Principais intercorrências clínicas e obstétricas

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E
OBSTÉTRICAS MAIS
FREQUENTES
Dra. Gladys Mera Naval

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS
MAIS FREQUENTES
1. Hiperêmese Gravídica
 Caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a
alimentação da gestante;
 Causa indeterminada;
 Aspectos emocionais e adaptações hormonais podem ser causadores.
 Pode, também, estar associada a questões como gestação múltipla,
mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.
 Há outros fatores que podem acarretar vômitos com a mesma
gravidade e que devem ser afastados, tais como: úlcera gástrica, cisto
torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal, infecções
intestinais.

MAIS FREQUENTES
 O quadro clínico inicialmente é de depleção de água e eletrólitos
(sódio e cloro) e mais tarde, nos casos, graves, desnutrição;
 Pode ser:
• Formas médias: apresentam depleção de água e eletrólitos sem
alteração nutricional. Ocorre perda ponderal discreta e o pulso
mantém-se abaixo de 100bpm;
• Formas Graves: vômito persistente = jejum forçado = nada ingere e
ainda vomita. Alterações hidoreletrolíticas mais acentuadas = face e
olhos encovados; língua saburrosa, áspera, enrugamentos
longitudinais; mucosas secas e pegajosas; pele ressecada e inelástica.

MAIS FREQUENTES
 Pode haver quadro de choque, com hipotensão, pulso rápido (acima de
100bpm) e fino, extremidades frias;
 Oligúria;
 IRA;
 Perda ponderal acentuada...
 Tratamento: hidratação e antieméticos orais (Metoclopramida = 10mg
de 4 em 4h; ou Dimenidrato (Dramin) = 50mg de 6 em 6h) ou
antieméticos injetáveis (Metoclopramida = 10mg (uma ampola =
10mg) de 4 em 4h; ou Dimenidrato = 50mg (uma ampola = 1ml) de 6
em 6h).

MAIS FREQUENTES
 Nos casos de hiperêmese gravídica que não respondem à terapêutica a
internação faz-se necessária.
 Orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas, assim
como evitar o uso de bebidas com gás e que contenham cafeína.
2. Síndromes Hemorrágicas
 Na primeira metade da gestação: abortamento, descolamento cório-
amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional
benigna (mola hidatiforme);
 Na segunda metade da gestação: placenta prévia (PP) e descolamento
prematuro da placenta (DPP).

2.1. Abortamento:
Expulsão do ovo antes de sua vitalidade, ou seja, antes de 22 semanas de
gestação ou pesando menos que 500g. O abortamento pode ser precoce,
quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas.
 Fatores etiológicos: alterações cromossomiais, anomalias do ovo e da
implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias
(malformações uterinas, miomatose uterina, alterações endometriais
devido à curetagem uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas,
incompetência istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes,
tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo), anemias graves, sífilis na
gestação, além de doenças cardiorrespiratórias.

2.1. Abortamento:
Pode ser classificado de várias formas:
• Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação.
• Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento uterino com a
cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares.
• Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi
eliminada.
• Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi
eliminado.
• Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação cervical
mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino.
• Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o

2.1. Abortamento:
Pode ser classificado de várias formas:
• Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o
mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma
maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve
sangramento.
• Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de
infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite.
• Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais
gestações.

MAIS FREQUENTES
2.1. Abortamento:
 O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a
perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são
dados clínicos que devem ser considerados.
 Formas clínicas: ameaça de abortamento ou aborto evitável,
abortamento inevitável, abortamento completo, abortamento
incompleto, abortamento infectado e abortamento retido.

Forma
Clínica
Hemorragia Dores Material
Eliminado
Febre Útero Colo USG
Ameaça
de abor-
tamento
Pequena
Sangue de
cor viva ou
escura
Cólica
pouca
intensid
ade
Não Não Volume
proporcio
nal a IG
Fechado Variável
(normal,
anembrio
nado,
aborto
retido)
Abortam
ento
Inevitáve
l
Sangrament
o moderado
a acentuado
Cólicas
fortes
Pode
haver
coágulos
e/ou
restos
ovulares
Não Volume
proporcio
nal ou
ligeirame
nte
inferior a
IG
Dilatado Saco
gestaciona
l baixo,
colo
dilatado

Forma
Clínica
Eliminado
Aborta
mento
Complet
o
Não ou em
pequena
intensidade
Não ou
discretas
Concepto
e Anexos
Não Volume
inferior a
IG
Entreaber
to após a
expulsão,
fechado a
seguir
Útero
Vazio
Aborta
mento
Incompl
eto
Abundante,
mesclada a
fragmentos
do ovo
Cólicas
média
ou
intensas
Parte do
ovo
Não Volume
inferior a
IG
Entreab
erto
Restos
ovulares

Forma
Clínica
Eliminado
Aborta
mento
Infectad
o
Pequena,
mesclada a
fragmentos
do ovo
Intensa
s e
contínu
as
Variável Sim Volume
variável,
consistên
cia
amolecid
a, exame
doloroso
Em
regra
entreabe
rto
Variável
(restos
ovulares)
Aborta
mento
Retido
Não ou
escassa
Não Não Não Volume
menor
que a IG
Fechado Embrião
com
BCF
ausente

 Tratamento da Ameaça de Abortamento é discutível;
 Como regra geral: o repouso no leito, pois o repouso diminui a
ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos
contráteis do útero; a administração, por tempo limitado, de
antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas);
tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser
administrados; orientar abstinência sexual.
 A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para
abortamento inevitável.

2.2 Gravidez Ectópica
 Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais
frequente a prenhez tubária.
 A mulher, frequentemente, apresenta história de atraso menstrual,
teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dor pélvica
intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa,
com sinais de irritação peritoneal.
 As repercussões hemodinâmicas podem ser discretas, apenas com
lipotímia (perda mais ou menos completa da consciência), até
quadros graves com choque hipovolêmico, dependendo do volume de
sangramento intracavitário.

2.2 Gravidez Ectópica
 Conduta: encaminhar a um hospital de referência obstétrica para
diagnóstico e definição de tratamento6.2.3 Doença trofoblástica
gestacional (mola hidatiforme).
2.3 Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme)
 Caracteriza-se pela degeneração trofoblástica ocorrida após uma
gestação, tópica ou ectópica, podendo apresentar-se como mola
hidatiforme.
 O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de sangramento
vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e,
por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas com aspecto de
“cachos de uva”.

2.3 Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme)
 A AU, em geral, é incompatível com o esperado para a IG, sendo
maior previamente a um episódio de sangramento e menor após
(útero em sanfona).
 Não há presença de BCFs ou outras evidências de embrião.
 A presença de hiperêmese é mais acentuada, podendo levar a estados
de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.
 A quantificação do ßHCG, com níveis muito acima do valor normal,
pode ajudar no diagnóstico da doença.
 O diagnóstico é ultrassonográfico e é confirmado pelo exame
histopatológico do material curetado.
 Todos os casos suspeitos devem ser encaminhados à referência.

 Acompanhamento clínico e laboratorial para detecção de recorrência
e evolução de formas malignas;
 A dosagem de ßHCG deve ser realizada semanalmente após o
esvaziamento uterino até que o resultado seja negativo após 3
dosagens consecutivas;
 A USG tem o objetivo de monitorar a involução uterina e cistos
ovarianos;
 Exame radiológico do tórax deve ser realizado mensalmente para se
detectar metástase assintomática (pulmões e vagina são os mais
frequentes);
 Iniciar contracepção no máximo 15 dias após esvaziamento uterino;
 Evitar nova gravidez pelo menos um ano.

2.4 Patologias do Trato Genital Inferior
 O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira
metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame
ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar
sangramento, tais como: cervicites, lacerações, pólipos, neoplasias,
varizes, lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos.
2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
 É a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no
corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou
mais semanas completas.
 Incidência em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável
por altos índices de mortalidade perinatal e materna.

 Pode ser classificada em 3 graus de acordo com os achados clínicos e
laboratoriais:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões
hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticada no pós-parto
com a identificação do coágulo retroplacentário.
Grau 2: Sangramento vaginal moderado e contrações. Presença de
taquicardia materna e alteração da PA e posturais. Alterações iniciais da
coagulação com queda de fibrinogênio. BCFs presentes, mas com sinais
de comprometimento da vitalidade.

Grau 3: Sangramento vaginal importante com hipertonia uterina.
Hipotensão arterial e óbito fetal.
Grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

 Os principais fatores predisponentes incluem: estados hipertensivos,
rotura prematura de membranas ovulares, cesariana prévia,
tabagismo, idade materna avançada, uso de drogas (álcool, cocaína e
crack), condições que causem sobredistensõa uterina (polihidrâmnio,
gestação gemelar), fatores mecânicos como traumas (automobilístico,
trauma abdominal direto), DPP em gestação anterior e alterações
placentárias.
 Na maioria dos casos, a causa primária do descolamento é
desconhecida.
 O quadro clínico é a dor abdominal, associado ou não a sangramento
vaginal. A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada a
aumento do tônus uterino.

 Quadro Clínico:
• Dor abdominal;
• Persistência da dor entre as contrações no TP;
• Sangramento genital de quantidade variada;
• História de HÁ;
• Pesquisar presença de outros fatores de risco.
 O diagnóstico de DPP é clínico. A USG pode ser realizada em casos
onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal
preservada e quando há dúvida sobre a localização placentária, e
apresentação fetal, assim como para estimativa do peso do feto.

 Na suspeita diagnóstica - encaminhar a paciente, como emergência, ao
hospital de referência obstétrica.
 Apesar de epidemiologicamente associados à HAS, atualmente os
casos de DPP, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem
na periferia dos grandes conglomerados humanos, estão
frequentemente associados ao uso de drogas ilícitas (cocaína e crack).
2.6 Placenta Prévia (PP - inserção baixa de placenta)
 Corresponde a um processo patológico em que a implantação da
placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do
útero.

 Ela pode ser classificada de acordo com sua posição em relação ao
colo do útero:
• Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;
• Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobrí-lo;
• Completa: recobre totalmente o orifício do colo do útero.

 Fatores de risco: A idade materna avançada, curetagem uterina prévia,
gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina,
cesarianas anteriores, tabagismo, intervalo interpartal curto e infecção
puerperal. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são
consideradas de maior risco.
 A incidência é em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações.

 Sinais e sintomas: perda sanguínea por via vaginal súbita, de cor
vermelha viva, de quantidade variável, não acompanhada de dor. É
episódica, recorrente e progressiva. O volume e tonos uterinos estão
normais. Os BCFs estão mantidos. O exame especular revela presença
de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica,
deve-se evitar a realização de toque vaginal.
 O diagnóstico de certeza é dado pela USG.
 Referenciar a gestante ao pré-natal de alto risco.

3. Patologias do Líquido Amniótico
3.1 Oligoidrâmnio
 Acentuada diminuição do volume do líquido amniótico,
diagnosticado quando o volume se apresenta inferior a 250ml, entre a
21ª e a 42ª semanas gestacionais.
 As principais causas são:
 Patologias placentárias: rotura prematura de membranas,
insuficiência placentária, DPP;
 Patologias fetais: CIUR, anomalias congênitas, principalmente as do
trato urinário; anomalias cromossomiais;

3.1 Oligoidrâmnio
 Patologias maternas: diabetes; hipertensão arterial; hipovolemia;
síndrome antifosfolipídio; colagenoses; uso de drogas inibidoras da
enzima conversora da angiotensina e da síntese de prostaglandinas; e
os antiinflamatórios.
 O oligoidrâmnio - resultado perinatal desfavorável, seja em função
da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecânico
provocado sobre o concepto pela diminuição do volume amniótico.
 Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende a ser o
prognóstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e pela
presença de anormalidades congênitas.

3.1 Oligoidrâmnio
 Suspeita: AU inferior àquela esperada para a IG estimada,
especialmente quando associada à diminuição da movimentação fetal
e fácil percepção das pequenas partes fetais à palpação obstétrica.
 Diagnóstico diferencial: descartar CIUR e a subestimação da IG.
 Confirmação diagnóstica: USG
 Oligoidramnia: resultado do índice de líquido amniótico (ILA) é
inferior a 5,0cm.
 A gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de
alto risco.
 Prescrição de corticosteróide para maturação pulmonar fetal quando
IG entre 24 e 34 semanas

3.2 Polidrâmnio
 Aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a
2.000ml, em gestações acima de 30 semanas.
 Ocorre por erro no mecanismo de circulação, de produção, por
dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores.
 Associa-se a algumas patologias, destacando-se o DM, as anomalias
congênitas (SNC, TGI, aparelho cardiovascular, aparelho
respiratório, aparelho urinário), as infecções congênitas (como sífilis,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes), a doença
hemolítica perinatal e a gemelaridade.

3.2 Polidrâmnio
 A morbimortalidade perinatal torna-se ampliada em decorrência de
sua associação com anomalias congênitas, prematuridade, alterações
cromossômicas, descolamento prematuro de placenta ou por causa da
patologia materna determinante do quadro, especialmente a
isoimunização pelo fator Rh e o DM.

3.2 Polidrâmnio
 Suspeita do diagnóstico: AU superior àquela esperada para a IG
estimada, especialmente quando a paciente referir diminuição da
movimentação fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes
fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto.
 O tônus uterino poderá estar maior e, nos casos agudos, a paciente
poderá referir dor intensa.
 No exame clínico materno, é frequente encontrar-se edema de MMII e
da parede do abdome, além da presença de estrias abdominais. Em
casos graves, é possível que ocorra desconforto respiratório e
dispneia, devidos à elevação e à compressão do diafragma, além de
oligúria, decorrente da compressão ureteral pelo útero gravídico.

3.2 Polidrâmnio
 Diagnóstico diferencial: afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal.
 Diagnóstico: USG
 O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do ILA superior a 18cm.
 Firmando-se o diagnóstico, torna-se necessário investigar o fator
etiológico envolvido para a conduta adequada do tratamento e
prognóstico.
 A gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto
risco.

4. Rotura Prematura das Membranas Ovulares - RPM (amniorrexe
prematura ou Rotura da Bolsa de Águas)
 Rotura espontânea das membranas ovulares antes do início do
trabalho de parto em qualquer IG.
 A anamnese informa sobre perda líquida, em grande quantidade
(“molha a roupa”), súbita e habitualmente indolor.
 Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas gestações a termo, em
gestantes com parto iminente ou quando se planeja a indução
imediata.
 A conduta vai depender da IG, da perda de LA e da presença ou não
de infecção.

 Pacientes com cervicodilatação precoce (multiparidade, gemelaridade,
polidrâmnio, macrossomia...) têm maior frequência de rotura
prematura de membranas.
 O pré-natal inadequado, independentemente de outros fatores, está
associado ao aumento de risco de RPMO, principalmente no período
pré-termo.
 As ITU, o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no
decorrer da gestação atual também estão relacionados a sua
incidência.

 Há uma maior probabilidade de ocorrência após procedimentos
invasivos (amniocentese, cordocentese, transfusão intrauterina) e após
circlagem do colo do útero.
 Diagnóstico: é fundamentalmente clínico.
 Na anamnese, coletar informações sobre: momento da rotura, a
atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de líquido,
a cor e o odor do fluido.
 Diagnóstico diferencial: deve-se distingui-la da perda urinária
involuntária e do conteúdo vaginal excessivo.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)
 Gravidez pré-termo: IG entre 22 semanas (ou 154 dias) e 37 semanas
(ou 259 dias).
 Diagnóstico de TPP: contrações uterinas frequentes (uma a cada 5 a 8
minutos), acompanhadas de modificações cervicais caracterizada por
dilatação maior que 2,0cm. e/ou esvaziamento maior que 50%.
 Diagnóstico diferencial: contrações uterinas de Braxton-Hicks.
 Condutas:
 Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem
modificação cervical, caracteriza-se o falso TPP. Tais casos costumam
evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e
tratada a causa de base. Persistindo encaminhar ao PN de alto risco.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)
 Condutas:
 Na presença de TPP com colo modificado - encaminhar ao hospital de
referência.
 Fatores de Risco: Parto prematuro prévio, história materna de um ou
mais abortos espontâneo, baixo nível sócio-econômico, idade materna
(menor que 15 ou maior que 40 anos), atividade física aumentada,
tabagismo, uso de cocaína, situações de alto estresse, gestação
múltipla, anomalias congênitas, polihidrâmnio, DP, presença de DIU,
mioma, infecções urinárias e vaginais, principalmente à vaginose
bacteriana.

6. Gestação prolongada (Pós-datismo)
 Gestação que se estendeu além de 42 semanas.
 A função placentária atinge sua plenitude em torno da 36ª semana,
declinando a partir de então. A placenta senil apresenta calcificações e
outras alterações que são responsáveis pela diminuição do aporte
nutricional e de oxigênio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o
aumento da morbimortalidade perinatal.
 O diagnóstico de certeza só pode ser feito com o estabelecimento
precoce da IG – método mais fidedigno é a USG entre 9 a 12
semanas.
 O controle da gestante nessa situação objetiva identificar a
eventualidade de hipóxia consequente à insuficiência placentária.

6. Gestação prolongada (Pós-datismo)
 Por volta da 41ª semana de IG ou antes disso, se houver diminuição
da movimentação fetal - encaminhar a gestante para um centro de
referência para outros testes de vitalidade fetal.
 Importante: embora encaminhada ao centro de referência para
avaliação de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pré-
natal da UBS antes da internação para o parto.
7. Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
 Qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de
crescimento fetal intraútero.

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)
 As causas da restrição do crescimento fetal podem ser divididas em
dois grupos:
1. Fatores fetais intrínsecos como síndromes genéticas e infecções
congênitas;
2. Aquelas que afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o
feto, como os processos originários na placenta associados à pré-
eclâmpsia, e fatores maternos como desnutrição grave, tabagismo, e
uso de drogas.
OBS: das causas maternas, a pré-eclâmpsia é o fator que mais está
associado com casos graves de restrição do crescimento fetal.
 Ciur ≠ PIG

Causas Maternas Causas Fetais Causas Útero-
placentárias
Fatores constitucionais (peso
materno pré-gravídico < 50kg;
idade materna < 19 anos;
condição socioeconômica
desfavorável).
Anomalias cromossômicas
Numéricas (principalmente
as trissomias 13, 18 e 21) e
estruturais.
Anomalias uterinas.
Hábitos tóxicos (álcool, fumo,
drogas).
Displasias esqueléticas. Má adaptação da
circulação materna.
Doenças maternas (DHEG,
doença renal crônica, doenças
cardiopulmonares, DM, doenças
autoimunes, anemias, infecção
etc.).
Infecções (rubéola,
toxoplasmose,
citomegalovirose, herpes,
sífilis etc.).
Mosaicismo placentar
(modificação genética).

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)
 Sempre que houver discrepância entre a IG e a AU deve haver
suspeita de Ciur.
 Diagnóstico: USG
 Suspeita de Ciur – encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.

Principais intercorrências clínicas e obstétricas

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à Principais intercorrências clínicas e obstétricas

Similaire à Principais intercorrências clínicas e obstétricas (20)

Dernier

Dernier (8)

Principais intercorrências clínicas e obstétricas