SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  30
• PENYUSUNAN HASIL KAJIAN
DAN REKOMENDASI
Hasil kajian merupakan KESEPAKATAN TIM
Rekomendasi dengan kalimat yang jelas, tegas, rinci dan mampu
laksana
KASUS KEMATIAN IBU
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus I
Penyebab primer
kematian.
Perdarahan post partum E.C perdarahan intra
Abdomen
Penyebab akhir
kematian.
Syok hipovolemik
Faktor penyumbang
kematian.
Myoma uteri
Modul 05 Halaman 4
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
• Kematian dapat dicegah , - medis : - persiapan operasi
- tim hrs lengkap
- kerjasama operator
- informed consent
- rujukan yg terlambat
- keputusan utk dilakukan re
laparotomi
Modul 05
Halama
n 6
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas
kesehatan
- Membangun kerjasama
tim
- Mempersiapkan rujukan
sesuai dengan
kewenangan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
- Hrs menayampaikan
hasil audit kepada tim
komite medik RS
- Bimbingan teknis utk RS
-
Modul 05
Halama
n 7
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
- Menggalakkan KB
Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di
fasyankes (FKTP)
-Sosialisasi Hasil Audit
Maternal Periatal
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus II
Penyebab primer
kematian.
PEB
Penyebab akhir
kematian.
Oedema pulmo
Faktor penyumbang
kematian.
Riwayat PE sebelumnya , ischemik myocard
• Kematian dapat dicegah : - medis : - tatalaksana yg tdk adekuat
- pengawasan nifas yg kurang
- memperingan kala II
• Non medis : - terlambat mengambil keputusan utk mengakhiri
kehamilan
Modul 05 Halaman 10
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
Modul 05
Halama
n 11
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas kesehatan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
-Mampukah RS tersebut
menangani
Modul 05
Halama
n 12
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Mengadakan sosialisasi ttg
pengawasan bumil dan bulin
resiko tinggi
- Menggalakkan KB
- Perbaikan Umpan balik
rujukan dari rs ke
perujuk tk I
(terkoordinasi)
Pemerintah Daerah
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus III
Penyebab primer
kematian.
Emboli air ketuban
Penyebab akhir
kematian.
Gagal nafas
Faktor penyumbang
kematian.
PEB
Modul 05 Halaman 14
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
Modul 05
Halama
n 15
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas kesehatan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
- RUJUKAN DENGAN
PENDAMPINGAN DARI
FASYANKES
Modul 05
Halama
n 16
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Adanya SOP yang baku dan
berlaku utk semua faskes ttg
rujukan dengan
pendampingan nakes
Pemerintah Daerah
KASUS KEMATIAN BAYI
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus I
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia Berat
Penyebab akhir
kematian.
Gagal nafas,Hipotermi
Faktor penyumbang
kematian.
BBLR, prematur,
Modul 05 Halaman 19
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
• Kematian dapat di cegah
dari segi medis : - Anc dan skrening resiko tinggi kehamilan
- rujukan maternal dgn resti
- tatalaksana bayi prematur dengan asfiksia di tingkt
pelayanan primer dan rujukan
non medis : - ANC yang berkualitas
- faktor pencetus persalinan prematur
Modul 05
Halama
n 21
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
- Pemantauan dan skrening
kehamilan resiko tinggi
Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
- Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Modul 05
Halama
n 22
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
- Refresing dan
pembelajaran ttg
penanganan kegawatan
maternal neonatal
- Melengkapi sarpras utk
standart rujukan
Perbaikan sistem rujukan
(call langsung , tdk
mendadak )
Mengaktifkan kembali sijari
Emas
- Pemenuhan sarana dan
prasarana di Fasyankes
Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di
fasyankes (FKTP)
-Sosialisasi Hasil Audit
Maternal Periatal
- Dukungan fasilitas untuk
sistem rujukan (transport)
- Koordinasi dan Evaluasi
Perbub yang sudah ada
- Advokasi dengan lintas
terkait
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus II
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia Berat
Penyebab akhir
kematian.
Gagal Nafas
Faktor penyumbang
kematian.
Fetal disstres
Modul 05 Halaman 24
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
Modul 05
Halama
n 25
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
- Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Modul 05
Halama
n 26
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Perbaikan sistem rujukan
(call langsung , tdk
mendadak )
Mengaktifkan kembali sijari
Emas
- Pemenuhan sarana dan
prasarana di Fasyankes
Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di
fasyankes (FKTP)
-Sosialisasi Hasil Audit
Maternal Periatal
- Koordinasi dan Evaluasi
Perbub yang sudah ada
- Advokasi dengan lintas
terkait
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus III
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia
Penyebab akhir
kematian.
Gagal Nafas
Faktor penyumbang
kematian.
Modul 05 Halaman 28
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
Modul 05
Halama
n 29
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Orientasi kapasitas petugas
kesehatan dalam
penanaganan kegawat
daruratan maternal neo
- Perbaikan SOP rujukan ,
pedoman dan algoritma
- Adanya dashbord (alat
pantau kinerja klinis dan
rujukan )
Modul 05
Halama
n 30
Rekomendasi
Mazami Enterprise © 2010
Sasaran Intervensi Advokasi /
sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Perbaikan sistem rujukan
(call langsung , tdk
mendadak )
Mengaktifkan kembali sijari
Emas
- Pemenuhan sarana dan
prasarana di Fasyankes
Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di
fasyankes (FKTP)
-Sosialisasi Hasil Audit
Maternal Periatal
- Koordinasi dan Evaluasi
Perbub yang sudah ada
- Advokasi dengan lintas
terkait

Contenu connexe

Similaire à Kajian dan rekom

FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptx
FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptxFMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptx
FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptxFARMASIKLINIS3
 
angka kematian di rumah sakit
angka kematian di rumah sakitangka kematian di rumah sakit
angka kematian di rumah sakitrsd kol abundjani
 
AMP Presentasi Semata.pptx
AMP Presentasi Semata.pptxAMP Presentasi Semata.pptx
AMP Presentasi Semata.pptxPLORENTINASHERLY
 
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada KehamilanStandar 6 - Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada KehamilanAi Ela Ayu Ningsih
 
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdfPandutNdut
 
Peran konseling g izi final
Peran konseling g izi finalPeran konseling g izi final
Peran konseling g izi finalRulli Rosandi
 
ASUHAN KEPERAWATAN.docx
ASUHAN KEPERAWATAN.docxASUHAN KEPERAWATAN.docx
ASUHAN KEPERAWATAN.docxkayen7
 
dasar_terapi_secara_rasional.ppt
dasar_terapi_secara_rasional.pptdasar_terapi_secara_rasional.ppt
dasar_terapi_secara_rasional.pptLina210817
 
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024ssuser80ca2e
 
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptx
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptxTM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptx
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptxDediKurniawan951546
 
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...Dokter Tekno
 
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan pjj_kemenkes
 
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptx
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptxKonsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptx
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptxAgusMahendra13
 
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Khudhori kh
 
Gwyther ethics and pc.en.id
Gwyther ethics and pc.en.idGwyther ethics and pc.en.id
Gwyther ethics and pc.en.idsitarahayu1
 

Similaire à Kajian dan rekom (20)

FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptx
FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptxFMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptx
FMEA_dan_RCA ROOT CAUSE ANALYSIS.pptx
 
angka kematian di rumah sakit
angka kematian di rumah sakitangka kematian di rumah sakit
angka kematian di rumah sakit
 
104-113 rifki.pdf
104-113 rifki.pdf104-113 rifki.pdf
104-113 rifki.pdf
 
AMP Presentasi Semata.pptx
AMP Presentasi Semata.pptxAMP Presentasi Semata.pptx
AMP Presentasi Semata.pptx
 
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada KehamilanStandar 6 - Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan
Standar 6 - Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan
 
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf
1-1 dr. Husaini, Sp.PD ETIK Dan PATIENT SAFETY IMEC VI.pdf
 
Peran konseling g izi final
Peran konseling g izi finalPeran konseling g izi final
Peran konseling g izi final
 
Kolorectal ppk
Kolorectal ppkKolorectal ppk
Kolorectal ppk
 
ASUHAN KEPERAWATAN.docx
ASUHAN KEPERAWATAN.docxASUHAN KEPERAWATAN.docx
ASUHAN KEPERAWATAN.docx
 
Pedoman mtbs
Pedoman mtbsPedoman mtbs
Pedoman mtbs
 
dasar_terapi_secara_rasional.ppt
dasar_terapi_secara_rasional.pptdasar_terapi_secara_rasional.ppt
dasar_terapi_secara_rasional.ppt
 
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024
Juknis ILP di Puskesmas terbaru tahun 2024
 
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptx
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptxTM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptx
TM 1_Konsep Manajemen Risiko.pptx
 
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...
Gambaran umum Orientasi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi...
 
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan
Konsep Dasar Standar Mutu Pelayanan Kebidanan
 
173-341-3-PB.pdf
173-341-3-PB.pdf173-341-3-PB.pdf
173-341-3-PB.pdf
 
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptx
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptxKonsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptx
Konsultasi Perioperatif bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam.pptx
 
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
 
Gwyther ethics and pc.en.id
Gwyther ethics and pc.en.idGwyther ethics and pc.en.id
Gwyther ethics and pc.en.id
 
K3 Keperawatan
K3 KeperawatanK3 Keperawatan
K3 Keperawatan
 

Kajian dan rekom

  • 1. • PENYUSUNAN HASIL KAJIAN DAN REKOMENDASI Hasil kajian merupakan KESEPAKATAN TIM Rekomendasi dengan kalimat yang jelas, tegas, rinci dan mampu laksana
  • 3. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus I Penyebab primer kematian. Perdarahan post partum E.C perdarahan intra Abdomen Penyebab akhir kematian. Syok hipovolemik Faktor penyumbang kematian. Myoma uteri
  • 4. Modul 05 Halaman 4 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 5. • Kematian dapat dicegah , - medis : - persiapan operasi - tim hrs lengkap - kerjasama operator - informed consent - rujukan yg terlambat - keputusan utk dilakukan re laparotomi
  • 6. Modul 05 Halama n 6 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan - Membangun kerjasama tim - Mempersiapkan rujukan sesuai dengan kewenangan Fasilitas Pelayanan Kesehatan - Hrs menayampaikan hasil audit kepada tim komite medik RS - Bimbingan teknis utk RS -
  • 7. Modul 05 Halama n 7 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten - Menggalakkan KB Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di fasyankes (FKTP) -Sosialisasi Hasil Audit Maternal Periatal
  • 8. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus II Penyebab primer kematian. PEB Penyebab akhir kematian. Oedema pulmo Faktor penyumbang kematian. Riwayat PE sebelumnya , ischemik myocard
  • 9. • Kematian dapat dicegah : - medis : - tatalaksana yg tdk adekuat - pengawasan nifas yg kurang - memperingan kala II • Non medis : - terlambat mengambil keputusan utk mengakhiri kehamilan
  • 10. Modul 05 Halaman 10 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 11. Modul 05 Halama n 11 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan -Mampukah RS tersebut menangani
  • 12. Modul 05 Halama n 12 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten Mengadakan sosialisasi ttg pengawasan bumil dan bulin resiko tinggi - Menggalakkan KB - Perbaikan Umpan balik rujukan dari rs ke perujuk tk I (terkoordinasi) Pemerintah Daerah
  • 13. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus III Penyebab primer kematian. Emboli air ketuban Penyebab akhir kematian. Gagal nafas Faktor penyumbang kematian. PEB
  • 14. Modul 05 Halaman 14 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 15. Modul 05 Halama n 15 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan - RUJUKAN DENGAN PENDAMPINGAN DARI FASYANKES
  • 16. Modul 05 Halama n 16 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten Adanya SOP yang baku dan berlaku utk semua faskes ttg rujukan dengan pendampingan nakes Pemerintah Daerah
  • 18. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus I Penyebab primer kematian. Asfiksia Berat Penyebab akhir kematian. Gagal nafas,Hipotermi Faktor penyumbang kematian. BBLR, prematur,
  • 19. Modul 05 Halaman 19 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 20. • Kematian dapat di cegah dari segi medis : - Anc dan skrening resiko tinggi kehamilan - rujukan maternal dgn resti - tatalaksana bayi prematur dengan asfiksia di tingkt pelayanan primer dan rujukan non medis : - ANC yang berkualitas - faktor pencetus persalinan prematur
  • 21. Modul 05 Halama n 21 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo - Pemantauan dan skrening kehamilan resiko tinggi Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan ) Fasilitas Pelayanan Kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo - Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan )
  • 22. Modul 05 Halama n 22 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten - Refresing dan pembelajaran ttg penanganan kegawatan maternal neonatal - Melengkapi sarpras utk standart rujukan Perbaikan sistem rujukan (call langsung , tdk mendadak ) Mengaktifkan kembali sijari Emas - Pemenuhan sarana dan prasarana di Fasyankes Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di fasyankes (FKTP) -Sosialisasi Hasil Audit Maternal Periatal - Dukungan fasilitas untuk sistem rujukan (transport) - Koordinasi dan Evaluasi Perbub yang sudah ada - Advokasi dengan lintas terkait
  • 23. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus II Penyebab primer kematian. Asfiksia Berat Penyebab akhir kematian. Gagal Nafas Faktor penyumbang kematian. Fetal disstres
  • 24. Modul 05 Halaman 24 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 25. Modul 05 Halama n 25 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan ) Fasilitas Pelayanan Kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo - Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan )
  • 26. Modul 05 Halama n 26 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten Perbaikan sistem rujukan (call langsung , tdk mendadak ) Mengaktifkan kembali sijari Emas - Pemenuhan sarana dan prasarana di Fasyankes Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di fasyankes (FKTP) -Sosialisasi Hasil Audit Maternal Periatal - Koordinasi dan Evaluasi Perbub yang sudah ada - Advokasi dengan lintas terkait
  • 27. Form Ringkasan Pengkaji Pertanyaan Keterangan Nomor kasus III Penyebab primer kematian. Asfiksia Penyebab akhir kematian. Gagal Nafas Faktor penyumbang kematian.
  • 28. Modul 05 Halaman 28 Peringkat penyebab kematian 0 Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian) 2 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari) 3 Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
  • 29. Modul 05 Halama n 29 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Individu petugas kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan ) Fasilitas Pelayanan Kesehatan Orientasi kapasitas petugas kesehatan dalam penanaganan kegawat daruratan maternal neo - Perbaikan SOP rujukan , pedoman dan algoritma - Adanya dashbord (alat pantau kinerja klinis dan rujukan )
  • 30. Modul 05 Halama n 30 Rekomendasi Mazami Enterprise © 2010 Sasaran Intervensi Advokasi / sosialisasi Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten Perbaikan sistem rujukan (call langsung , tdk mendadak ) Mengaktifkan kembali sijari Emas - Pemenuhan sarana dan prasarana di Fasyankes Pemerintah Daerah -Perbup ttg sistem rujukan di fasyankes (FKTP) -Sosialisasi Hasil Audit Maternal Periatal - Koordinasi dan Evaluasi Perbub yang sudah ada - Advokasi dengan lintas terkait