Презентация на втором городском съезде анестезиологов реаниматологов Москвы

1. Новые факторы риска развития
синдрома полиорганной
недостаточности у детей с
обширными ожогами
Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф.
ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва,
Россия
НИИ хирургии детского возраста, ГОУ ВПО
«Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, Москва, Россия

2. КОНФЛИКТ
ИНТЕРЕСОВ
ОТСУТСТВУЕТ

3. 20% детей имеют синдром полиорганной недостаточности
при поступлении в ОРИТ
+13 % детей развернут синдром полиорганной
недостаточности в процессе лечения в отделении
реанимации

7. Закон Франка - Старлинга
Сapillary pressure (давление в капиллярах): +7
Interstitial fluid pressure (интерстициальное давление жидкости):-8
Capillary plasma colloidal osmotic pressure(коллоидно-осмотическое давление плазмы
в капиллярах): -28
Interstitial fluid colloid osmotic pressure (коллоидно-осмотическое давление жидкости в
интерстиции):-14

10. 315 млм
10 млкг

11. Гипотеза исследования заключается в том,
что мониторинг ВСВЛ, использующий ее
индексированные показатели, позволит
предсказывать возможность развития
полиорганной недостаточности у детей с
тяжелой ожоговой травмой, а управление
данным показателем позволит в дальнейшем
снизить частоту развития СПОН.
Цель исследования – определить, является
ли уровень ВСВЛ предиктором развития
синдрома полиорганной недостаточности

12. Пациенты
Пламя n = 24 Горячая
жидкость n = 4
Ожог вольтовой
дугой n = 5
Показатель Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%;Q75%]
Возраст 9,8 ± 4,3 10 [6,8;13] 4,3 ± 1,7 4,5 [3,5;5,3] 13,2 ± 1,3 13 [12; 14]
Вес 37,3 ± 19 33,5 [21,8;53] 18,8 ± 5,1 18,5 [16;21,3] 47 ± 10,7 42 [38; 57]
Рост 136,5 ± 29,2 136,5 [118;160,5] 105,5 ± 16,1 107[97,8;114,8] 158 ± 11,2 152 [150; 167]
ОППТ,% 61,7 ± 17 60 [50;76,3] 52,5 ± 9,6 55 [47,5; 60] 55 ± 13,2 60 [50; 60]
Пострадавшие дети поступили в
отделение реанимации ДГКБ№9 им.
Г.Н. Сперанского г. Москвы в период с 1
сентября 2009 по 1 июля 2016 года.

13. Шкала DENVER II
Баллы 0 1 2 3
Легкие
Индекс оксигенации (OI)
Отношение pO2/FiO2
≤ 4
≥ 250
4,1-7,9
200 - 249
8-15,9
101-199
≥16
≤100
Печень (билирубин, мкмоль/л) ≥ 32,4 32,4-68,4 68,4-136,8 ≤ 136,8
Почки (креатинин, мкмоль/л) ≥ 159,12 159,12-221 221-707,2 ≤ 707,2
Сердце
(кардиотоники и вазопрессоры, мкг/кг/мин)
Нет Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
В разделе «сердце» низкие дозы соответствуют для допамина до 5 мкг/кг/мин,
норадреналина до 0,1 мкг/кг/мин, адреналина до 0,05 мкг/кг/мин. Средние дозы
соответствуют для допамина 5-15 мкг/кг/мин, норадреналина 0,1 – 0,5 мкг/кг/мин, адреналина
0,05 – 0,25 мкг/кг/мин. Высокие дозы соответствуют для допамина более 15 мкг/кг/мин,
норадреналина более 0,5 мкг/кг/мин, адреналина более 0,25 мкг/кг/мин. Для пациентов,
получающих 2 препарата одновременно в малых дозах, используется оценка 2 балла; один
препарат в малой дозе и один препарат в средней дозе используется оценка 2 балла; при
использовании двух препаратов в средней дозе применяется оценка 3 балла. Расчет
индекса оксигенации проводили по формуле: 100 x FiO2 x Pср/PaO2, где Рср – среднее
давление в дыхательных путях
Оценка по шкале ≥ 3 = ПОН

14. Показатели ВСЛВ
при поступлении
нет ПОН N (нет ПОН) = 18 есть ПОН N (есть ПОН) = 15
Показатель Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Уровень Р критерий
Манна-Уитни
ВСВЛ 0ч. (мл/кг) 12,4 ± 3,7 12 [11; 14,8] 16,7 ± 4 16 [14; 19] 0,003609
ВСВЛ 0ч. (мл/м) 246,3 ± 65 251,8 [197,3; 286,3] 505,2 ± 122,7 497,4 [413,5; 550,3] 0,000001
нет ПОН нет ПОН есть ПОН есть ПОН
Показатель Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Среднее ±
Станд. Откл.
Медиана
[Q25%; Q75%]
Уровень Р критерий
Манна-Уитни
ВСВЛ 12ч. (мл/кг) 10,9 ± 3 10 [9; 12] 13,8 ± 3,6 14 [10,8; 16] 0,0166
ВСВЛ 36ч. (мл/кг) 12,7 ± 2,8 12 [11; 13,8] 11,3 ± 2,6 11 [10; 12] 0,13825
ВСВЛ 42ч. (мл/кг) 11,1 ± 2,7 10 [9; 11,5] 12,5 ± 3 11 [10; 15] 0,08927
ВСВЛ 12ч. (мл/м) 227 ± 70,4 203,3 [183,5; 230,8] 398,8 ± 120 385,7 [285,4; 497,7] 0,00008
ВСВЛ 36ч. (мл/м) 217,1 ± 48,3 211,5 [197,3; 250,2] 382,7 ± 115,3 410,8 [298,7; 467,8] 0,00005
ВСВЛ 42ч. (мл/м) 211,2 ± 44,4 223,7 [180,4; 238,2] 370,4 ± 103,1 364 [313,3; 413,5] 0,00001
Показатели ВСЛВ
в динамике

15. 30
40
50
60
70
80
90
100 200 300 400 500 600 700 800 900
ВСВЛ мл/м
Корреляция между % ожогового
повреждения и показателем ВСВЛ
r =0,4645
95% CI от 0,1442 до 0,6967
Уровень значимости p=0,0065
Не выявлено значимых показателей
корреляции между площадью
ожогового повреждения и уровнем
внесосудистой воды легких

16. Поступление в стационар: если уровень ВСВЛ
менее 300 мл/м, нет риска развития ПОН. При
уровне ВСВЛ при поступлении ≥300 мл/м, но
<315 мл/м через 6 часов после пребывания в
стационаре, риск развития ПОН составляет
20%. При уровне ВСВЛ при поступлении >300
мл/м и при повышении уровня ВСВЛ в течении
первых 6 часов ≥315 мл/м риск развития ПОН
максимальный и достигает 100%.
Через 12 часов. В качестве главного
показателя использован уровень ВСВЛ через 6
часов после поступления, далее представлены
связь с уровнем ВСВЛ через 24 часа после
поступления, продемонстрирован риск
возникновения ПОН в % и объем группы. Так
при уровне ВСВЛ через 6ч. (мл/м) <300 риск
возникновения ПОН составит только 6,2%
Через 42 часа. Прогноз развития ПОН в
зависимости от уровня ВСВЛ и пола ребенка.
Если уровень ВСВЛ будет меньше 330 мл/м и
пол ребенка женский, то риск возникновения
ПОН составляет 12,5%, а если пол ребенка
мужской - то риска возникновения ПОН нет.
При уровне ВСВЛ более 330 мл/м
независимо от пола ребенка риск развития
ПОН – 100%
Вторые сутки. Прогноз развития ПОН в
зависимости от уровня ВСВЛ индексированной
в мл/м измеренных через 36 часов лечения, и
через 30 часов индексированной в мл/кг. Если
уровень ВСВЛ через 36ч. <290 мл/м и уровень
ВСВЛ через 30 ч <12 мл/кг, риска развития
ПОН нет. Если уровень ВСВЛ через 36 часов
<290 мл/м и уровень ВСВЛ через 30 часов≥ 12
мл/кг, риск развития ПОН 42,9%, если уровень
ВСЛВ ≥290 мл/м - риск развития ПОН
достигает 100%.

17. Заключение
Индексирование показателя внесосудистой воды в легких к
росту, по нашему мнению, является оптимальным у
педиатрического контингента больных, особенно у
пациентов младшей возрастной группы. Уровень
внесосудистой воды легких более 315 мл/м, при поступлении
и более 330 мл/м на третьи сутки интенсивной терапии,
являются независимыми факторами риска развития
синдрома полиорганной недостаточности у детей с тяжелой
ожоговой травмой. Необходимо продолжение исследований
направленных на выявление факторов риска развития
СПОН, их предупреждения и выбора лечебной тактики у
детей с термическими повреждениями.

18. Что делать ?
Контроль веса
Кормите через рот
Или через зонд
Контроль диуреза
Контроль инфузии
И все это каждый час