Este documento describe un estudio retrospectivo sobre el uso de cirugía refractiva como LASIK o facoemulsificación en pacientes adultos con estrabismo. Los pacientes se dividieron en 4 grupos según su tipo de estrabismo y ametropía. Los resultados mostraron una menor desviación después de la cirugía en la mayoría de los grupos, especialmente en esotropias e hipermetropía y esotropias con miopía. La cirugía refractiva puede mejorar tanto la alineación ocular como la estética en algunos pacientes estrábicos adultos.

1. “Refractive Surgery and Strabismus in adult patients” Supplement Strabismus
Canadian Orthoptic Society en Abril 2012.
Cirugía Refractiva en pacientes estrábicos adultos
Refractive Surgery in adult patients with strabismus
Autores: Fernández Agrafojo, Dora-MD; Gamboa Saavedra, Silvia-MD; Morales Ruiz,
Hari-DOO
Sede: IN OF/Centro Médico Teknon-Barcelona, España.
Resumen:
Objetivo: El fin de este estudio es trabajar sobre la idea de que un paciente corregido
mediante cirugía refractiva mejore tanto refractiva como estéticamente. En este trabajo
se plantea el uso de cirugía con fines refractivos (LASIK/Facoemulsificación) en
pacientes estrábicos adultos para conseguir un menor ángulo de desviación
postoperatorio sin gafas que el preoperatorio con máxima corrección con gafas.
Pacientes y Método: estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes
estrábicos con anisometropías, a los que se sometió a cirugía refractiva (LASIK/Faco).
Se dividió la muestra en 4 grupos: 1-Esotropia +Hipermetropía, 2-Esotropia + Miopía,
3-Exotropia + Miopía y 4-Exotropia+Hipermetropía.
Resultados: El ángulo post-LASIK/Faco en todos los grupos mejoró, siendo el Grupo
4(Xt+ Hipermetropía) tal como esperábamos, el que menor mejoría del ángulo se
obtuvo post-LASIK/Faco. En los casos con componente vertical, éste no varió post-
cirugía refractiva. La calidad de la agudeza visual también mejoró en todos los grupos.
Conclusiones: creemos que los pacientes con estrabismos corregidos mediante cirugía
refractiva tienen menor desviación postoperatoria sin corrección óptica que la
desviación preoperatoria con la máxima corrección con gafas. La Facoemulsificación y
el LASIK son técnicas seguras para obtener ortotropia o disminución en el ángulo de
desviación sin necesidad de gafas.
Palabras claves: LASIK/Faco-estrabismos acomodativos-ametropía
Abstract:
Purpose: in this study we work on the idea of a patient with refractive surgery who can
improve refractive and aesthetically. In this paper we evaluate the use of refractive
surgery (LASIK/Phakoemulsification) in adult patients with accommodative strabismus
to obtain a smaller deviation angle without glasses after surgery than the deviation with
maximum correction before surgery.
Patients and method: retrospective study of clinical histories of anisometropic patient
with strabismus and refractive surgery (LASIK/Phako). We divided the sample in 4
groups: 1-Esotropy+Hipermetropy, 2-Esotropy+Myopia, 3-Exotropy+Myopia, 4-
Exotropy+Hipermetropy
Results: the angle improved in all of the groups after LASIK/Phako but Group 4

2. (XT+Hipermetropy) obtained the minor improvement after LASIK/Phako as we
thought. In cases with vertical component, it did not change after refractive surgery.
Visual acute was also better in all of the groups.
Conclusions: we think that patients with strabismus and refractive surgery had minor
deviation without optical correction after surgery than deviation before surgery with
maximum correction with glasses. Phakoemulsification and LASIK are safe techniques
to obtain orthotropia or to decrease deviation angle without glasses.
Keywords: LASIK/Phako- accommodative strabismus- ametropy
Introducción:
En el estrabismo, los ojos pierden el paralelismo. En la esotropia acomodativa, el
paciente hipermétrope necesita emplear un exceso de acomodación para tener una
visión nítida, y en principio, un igual exceso de convergencia. Cuando el componente
acomodativo es variable y no toda la desviación depende de la acomodación, se
denomina esotropia parcialmente acomodativa. Si con la corrección óptica no se
consigue la ortotropia absoluta, existe desviación residual y una ambliopía recidivante,
puede ser debido a la hipocorrección óptica, por no llevar gafas en forma permanente o
a la no existencia de una correspondencia retiniana normal (CRN). En los pacientes en
los que hay que eliminar la supresión y aumentar la amplitud de fusión, si las
condiciones sensoriales son normales pero persiste el ángulo de estrabismo de lejos, y el
paciente refiere diplopia intermitente, astenopía y/o cefaleas, se debe realizar un
debilitamiento de los rectos medios.
En las exotropias las ambliopías no son frecuentes, aunque puede haber ambliopías
ligeras con captación visual normal. La supresión es más profunda a mayor divergencia,
pero los momentos de exo-desviación no son suficientes para originar ambliopía
estrábica. También la refracción suele ser igual en ambos ojos, por lo que tampoco suele
haber ambliopía anisometrópica. La hipermetropía en una exotropia no se corrige a
menos que tenga repercusión sobre el desarrollo de la agudeza visual, para evitar
aumentar la desviación. En los casos de hipermetropía alta (>4-5D), ésta se corrige
aunque empeore el ángulo. En las exotropias con miopía, ésta se corrige toda para
compensar la desviación y mejorar la agudeza visual.
Por otro lado, la cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente en los últimos veinte
años, ofreciendo cada vez más opciones para tratar el déficit de refracción y algunos
estrabismos. La cirugía refractiva se realiza principalmente en la cornea y a veces con
implantes de lentes intraoculares, con o sin extracción del cristalino. El LASIK cambia
el poder refractivo de la cornea eliminando tejido o cambiando su forma con láser y la
facoemulsificación elimina el cristalino, implantándose posteriormente una lente
intraocular, por lo tanto, cambia el poder refractivo cristaliniano. Antes de llevar a cabo
este tipo de intervenciones, el paciente debe someterse a exploraciones complementarias
que incluirán graduación óptica, exploración bajo cicloplejia, topografía, paquimetría,
motilidad y un profundo estudio de la sensorialidad.
Pacientes y método:
Estudio retrospectivo de historias clínicas de 40 pacientes: 60.5% (24 pacientes) con
Esotropia (acomodativa/parcialmente acomodativa) y 39.5 % (16 pacientes) con
Exotropia. Se tuvo en cuenta la valoración optométrica, el control de la motilidad (pre y
post-LASIK), la evaluación sensorial (barra de prismas, sinoptóforo, TNO, versiones,
dominancia sensorial, filtros de Maddox, etc.) durante aproximadamente 6 meses y
estudio bajo cicloplegia cada mes durante 3 meses antes de la cirugía refractiva para

3. evitar hipocorrecciones. El LASIK y la Facoemulsificación fueron realizados por el
mismo cirujano utilizando el mismo equipo, y controles post-LASIK/Faco al primer
día, a la semana, a los treinta días, tres y seis meses.
La edad promedio de los pacientes fue de 46.8 años (media aritmética), con un rango
entre 26 y 80 años. Con un total de 40 pacientes estudiados, un 0.5 (20 pacientes)
pertenecía al grupo de Endotropia + Hipermetropía, un 0.12 (5 pac) al grupo de
Endotropia + Miopía, también 0.12 (5 pacientes) del grupo de Exotropia + Miopía y un
0.25 (10 pacientes) del grupo de Exotropia + Hipermetropía (Proporción de la muestra).
Resultados:
En pacientes con esotropias e hipermetropía (grupo 1), con esotropias y miopía (grupo
2) y con exotropias y miopía (grupo 3) corregidas mediante LASIK o
Facoemulsificación, hemos encontrado menor o igual desviación postoperatoria sin
corrección óptica que la desviación preoperatoria con máxima corrección óptica con
gafas. Tal como se esperaba, en el grupo 4 (exotropia e hipermetropía) fue el grupo en
el que se encontraron menos cambios en la desviación ocular post-LASIK/Faco, en este
grupo, la mejoría que se buscaba era puramente estética.
De un total de 40 pacientes, no incluimos 5 pacientes que podían dar lugar a resultados
confusos. Después del LASIK/Faco en pacientes con estrabismo horizontal hallamos 19
pacientes con Endotropia (0.54%), 14 pacientes con Exotropia (0.4%) y 2 pacientes con
Ortotropia (0.06%). En los pacientes que requirieron posterior cirugía de estrabismo, un
83% quedó en Ortotropia.
En nuestra serie, no se han registrado complicaciones post-LASIK /Faco, tales como
astenopia o diplopía. En los casos de desviación vertical agregada, no hubo variación
post-cirugía refractiva. La calidad de la agudeza visual mejoró en todos los grupos.
Discusión:
Aunque la emetropización es un complejo proceso sobre el que influyen factores como
la herencia y la experiencia visual de cada individuo, la carencia de alineación total en
pacientes con esotropia se deba quizás al inicio temprano de la esotropia permanente, la
adaptación tardía de corrección óptica o a una pobre capacidad funcional innata.
Con la aparición de la cirugía refractiva en el tratamiento de diferentes formas clínicas
de asociación de hipermetropía y esotropia, también han surgido distintas voces sobre la
conveniencia y oportunidad de emplear cirugía refractiva en estas instancias.
Teóricamente, este tratamiento sería el ideal al eliminar la hipermetropía, factor
desencadenante de la desviación, o la miopía. Sin embargo, de no hacer una cuidadosa
selección de los pacientes, podrían surgir complicaciones postoperatorias. En algunos
pacientes estrábicos o heterofóricos, la cirugía refractiva podría inducir diplopia y
aumento del ángulo de desviación. Además, la corrección de la hipermetropía debe ser
lo más exacta posible, para evitar la subcorrección con la consiguiente necesidad de usar
gafas para compensar una eventual esotropia.
Tras la cirugía refractiva se han descripto cambios refractivos como hipermetropía
residual o cambios de la anisometropía que pueden influir en la situación oculo-motora,
y cambios sensoriales, el más frecuente es la supresión de lejos y en menor grado, la
estereopsis.
En pacientes hipermétropes y esotropia con supresión o correspondencia retinal
anómala (CRAN) y supresión, el LASIK/Faco estarían desaconsejados ya que cambian

4. las condiciones de visión, lo que provoca un “shock” sensorial con la aparición de
diplopia postoperatoria. Esto es muy poco frecuente en pacientes con exotropia ya que
la supresión es generalmente poco profunda.
La cirugía del ojo ambliope, en un paciente hipermétrope con ambliopía moderada de
un ojo, puede invertir la fijación y determinar cambios en la rivalidad retinal, con la
aparición de diplopia postoperatoria. Esto no ocurre en las exotropias dado lo poco
frecuente de las ambliopías estrábicas y anisometrópicas en este tipo de desviaciones.
En las ciclotropias intermitentes, como en las desviaciones verticales disociadas, la
cirugía del astigmatismo la disminuiría en un 50 por ciento, facilitando la diplopia por
anisometropía. Si el paciente careciera o poseyera muy débil amplitud de fusión (reflejo
de fusión) o si, operado o no de estrabismo, presentara diplopia espontanea, aunque sea
esporádicamente, la cirugía refractiva debería evitarse.
En resumen, todo paciente estrábico anisométrope candidato a cirugía refractiva, debe
someterse a estudios de visión binocular para evitar la descompensación de una
heteroforia previamente compensada. La evaluación sensorial del paciente es
fundamental, en los casos de estrabismo, ésta es tan primordial como la evaluación
motora, el estado refractivo y la anamnesis de la sintomatología: diplopía, confusión,
tortícolis. El análisis sensorial nos permitirá averiguar las adaptaciones subyacentes y el
arraigo de las mismas.
Conclusión:
El LASIK y la Facoemulsificación son técnicas seguras con las que se puede conseguir
buen alineamiento ocular sin gafas, siendo eficaces sobre el ángulo de desviación
proporcionalmente al efecto sobre la refracción. Aunque nuestra serie de pacientes es
pequeña y los datos obtenidos no son estadísticamente significativos, principalmente en
los casos de Exotropias o en las Endotropias con miopía, creemos que un paciente
adulto estrábico, especialmente con Endotropia e hipermetropía, corregido mediante
LASIK/Faco, puede mejorar tanto estética como funcionalmente.
Agradecimientos:
A Pedro Martín por su aportación con el análisis estadístico en este trabajo.
Declaración de intereses:
Ninguno de los autores tiene intereses financieros, ni relación con ninguna organización
o asistencia científica de ningún tipo.
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