Surgery (Croatian language)

1. Kirurško liječenje
starijih bolesnika
Domina Petrić

2. 1. Fiziologija starenja,
promjene fizioloških funkcija
u starenju
 Predvidljive fiziološke promjene povezane s
normalnim starenjem uključuju gotovo sve
organske sustave te integrirajuće homeostatske
mehanizme.
 Osobito su važne promjene u kardiovaskularnoj,
respiratornoj i renalnoj fiziologiji.
 U starosti dolazi do smanjenja mišićne mase.
 Starenjem se smanjuju vršne vrijednosti
fizioloških funkcija te njihov raspon.
 Starost ograničava odgovor na teški stres.
 Kompenzacijski mehanizmi slabe.

3. 2. Promjene KV fiziologije
 Srčani indeks (SI) tijekom vježbanja je u starijih
manji za 30-40 % od SI u mlađih osoba.
 U starijoj dobi čeći su CAD, tahiaritmije i FA.
 Tahiaritmije i FA kompromitiraju sposobnost
povećanja SMV.
CAD: coronary artery disease
FA: fibrilacija atrija
EMEDU.com

4. 3. Promjene respiratorne
fiziologije
 U starijih bolesnika uobičajena je pojava
respiratornih komplikacija nakon kirurškog
zahvata.
 Štetni postoperacijski pulmonalni događaji su
epizode desaturacije kisikom i razdoblja apneje.
 Desaturacija se javlja u epizodama, uglavnom
noću te u slučajevima kada je primjenjena
parenteralna narkotična analgezija umjesto
epiduralne.
 Od velike su važnosti smanjena osjetljivost dišnih
putova na bolni podražaj, povećanje rigidnosti
stijenke prsnog koša i povećanje volumena
zatvaranja (volumen pluća pri kojemu se zatvaraju
mali dišni putovi).

5. Promjene respiratorne
fiziologije
 U starijih osoba postoji zatvaranje malih dišnih
putova, smanjenje ventilacije ovisnih plućnih polja,
V/Q neusklađenost i predispozicija razvoja
atelektaze.
 Smanjena osjetljivost na bolni podražaj (npr. refluks
želučanog sadržaja) povećava rizik nastanka tihe
plućne aspiracije.
 Nakon abdominalnih i torakalnih zahvata može biti
poremećena funkcija ošita.
 Nakon abdominalnih zahvata dolazi do značajnog
smanjenja FVC.
 Nakon operacije značajno je usporen oporavak
vitalnog kapaciteta pluća koji pada na značajno nisku
razinu.
V/Q: ventilacija/perfuzija
FVC: forced vital capacity

6. Promjene respiratorne
fiziologije
 U ublažavanju tih promjena od osobite je važnosti
učinkovito liječenje boli, uspravljanje bolesnika iz
ležećeg u sjedeći položaj te podizanje nogu.
 Navedeno djeluje pozitivno na FRC i volumen
zatvaranja.
FRC:
functional
residual capacity

7. 4. Anestezija starijih osoba
 Kirurg mora znati principe anestezije u starijih
osoba.
 Principi se odnose na prepoznavanje
komorbiditeta u starijih osoba.
 Kardiovaskularne komplikacije su vjerojatno
najčešći uzrok komplikacija i smrti u anesteziji.
 Rizik je velik ako postoje srčana dekompenzacija,
aritmija, nekontrolirana hipertenzija i anginozna
bol.
 Smjernice predlažu odgodu elektivnog zahvata za
6 mjeseci od posljednjeg IM ili CVI, kao i u slučaju
kad je RRs>160 mmHg, a RRd>95 mmHg.
IM: infarkt miokarda, CVI: cerebrovaskularni inzult

8. Anestezija starijih osoba
 Preporučljivo je operaciju odgoditi barem 3 tjedna
nakon akutne egzacerbacije kronične plućne
bolesti (npr. astma).
 Bolesnicima s DM treba redovito kontrolirati šećer.
 Bolesnika s loše liječenim DM treba prije zahvata
uputiti dijabetologu.
 Komplikacije DM koje zanimaju anesteziologa su
bolesti malih i velikih krvnih žila, ishemijska bolest
srca, dijabetička kardiomiopatija, neuropatija,
pareza želuca i poremećaji bubrežne funkcije.

9. Anestezija starijih osoba
 U slučaju bubrežne bolesti, potrebno je prije
operacije utvrditi tip dijalize, vrijeme posljednje
dijalize te vrijednosti K i Htc.
 Bolesnici s kroničnim bubrežnim zatajenjem skloni
su zatajenju srca, hiperK i poremećaju funkcije Tr.
 Nakon dijalize mogu patiti od hipovolemije pa
treba nadoknaditi volumen prije uvoda u opću
anesteziju.
 U bolesnika s jetrenom bolešću valja dozu lijekova
prilagoditi smanjenom metabolizmu jetre.
 Određivanje PV je obavezno prije svake operacije,
a posebice kod jetrenih bolesnika.
PV: protrombinsko vrijeme

10. Anestezija starijih osoba
 U hipotireozi postoji pojačana osjetljivost na
lijekove koji djeluju depresivno te sklonost
hipotermiji, hipovolemiji, hiponatremiji i
hipoglikemiji.
 U hipertireozi, posebice ako nije dobro
kontrolirana, tijekom anestezije može se pojaviti
tiroidna oluja, stanje hipermetabolizma koje jako
ugrožava život bolesnika.
 Povećana štitnjača može deformirati dišne putove,
ugroziti disanje bolesnika i otežati ETI.
 Hipofunkciju kore nadbubrežne žlijezde potrebno
je liječiti podešavanjem tekućine i elektrolita na
željene vrijednosti.
 U bolesnika na dugotrajnoj primjeni KS, potrebna
je prijeoperacijska primjena KS.
KS: kortikosteroidi

11. Anestezija starijih osoba
 Klirens lidokaina i bupivakaina je u starijih
usporen zbog čega su stariji skloniji srčanim
disritmijama i kardiotoksičnim učincima lokalnih
anestetika (posebice bupivakaina).
 Potrebno je pažljivo odmjeriti dozu lokalnog
anestetika.
 Treba izbjeći intravazalnu primjenu lokalnog
anestetika.

12. 5. Liječenje boli
Učinkovitim postoperacijskim liječenjem boli postiže se:
 subjektivno olakšanje boli.
 izbjegavanje metaboličkih, funkcionalnih i kliničkih
poslijedica koje prate neliječenu bol
Dobra analgezija je temeljna u smanjivanju incidencije
respiratornih, tromboemboličkih i drugih komplikacija.
 Lijekovi za liječenje boli su NSAID, paracetamol, slabi
i jaki opioidi te TCA i AEP za neuropatsku bol.
 Nedostaci neopioidnih analgetika su oštećenja GI
sustava i bubrega.
 Nuspojave opioidnih analgetika su sedacija, hipnoza,
euforija, ovisnost, smanjenje djelotvornosti,
respiratorna depresija, opstipacija, mučnina i
povraćanje.
NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drugs
TCA: triciklički antidepresivi
AEP: antiepileptici

13. 6. Primjena lijekova u
starijom dobi
U starijoj dobi se smanjuje
glomerularna filtracija bubrega i
klirens većine lijekova koji se izlučuju
bubrezima.
Poseban oprez je potreban s
bupivakainom jer može uzrokovati
srčane disritmije.

14. 7. Prehrana kirurškog
bolesnika starije dobi
 Primjerena prehrana održava mišićnu masu i
snagu.
 Per os nadupuna kalorija proteinskog tipa se
preporuča starijim bolesnicima.
 U starijih osoba obvezatna je pažnja pri
odlučivanju o nadonadi tekućine.
 Starije osobe su manje osjetljive na promjene
elektrolita, acidobaznog statusa i imaju manje
učinkovite kompenzatorne mehanizme.
 U starijih treba biti oprezan s davanjem glukoze
jer je sklonost razvoju hiperglikemije veća nego u
mlađih osoba.

15. 8. Rehabilitacija
 Danas se puno više pažnje posvećuje skrbi prije
primitka i nakon otpusta iz bolnice.
 Ograničavajuće čimbenike kao što su
nekontrolirana bol, sonde i krevetne ograde, treba
izbjegavati ili čim prije ukloniti, a bolesnike
ohrabriti i pomoći im u obnovi tjelesne aktivnosti i
samostalnoj skrbi.
 Važnost kvalificiranog terapeuta i konzultacija s
psihijatrom ili gerijatrom.
 Tjelovježbom i dopunom prehrane starijih osoba
loše kondicije povećavamo njihovu snagu i
funkcionalni status.