Berdasarkan dokumen tersebut, ada beberapa kasus kematian ibu dan bayi yang ditinjau. Kematian dapat dicegah dengan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, terutama tatalaksana kegawatan dan sistem rujukan yang baik. Rekomendasi yang diajukan meliputi peningkatan kapasitas petugas kesehatan, perbaikan standar operasional prosedur rujukan, serta koordinasi antar instansi terkait.
1. • PENYUSUNAN HASIL KAJIAN
DAN REKOMENDASI
Hasil kajian merupakan KESEPAKATAN TIM
Rekomendasi dengan kalimat yang jelas, tegas, rinci dan mampu
laksana
3. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus I
Penyebab primer
kematian.
Perdarahan post partum E.C perdarahan intra
Abdomen
Penyebab akhir
kematian.
Syok hipovolemik
Faktor penyumbang
kematian.
Myoma uteri
4. Modul 05 Halaman 4
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
5. • Kematian dapat dicegah , - medis : - persiapan operasi
- tim hrs lengkap
- kerjasama operator
- informed consent
- rujukan yg terlambat
- keputusan utk dilakukan re
laparotomi
8. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus II
Penyebab primer
kematian.
PEB
Penyebab akhir
kematian.
Oedema pulmo
Faktor penyumbang
kematian.
Riwayat PE sebelumnya , ischemik myocard
9. • Kematian dapat dicegah : - medis : - tatalaksana yg tdk adekuat
- pengawasan nifas yg kurang
- memperingan kala II
• Non medis : - terlambat mengambil keputusan utk mengakhiri
kehamilan
10. Modul 05 Halaman 10
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
13. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus III
Penyebab primer
kematian.
Emboli air ketuban
Penyebab akhir
kematian.
Gagal nafas
Faktor penyumbang
kematian.
PEB
14. Modul 05 Halaman 14
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
18. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus I
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia Berat
Penyebab akhir
kematian.
Gagal nafas,Hipotermi
Faktor penyumbang
kematian.
BBLR, prematur,
19. Modul 05 Halaman 19
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
20. • Kematian dapat di cegah
dari segi medis : - Anc dan skrening resiko tinggi kehamilan
- rujukan maternal dgn resti
- tatalaksana bayi prematur dengan asfiksia di tingkt
pelayanan primer dan rujukan
non medis : - ANC yang berkualitas
- faktor pencetus persalinan prematur
23. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus II
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia Berat
Penyebab akhir
kematian.
Gagal Nafas
Faktor penyumbang
kematian.
Fetal disstres
24. Modul 05 Halaman 24
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
27. Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus III
Penyebab primer
kematian.
Asfiksia
Penyebab akhir
kematian.
Gagal Nafas
Faktor penyumbang
kematian.
28. Modul 05 Halaman 28
Peringkat penyebab kematian
0
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien
tetap meninggal
1
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN DAPAT membuat
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN memberikan
perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)