Pasal 34

30. 30
Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS
PMK No 7 Thn 2019: Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
Fasilitas kesehatan lingkungan RS yang wajib
dilengkapi dengan perizinan adalah
Unit/Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL),
alat/mesin Insinerator, Tempat Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) dan fasilitas kesehatan
lingkungan rumah sakit lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
Kerja sama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3 yang masih
berlaku atau izin alat pengolah limbah B3

31. 31
Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
(pemberi asuhan) memiliki surat tanda
registrasi (STR) dan surat izin praktik
(SIP) yang masih berlaku atau surat tugas
sesuai dengan ketentuan.
UU Praktek Kedokteran No 29 Tahun 2004
Pasal 36 : Setiap dokter dan dokter gigi
yang melakukan praktik kedokteran di
Indonesia wajib memiliki surat izin praktik.
Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat
Kesehatan (SPA) minimal 60% berdasarkan
ASPAK dan telah tervalidasi 100% oleh
Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan
daerah setempat sesuai dengan
kewenangannya.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 31 TAHUN 2018 Tentang
Aplikasi Sarana, Prasarana, Dan Alat
Kesehatan
Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS

32. 32
Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS
Rumah sakit bersedia
melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit menyusun surat
pernyataan Komitmen terkait
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

33. 33
Akreditasi RS
 Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
 Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
 Survey Akreditasi Rumah Sakit
 Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit

34. 34
Persiapan Survei Akreditasi RS
Pemahaman Standar :
RS perlu memberikan
pemahaman ttg standar
kepada semua staf RS.
Kegiatan peningkatan
pemahaman standar dapat
dilakukan secara mandiri
atau dengan bantuan
Dinkes, Kemkes, LIPA
maupun Lembaga lain
yang kompeten.
Pemenuhan standar :
• Pemenuhan standar Input :
Pemenuhan sarpras, SDM,
Kebijakan
• Pemenuhan Standar Proses :
Bukti pelaksanaan kegiatan,
Laporan kerja, Dokumentasi
• Pemenuhan Standar Output :
Laporan INM, IKP,
Surveillans
Melakukan penilaian
mandiri kesiapan
rumah sakit sebelum
melakukan pengajuan
akreditasi

35. PERSIAPAN
SURVEI
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
(Proses
Pengajuan)
Pengajuan surveI (online)
Minimal 3 – 6 bln sblm
survey
Penugasan narahubung untuk
koordinasi kesiapan, persyaratan
survei dan self assessment
Review persyaratan secara rinci
Tidak
memenuhi
Memenuhi
RS harus Kembali
melengkapi persyaratan
RUMAH SAKIT LIPA
Ketua Tim SurveI berkoordinasi
dengan RS ttg pelaksanaan
surveI
Menyampaikan tgl (maks dlm 1
bln sdh ada) dan penugasan tim
Persiapan Survey Akreditasi

36. Penugasan
Surveior
Lembaga tidak menugaskan surveior yang memiliki
Conflict of Interest sebagai berikut:
a. Surveior pernah bekerja dan/atau pernah menjadi bagian dari
unsur organisasi di rumah sakit tersebut;
b. Surveior mempunyai hubungan saudara/keluarga dengan direksi
rumah sakit;
c. Surveior pernah melakukan survei akreditasi pada siklus
sebelumnya;
d. Surveior pernah melakukan bimbingan di rumah sakit secara
mandiri; dan
e. Pernah terjadi konflik antara surveior dengan rumah sakit.
f. Potensi conflict of interest lain dengan rumah sakit yang di survei.

37. Rumah sakit dapat menunda jadwal survei tanpa
konsekuensi bila tejadi satu atau lebih dari keadaan
berikut :
1. Keadaan (force majeure) antara lain bencana alam
atau peristiwa besar lain yang tidak terduga yang
menganggu operasional
2. Mogok kerja massal yang menyebabkan rumah sakit
harus berhenti menerima pasien, membatalkan
operasional dan/ atau prosedur elektif lainnya dan
memindahkan pasien ke rumah sakit lain
Penyampaian rencana penundaan survei disampaikan
rumah sakit kepada lembaga independent
penyelenggara akreditasi dan ditembuskan kepada
Kementerian Kesehatan selambat lambatnya 7 hari
sebelum tanggal pelaksanaan survei.
PENUNDAAN
SURVEI
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT

38. PENGHENTIAN
SURVEI
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
Survei akreditasi akan dihentikan bila ditemukan
pelanggaran yang tidak bisa ditolerir, seperti :
adanya pemalsuan data dan/atau rumah sakit tidak
mematuhi kesepakatan pelaksanaan survei yang
telah disepakati dengan lembaga independen
penyelenggara akreditasi.
Lembaga independen penyelenggara akreditasi
kemudian menyampaikan penghentian survei ke
Kementerian Kesehatan dilengkapi dengan alasan
penghentian survei tersebut.

39. PERSIAPAN
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
(Dokumen)
• Disampaikan minimal 1 minggu sebelum survei dilaksanakan
• Terdiri atas:
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Daftar nama lengkap direksi
3. Denah rumah sakit
4. Daftar nama seluruh staf rumah sakit beserta jabatan
5. Daftar perizinan fasilitas rumah sakit yang masih berlaku
6. Daftar nama unit dan indikator mutu prioritas unit
7. Daftar jadwal praktik dokter di rawat jalan dan jadwal oncall
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
laporan hasil kegiatan program PMKP (laporan triwulan
untuk survei awal dan laporan 12 bulan terakhir untuk survei
ulang)
9. Surat pemberitahuan kepada Dinas Kesehatan setempat
bahwa rumah sakit akan melaksanakan survei akreditasi
yang dilaksanakan oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit

40. 40
Akreditasi RS
 Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
 Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
 Survei Akreditasi Rumah Sakit
 Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit

41. KMK 1128/2022 Standar Akreditasi RS
41
Terdiri dari 16 BAB yang mewakili proses bisnis RS, patient safety, dan program nasional
MANAJEMEN RS
PELAYANAN BERORIENTASI
PASIEN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
PROGRAM NASIONAL
1. Tata Kelola RS (TKRS)
2. Manajemen Fasilitas &
Keselamatan (MFK)
3. Kualifikasi Pendidikan &
Staf (KPS)
4. Pendidikan dalam
Pelayanan Kesehatan
(PPK)
5. Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
(PMKP)
6. Pencegahan &
Pengendalian Infeksi (PPI)
7. Manajemen Rekam Medik
dan Informasi Kesehatan
(MRMIK)
8. Akses dan Keberlangsungan
Pelayanan (AKP)
9. Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP)
10. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
11. Hak Pasien dan Keluarga
(HPK)
12. Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
13. Pengkajian Pasien (PP)
14. Komunikasi dan Edukasi (KE)
15. Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat yang
Diwaspadai
d. Keamanan pada Tindakan
Bedah
e. Mengurangi Resiko Infeksi
pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
16. Program Nasional
a. Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/AIDS
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah Sakit

42. KMK 1128/2022 Standar Akreditasi RS
42
BAB RUANG LINGKUP
1 Tata Kelola RS (TKRS) Tata kelola RS, meliputi kepemilikan, struktur dan operasional RS
2 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
Fasilitas, sarana, prasarana RS, termasuk kondisi fasilitas pendukung yang
ada di RS seperti alarm kebakaran, hydrant kebakaran dll
3 Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS)
Staf RS, mulai dari cara perekrutan, orientasi, pembinaan, jenjang karier,
pelatihan dan pemeriksaan Kesehatan
4 Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Tentang kegiatan pendidikan dalam pelayanan kesehatan, standar ini
diberlakukan untuk RS Pendidikan dan RS yang menyelenggarakan
pendidikan
5 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) Pengukuran mutu RS, manajemen resiko dan keselamatan pasien
6 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di RS, kegiatan
pencegahan infeksi terutama yang berhubungan dengan HAIS (Healthcare
Acquired Infection )
7
Manajemen Rekam Medik dan Informasi
Kesehatan (MRMIK)
Standar tentang pencatatan, pelaporan dan rekam medik, termasuk penyajian
data pelayanan RS
Kelompok Manajemen RS

43. KMK 1128/2022 Standar Akreditasi RS
43
BAB RUANG LINGKUP
1 Akses Dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP) Keberlangsungan pelayanan pada pasien, mulai dari masuk ke RS sampai
pulang dari RS termasuk kalua di rujuk
2 Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) Standar tentang pelayanan dan asuhan (perawatan) pasien, standar yang
berisikan tentang tatacara perawatan dan pemberian asuhan kepada pasien
yang dirawat
3 Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) Standar yang mengatur tentang ptoses pelayanan bedah dan anestesi di
rumah sakit
4 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Hak pasien dan keluarga, pasien berhak mengetahui kondisi perawatan nya,
keberlanjutan perawatan dan segala yang berhubungan dengan pasien
5 Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat
(PKPO)
Obat dan pelayanan farmasi, termasuk tentang penggunaan obat, formularium
dan perbekalan alat Kesehatan
6 Pengkajian Pasien (PP) Pengkajian pasien yaitu pemeriksaan pasien disaat pasien masuk ke RS,
pengkajian sampai menghasilkan rencana asuhan
7 Komunikasi Dan Edukasi (KE) Tatacara melakukan komunikasi dan edukasi yang dilakukan di RS termasuk
kepada pasien dan keluarga
Kelompok Pelayanan Berorientasi Pasien

44. KMK Standar Akreditasi RS
44
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
BAB RUANG LINGKUP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat Yang Diwaspadai
d. Keamanan Pada Tindakan Bedah
e. Mengurangi Resiko Infeksi Pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kelompok Program Nasional
BAB RUANG LINGKUP
1 Program Nasional a. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/Aids
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah Sakit

45. 45
BAB
Topik utama terkait proses
bisnis RS
STANDAR
Hal yang dinilai dalam
akreditasi
ELEMEN PENILAIAN
(EP)
Poin rinci yang dinilai
dalam standar
Standar Akreditasi RS
Kepmenkes Nomor : HK.01.07/MENKES/1128/2022
Struktur Standar Akreditasi
Kelompok
Manajemen
RS
Pelayanan
berfokus
pada pasien
Sasaran
keselamatan
pasien
Program
nasional
Total
Ruang
lingkup
Terkait good
corporate
governance
Terkait good
clinical
governance
Terkait upaya
rumah sakit
meningkatkan
sasaran
keselamatan
pasien
Terkait upaya
rumah sakit
melaksanakan
program
prioritas
nasional
BAB 7 7 1 1 16
STANDAR 107 101 8 10 226
EP 403 330 24 32 789

46. Klasifikasi RS Kelas RS Jumlah Hari
Jumlah
Surveior
RS Umum A 3 4
B 2 3
C 2 2
D 2 2
RS Khusus A 2 3
B 2 2
C 2 2
PENENTUAN JUMLAH SURVEIOR DAN HARI SURVEI

47. 1. Survei dilaksanakan dengan metode daring dan/atau
luring.
2. LIPA menjelaskan agenda kegiatan akreditasi,
dimulai dari persiapan survei, pelaksanaan survei dan
setelah survei.
3. Penjelasan dilakukan secara daring
PENILAIAN
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT

48. REVIEW
DOKUMEN
1. RS menyampaikan dokumen melalui sistem informasi
yang tersedia
2. Dokumen merupakan permintaan surveior sesuai
dengan standar akreditasi.
3. Surveior melakukan evaluasi dan analisis dokumen
dan melakukan klarifikasi kepada rumah sakit
4. Kegiatan ini dilakukan secara daring

49. Telusur dan kunjungan lapangan bertujuan untuk
memastikan kondisi lapangan sesuai dengan dokumen
yang disampaikan dan untuk mendapatkan hal-hal
yang masih perlu pembuktian lapangan oleh surveior.
Kegiatan saat telusur:
1. Observasi,
2. Wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung.
3. Simulasi.
LIPA menentukan jadwal pelaksanaan telusur dan
kunjungan lapangan.
Telusur dan
Kunjungan
Lapangan

50. Setelah dilakukan telusur dan kunjungan lapangan
termasuk klarifikasi kepada rumah sakit, maka
surveior dapat menyampaikan hal-hal penting yang
berkaitan dengan pelaksanaan akreditasi kepada
rumah sakit secara langsung/luring.
Penutupan
Kegiatan
Survei

51. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
1 Pemenuhan elemen
penilaian
Minimal 80% 20 sampai <80% Kurang 20%
2 Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan ditemukan
secara konsisten pada semua
bagian/unit di mana persyaratan-
persyaratan tersebut berlaku.
Bukti kepatuhan tidak
dapat ditemukan secara
konsisten pada semua
bagian/ unit di mana
persyaratan-persyaratan
tersebut berlaku
Bukti kepatuhan tidak
ditemukan secara
menyeluruh pada semua
bagian/unit di mana
persyaratan-persyaratan
tersebut berlaku
3 Hasil wawancara dari
pemenuhan persyaratan
yang ada di EP
Hasil wawancara menjelaskan
sesuai standar dan dibuktikan
dengan dokumen dan
pengamatan
Hasil wawancara
menjelaskan sebagian
sesuai standar dan
dibuktikan dengan
dokumen dan
pengamatan
Hasil wawancara tidak
sesuai standar dan
dibuktikan dengan dokumen
dan pengamatan
TATA CARA PENILAIAN

52. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
4 Regulasi sesuai dengan yang
dijelaskan di maksud dan tujuan pada
standar
Regulasi yang meliputi
Kebijakan dan SPO lengkap
sesuai dengan maksud dan
tujuan pada standar
Regulasi yang
meliputi Kebijakan
dan SPO sesuai
dengan maksud
dan tujuan pada
standar hanya
sebagian / tidak
lengkap
Regulasi yang
meliputi Kebijakan dan
SPO sesuai dengan
maksud dan tujuan
pada standar tidak
ada
5 Dokumen rapat/pertemuan: seperti
undangan, materi rapat,
absensi/daftar hadir, notulen rapat.
Kelengkapan bukti dokumen
rapat 100% (cross check
dengan wawancara)
Kelengkapan bukti
dokumen rapat 20-
kurang 100%)
Kelengkapan bukti
dokumen rapat kurang
20%
6 Dokumen pelatihan seperti kerangka
acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri
jadwal acara, undangan,
materi/bahan pelatihan,
absensi/daftar hadir, laporan
pelatihan
Kelengkapan bukti dokumen
pelatihan tersedia sesuai
maksud tujuan dan elemen
penilaian
Kelengkapan bukti
dokumen pelatihan
20-kurang 100%
Kelengkapan bukti
dokumen pelatihan
kurang 20%

53. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
7 Dokumen orientasi staf seperti
kerangka acuan (TOR)
orientasi yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
absensi/daftar hadir, laporan
orientasi dari kepala SDM
(orientasi umum) atau kepala
unit (orientasi khusus)
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi
tersedia sesuai
maksud tujuan dan
elemen penilaian
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi 20-
kurang 100%
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi
kurang 20%
8 Hasil observasi pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sesuai
regulasi
80%
Contoh: 8 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 9
sudah memenuhi EP
20 - kurang 80%
Contoh: 2-7 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 2-7
sudah memenuhi EP
Kurang 20%
Contoh: 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 8
sudah memenuhi
EP

54. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
9
Hasil simulasi staf sesuai regulasi Staf dapat
memperagakan /
mensimulasikan sesuai
regulasi / standar :
>80% - 100%
Contoh: 9 dari 10 staf
yang diminta simulasi
sudah memenuhi
regulasi / standar
Staf dapat
memperagakan /
mensimulasikan sesuai
regulasi / standar 50-
kurang 80%
Contoh: 5- 8 dari 10 staf
yang diminta simulasi
sudah memenuhi regulasi
/ standar
Staf dapat
memperagakan /
mensimulasikan sesuai
regulasi / standar
Kurang 50%
Contoh: hanya 4 dari
10 staf yang diminta
simulasi sudah
memenuhi regulasi /
standar
10 Rekam jejak kepatuhan pada survei
akreditasi pertama
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan
secara
berkesinambungan
sejak 3 bulan sebelum
survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan
secara
berkesinambungan sejak
2 bulan sebelum survei
Kepatuhan
pelaksanaan kegiatan/
pelayanan secara
berkesinambungan
sejak 1 bulan sebelum
survei
11 Rekam jejak kepatuhan survei
akreditasi ulang
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan
sejak 12 bulan sebelum
survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sejak
4-11 bulan sebelum
survei
Kepatuhan
pelaksanaan kegiatan/
pelayanan sejak 1-3
bulan sebelum survei

55. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
12
Kelengkapan rekam medik (Telaah
rekam medik tertutup), pada survei
awal 4 bulan sebelum survei, pada
survei ulang 12 bulan sebelum
survei
Rekam medik lengkap
>80,-100% saat di
lakukan telaah.
Contoh hasil telaah : 9
dari 10 rekam medik
yang lengkap
Rekam medik lengkap
50,-80% saat di lakukan
telaah.
Contoh hasil telaah : 5 - 8
dari 10 rekam medik yang
lengkap
Rekam medik lengkap
kurang dari 50% saat
di lakukan telaah.
Contoh hasil telaah:
hanya 4 dari 10 rekam
medik yang lengkap

56. 56
Akreditasi RS
 Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
 Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
 Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
 Survey Akreditasi Rumah Sakit
 Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit

57. Paska
Penilaian
Akreditasi
LIPA menyampaikan hasil akreditasi kepada
Kementerian Kesehatan paling lambat 5 (lima) hari
setelah dilakukan survei.
Rumah sakit yang tidak terakreditasi diberikan
kesempatan mengulang (remedial) pada standar yang
pemenuhannya kurang dari 80%.
Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga)
bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei
terakhir dilaksanakan.

58. Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
Utama • RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan :
12-15 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana
Pendidikan: 12-14 Bab mendapat nilai minimal 80% dan
Bab SKP mendapat nilai minimal 80%
Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP
minimal 70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%;
atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
Kriteria Hasil Akreditasi

59. Paska
Penilaian
Akreditasi
1. Penyampaian Sertifikat Akreditasi paling lambat 14 (empat belas)
hari setelah survei akreditasi dilakukan.
2. Penyampaian Rekomendasi
Berisikan hal-hal yang harus ditindaklanjuti atau diperbaiki oleh
rumah sakit. Penyampaian bersamaan dengan sertifikat
akreditasi
3. Penyampaian Rencana perbaikan
- Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS) dalam waktu 45 hari
sejak menerima rekomendasi
- Strategi rencana perbaikan disampaikan kepada lembaga yang
melakukan akreditasi, dinas kesehatan setempat untuk rumah
sakit kelas B, kelas C dan Kelas D, dan untuk rumah sakit kelas
A disampaikan ke Kementerian Kesehatan.

60. Paska Penilaian
Akreditasi
• Apabila rumah sakit akan melakukan perbaikan
status akreditasi sesuai dengan rekomendasi yang
diberikan, rumah sakit dapat mengajukan remedial
kepada lembaga indepeden penyelenggara
akreditasi untuk dilakukan survei ulang sesuai
dengan rekomendasi.
• Apabila rumah sakit berkeberatan terhadap status
akreditasi, rumah sakit dapat mengajukan banding
kepada lembaga indepeden penyelenggara
akreditasi dengan tembusan kepada Kementerian
Kesehatan

61. KESIMPULAN
1. Kegiatan akreditasi rumah sakit sudah dilaksanakan kembali
dengan beberapa perubahan dalam pelaksanaan akreditasi
2. Selain persiapan terkait standar, rumah sakit harus memenuhi
persyaratan-persyaratan untuk dapat mengajukan survei
3. Perubahan dalam pelaksanan akreditasi terkait dengan standar,
pelaksanaan akreditasi ( tahapan, metode) dan tingkat
kelulusan.
4. Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota mempunyai peran penting
dalam pelaksanaan akreditasi Rumah S3akit Wilayahnya
61