3. RESUELVE: Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
4. Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario. Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.
5. Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. OTRAS DEFINICIONES…
10. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C. Nº DE LA C.C. Nº DE LA T.I . Nº DEL R.C. Nº DEL PASAPORTE O C.E. Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR
11. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Nombres y apellidos completos Número de identificación (C.C, T.I, R.C) Dirección de residencia (ACTUAL) Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS) Estado civil Lugar y fecha de nacimiento
15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Estrato socio-económico Procedencia Aseguradora o tipo de vinculación Datos de la persona responsable del paciente
16. ANAMNESIS “ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores ” Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.
17.
18.
19. Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora con la exploración y las pruebas complementarias oportunas.
35. EXAMÉN FÍSICO Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral. La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada Debe tener un método clínico de diagnostico: -Inspección -Palpación -Auscultación -Percusión
46. Comité de historias clínicas Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
47.
48. PARA RECORDAR… Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.
