insülin: kimlere,ne zaman nasıl?

1. İNSÜLİN
Prof Dr Dilek GogasYavuz
Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Tip 2 DiyabetTedavisindeki ilaçlar?
Hangisi ? Ne zaman? Nereye kadar?

2. -12 -6 0 6 12
0
20
40
60
80
100
Beta-hücrefonksiyonu
(%)
Yıllar
Tanı
Tanı konduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si zaten kaybolmuştur.
Diyabet progressif bir hastalıktır
İnsülin Diyabet Patogenezinde Eksik Olan Noktadır
Erken başalanan insülin
tedavisi beta hücre
fonksiyonunun
koruyup hastalığın
ilerlemesini
yavaşlatabilir

3. İNSÜLİN
• En eski
• En fazla bilimsel çalışma yapılmış
• En etkili
Diyabet ilacıdır

4. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
OAD ile kontrol
edilemeyen
hiperglisemi
Hasta istediği
zaman
Şiddetli
hiperglisemi

5.  Açlık kan şekeri > 250 mg/dl
 rastgele kan şekeri >300 mg/dl
 HbA1c >%10
 Ketonüri
 Semptom varlığı (poliüri,polidipsi,kilo kaybı)
İnsülin tedavisine mutlak başlama
endikasyonu:
Şiddetli hiperglisemi
Diabetes Care 2009; 32:193–203.

6. ADA / EASD 2012 T2DM Tedavisi

7. TİP 2 DİYABETTE TEDAVİ ALGORİTMASI TEMD 2013
YAŞAMTARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü)
A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise ≤%6.5,Yüksek riskli ise BİREYSEL
A1C <%8 A1C >%10A1C = %8 - 10
MONOTERAPİ
MET**
A1C >Hedef
İKİLİ KOMBİNASYON
MET
(+)
DPP4-İ
SU/GLN
İNSÜLİN***
PİO
GLP-1A
AGİ
A1C >Hedef
ÜÇLÜ KOMBİNASYON
MET
(+)
II. İlaç (+)
DPP4-İ
SU/GLN
İNSÜLİN***
PİO
GLP-1A
AGİ
A1C >Hedef
İNSÜLİN
MET
(+)
BAZAL
BİFAZİK
BAZAL-
BOLÜS
POMPA
*Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya
intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse bifazik insülin de başlanabilir.
(MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1
analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü).
TEMD Diyabet Kılavuzu 2013

8. İnsülin tedavisine başlamak

9. NEEEEE
İNSULİN Mİ ?
• İğne korkusu
• Bağımlılık korkusu
• Hastalığı kabullenememe
• İyi gelmeyeceğine inanması
• Çevreden olumsuz bildirimler
• Hipoglisemi korkusu
• Uygulama zorluğu
• Kilo alımı

10. Hekim direnci
 Kardiovasküler risk artışı?
 Hipoglisemi
 Kilo alımı?
 Doz titrasyonu?
 İnsülin eğitmini kim verecek?
 Nasıl takip edilecek?

11. İnsülintedavisialtındainsülinduyarlılığıartmıştır
Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234.
57
80
53
87
40
67
0
20
40
60
80
100
GarveyAndrewsScarlett
Bazal
İnsülin sonrası
Glukozkullanımhızı
(%)
6-9
Glukoz klamp çalışmaları

12. MI sonrası insülin tedavisi ile mortalite azalmıştır: DIGAMI
Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.
Standard tedavi
IV Insulin 48 saat, sonra 4 enjeksiyon
Tüm vakalar
(N = 620)
Risk azalması(28%)
P = .011
0
.3
.2
.4
.7
.1
.5
.6
0 1
Takip edilen yıl
2 3 4 5
Düşük risk daha önce inslin almamış
(N = 272)
Risk azalması (51%)
P = .0004
0
.3
.2
.4
.7
.1
.5
.6
0 1
Takip edilen yıl
2 3 4 5
6-11

13. 4TÇalışması:Vücutağırlığıdeğişimi
Holman et al. N Engl J Med 2007;357:1716–30
Randomizasyondan sonraki aylar
Vücutağırlığı(kg)
Bifazik
Bazal
Başlangıçtan 1. yıla (kg)
bifaziğe karşı
bifazik veya prandiale karşı
İnsülin
kilo aldırır

14. Hipoglisemi
sıklığı
Ciddi
hipoglisemi
İnsülin1 % 33-43 %7.1
Metformin2 % 0.1-10 %0.1
Glitazon3 % 28 %0.7
Sülfonilüre % 18- 38 %2-5
Liraglutide % 0.3-1.3 -
Exenatide % 3 -
Sitagliptin % 0.8-1.3 -
UKPDS 33, lancet 1998,352:837,ADOPT NEJM 2006,355:2427,PROACTİVE lancet2006, 366:1279,Amiel etal. Diabetic Medicine 2008,25:245
Tip 2 diyabetik hastalarda
antidiyabetik ilaçların hipoglisemi sıklıkları

15. İnsulin tedavisine başlarken
 Hastanın günlük kan şekeri düzeyi/ izlemi
 Hasta için öngörülen glisemik hedef
 Hipoglisemi riski
 Yaşam ve beslenme düzeni
 Hastanın kompliansı

16. ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı
Az sıkıçok sıkı
Hasta davranışı ve tedaviye uyumu
İyi motive, uyumlu Az motive, uyumsuz
Hipoglisemi ve diğer yan etki riski
düşük yüksek
Hastalık süresi Yeni tanı Uzun süreli
Hayat beklentisi uzun
kısa
Önemli komorbidite
yok ciddi
Vasküler komplikasyon
yok şiddetli
Destek,kaynaklar
mevcut sınırlı
Diabetologia 2012 Haziran
Bireyselleştirilmiş
glisemik hedefler

17. ADA1 AACE2 IDF3 TEMD
4
ADA/E
ASD5
A1C (%) <7.0 ≤6.5 <6.5 <6.5 <7
AKŞ
(mg/dl)
70-130 <110 <110 70-120 <130
TKŞ
(mg/dl)
<180 <140 <145 <140 <180
ADA EASD Position Statement. Diabetologia 2012
AACE. Endocrine Practice 17 (Suppl 1); 2011.
IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2005.
glisemik hedefler:

18. Uzun (Detemir)
Hızlı (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Uzun (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Kısa (Regular)
Enjeksiyon sonrası saatler
Iinsülinseviyesi
Orta (NPH)
Hirsch IB & Skyler JS;
http://www.endotext.org/diabetes/diabetes17/diabetesframe17.htm; p18
T2DM Hastalarında Enjektabl
İnsülinlerin Etki Profilleri

19. K AYÖY GY
İnsülininEtkisi
Bolus İnsülin
Bazal İnsülin
Endojen İnsülin
K, kahvaltı; ÖY: öğle yemeği; AY.akşam yemeği,GY: yatarken.
1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
Fizyolojik İnsülin Sekresyonu
Uygulama Zamanı
Bazal insülin:
NPH
Detemir
Glarjin
Postprandial insülin
Kristalize (regüler)
Lyspro
Aspart
Glulisin

20. İnsülin tedavi yöntemleri
• Bazal insülin
• Bazal+OAD
• Bolus
• Bazal plus
• Bazal Bolus
• Hazır karışım (iki-üç doz)
• Devamlı subkutan infüzyon (insülin pompası)

21. Hiperglisemi şiddetli ise
 Daha önce tedavi almamış hastalarda diyabet
süresi kısa ise kontrol altına almak daha kolaydır.
 Uzun zaman tedavisiz ve hiperglisemik vakalarda
kontrol zor olabilir
BAZAL –BOLUS insulin tedavisi başlanmalıdır

22. Bazal -Bolus
• A1c :>%7.5
• Çok iyi kan şekeri kontrolü istendiğinde
• Kompliansı iyi vakalarda
• İyi kan şekeri takibi gerektirir. (optimal günde 7 kez KŞ ölçümü)
• Hastanın insülin dozlarını düzenlemede aktif katkısı beklenir
• Hastanın kompliansı önemlidir
• Beslenmeye göre doz ve enjeskiyon sayısı düznelenebilir
• Günlük yaşamda esneklik sağlar

23. Bazal/Bolus insulin tedavisi
~50%
Bazal*
Total günlük doz
~50%
Bolus*
3 eşit dozda yemek öncesi
*ihtiyaç : 40 - 60%

24. Bazal-plus insülin tedavisi
• Hastanın günlük kan şekeri izlemine göre
uaun etkili insülin ve hipergliseminin
kontrolsüz olduğu öğün öncesi kısa etkili
ile başlanması
• İhtiyaca göre gerekli öğüne kısa etkili
insülin eklenmesi

25. Bazal İnsülin
Oral antidiyabetik + Bazal insulin
• HbA1c < %7.5- % 9
• OAD ile postprandial kan şekeri
kontrol edilebilen
• açlık kan şekeri yüksek, gün içi
glukoz oynamaları düşük olan
• beslenme düzeni: küçük düzenli
öğünler alan
Amaç: Açlık kan şekerini kontrol etmek
Mekanizma: hepatik glukoneogenezi
baskılamak

26. • Başlangıç dozu: 0.10 - 0.2 IU /kg/gün
• İdame Tedavisi: 3 Günde bir AKŞ düzeyine
göre ayarlanır.
• Hedef AKŞ (70-130 mg/dl) ulaşıncaya kadar
2Ü arttırılır.
(AKŞ > 180 mg/dl ise insülin 4 er ünite arttırılır)
Bazal insulin : doz ayarlama

27. Hazır karışım insülin tedavisi
Preparatlar: 70/30 ,25/75, 50/50
Uygulama sayısı: Günde bir-iki-üç doz
A1c:>%7.5
Endikasyon: OAD altında kontrolsüz hiperglisemi
Diyet öyküsü:büyük akşam yemeği, öğlen yemeği az yiyenler
Kan şekeri takibi: AKŞ, akşam yemeği öncesi
Hasta uyumu daha iyi

28. Hazır karışım insülin tedavisi
Günlük total doz
(0.4-1 U/kg)
2/3ü veya 1/2
Sabah kahvaltı öncesi
1/3ü veya 1/2
Akşam yemek öncesi

29. Hipoglisemi riski yüksek hasta
İleri yaş
Hipoglisemi duyarsızlığı
Hipoglisemi öyküsü
Mikrovasküler komplikasyon varlığı
ikiden fazla OAD kullanımı
Uzun diyabet süresi
Düşük VKI
Alkol kullanımı
Kronik böbrek yetmezliği
Kronik karaciğer yetmezliği
Daha yüksek A1c Hedefi %7.5 -8
Düşük insülin dozu
Daha az yoğun tedavi
Uzun etkili
Kısa etkili miktarı düşük

30. ADA/EASD Tip 2 Diyabet tedavi yaklaşımı
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16.

31. Kişiye özel Uygun insülin tipi ve tedavi şekli seçilebilir
• İnsülin dozunun üst sınır yoktur.
• İhtiyaca uygun olarak doz arttırılıp
azaltılabilir
• İnsülin dozu, uygulama sıklığı
hastanın ihtiyacına göre
düzenlenebilir
• Hastanın yaşamına esneklik
sağlar, yaşam kalitesini iyileştirir
Haute
Couture
tedavi

32. Uygun hastaya
uygun insülin tedavisi
Tebabet sanatı
Her hasta özeldir ve bireysel değerlendirilmelidir
Başlamak,doz ayarlamsı yapmak, glisemik hedefe ulaşmak

33. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman? Nereye kadar? Hangisi?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
Hayat Boyu
Hastanın ihtiyacına göre
Birisi veya birkaçı

34. İnsülin ender olarak doğru zamanda,
doğru şekilde ve doğru miktarda
uygulanır.
Professor Edwin Gale

35. Regüle olmayan
diyabetik bir hastayla
karşılaştığınız AN
Tesekkür ederim.