Clinical management of primary vulvar cancer

2. Introducere
• Incidenţa: 2-3/100.000 femei, în creştere: 20%
1973-2000
• Media de vârstã 65-70 ani, în creştere la tinere
• 90 % din carcinoamele vulvare- de tip scuamos
• Statusul ganglionar- informaţia cea mai
importantã pentru prognostic şi tratament
• Supravieţuire la 5 ani: 78.5% FIGO stadiul I
13.0% FIGO stadiul IV
H
P
V

3. Introducere
• Factori de risc: fumat, HPV, boli
imunosupresoare, boli cronice ale vulvei
( lichen scleros)
• Tratament: - chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
• Tratament recomandat în funcţie nivelele de
evidenţã disponibile- LoE( level of evidence)

6. Tratamentul chirurgical
• De primã intenţie- pentru cancerul loco-regional
• Presupune: rezecţia tumorii primare +
limfadenectomie inghino-femuralã
• Excepţie: carcinoame microinvazive (Ø≤ 2cm,
invazie stromalã ≤1mm)=> recurenţa localã rarã/
metastaze ganglionare rare (LoE 4)
• Invazie stromalã > 1mm
=> limfadenectomie inghino-femuralã
• ??? Metastaze ganglionare: (7–8% pentru
invazie stromalã de 1.1–3.0mm, 26–34% pentru
>3mm invazie stromalã)

7. Tratamentul chirurgical
• Pana în ’90- butterfly resection (Taussig and
Way)
scop: de a elimina tot ţesutul ce
ar putea fi implicat în cancerul vulvar
→ costuri mari/spitalizare↗
→ morbiditate crescutã
→ procedurã mutilantã-
consecinţe psihosexuale
Radical vulvectomy and groin lymph node dissection, single incision.

8. Tratamentul chirurgical
Triple incision technique(Byron)
Radical vulvectomy and groin lymph node
dissection, triple incisions
⇒Lipsã studiu prospectiv, randomizat,
controlat privind siguranţa oncologicã a
celor douã tehnici
⇒Studiu retrospectiv- rezultate
asemãnãtoare a celor douã tehnici, cu o
ratã a recurenţei de 2,8% la ţesuturile din
jur pentru tripla incizie (LoE 3b)
•Infecţii ↘
•Plagã dehiscentã ↘
• Seroame , drenaj
limfatic problematic

9. Excizia radicalã a tumorii
• Tendinţa de a se prefera intervenţii care conserva
vulva.
• Cochrane review, Ansink and van der Velden -2
studii observationale => concluzie: excizia
radicalã a tumorii e o alternativã sigurã a
vulvectomiei radicale(LoE 3b).
• Extirparea unei margini sãnãtoase de lângã
leziune de minim 1 cm ??? discuţii
• Heaps and colleagues- margini sãnãtoase >8mm-
lipsã recurenţã/ <8mm- recurenţa bolii(LoE 3b).
• Studii actuale: important e ca tumora sa fie
excizatã în totalitate/ nu conteazã marginile.

10. Limfadenectomia inghino-femuralã
•Rezecţie ganglioni inghinali superficiali +
femurali profunzi
recurenta ggl. femurali
profunzi dacã sunt rezecaţi doar ggl
superficiali(LoE 3b).
•FIGO sdt III- numãr crescut de ganglioni
prelevaţi- supravieţuire mai bunã
• Studii actuale: minim 6 ggl/ regiune
inghinalã(LoE 4).
Complicaţii: limfedem mb. inferioare
(47.0%), chisturi limfatice (40.0%),
dehiscenţa plãgii (38.3%) , erizipel (29.1%)
•Metastaze limfo-ganglionare doar în 25-
30% din cazuri
•≈70% din paciente-tratament în exces???
Morbiditate↗

11. Tehnica ganglionului santinelã
• Primul ganglion de drenaj al leziunii afectate
de tumorã
• Levenback et al.- a aplicat prima datã principiul
biopsierii ggl santinelã la cc vulvar – colorant albastru intraoperator
•Radioizotop Technetiu-99m=> detectare↗
•Coloizi marcaţi ↗ 100% detectare
• E necesarã o ratã foarte scazutã de rezultate fals negative
• Studiu: nanocoloid/ biopsie ggl. santinelã urmatã de limfadenectomie
inghinalã în aceeaşi operaţie- fãrã rezultate fals negative privind ggl.
santinelã
•Rezultate nefavorabile: 7.7% rezultate fals negative-studiu Germania,
127 paciente, nu s-a exclus boala multifocalã, cc de mari dimensiuni

12. Tehnica ganglionului santinelã
• GROINSS-V: studiu multicentru prospectiv/ van der Zee et al.: 403
paciente
*** -cc unifocal, std I, II, tumora < 4cm, invazie stromalã> 1mm, fãrã
ggl. palpabili
- ggl santinelã negativ- fãrã limfadenectomie inghinalã
Rezultate:- recurenţa în ganglionii inghinali de 2.3% în 35 luni/
comparativ cu recurenţa de 0-2.4% în limfadenectomii sistematice
-supravieţuirea la 3 ani: 97%
-calitatea vieţii mult mai bunã
!!! toţi ggl. santinelã negativi au fost examinaţi prin "Ultrastaging" (trei
secţiuni pe milimetru şi imunocolorarea cu cytokeratine AE1/AE3)- doar
aşa s-au descoperit 41.7% din metastazele ganglionare
• Concluzii: biopsiere ggl santinela *** (LoE 1b)
• Ganglioni palpabili, voluminoşi, beneficiul chirurgiei înaintea radioterapiei-
neclar

13. Radioterapia
• Metastazele ganglionare- factor important
pentru prognostic
• Supravieţuire la 5 ani : 70-93% fãrã metastaze
ggl/ 24-41% metastaze ggl
• Radioterapia adjuvantã îmbunãtãţeşte
prognosticul la cei cu metastaze ggl.
• Numãrul ggl implicati: ≥ 2ggl cu metastaze-
beneficiu clar al radioterapiei (LoE1b)
• 1 ggl implicat, fãrã invazie extracapsularã-discuţii
privind rolul radioterapiei (Fons et al nu au putut
demonstra cã e vreun beneficiu)

14. Radioterapia
• SEERs analysis- au demonstrat rolul favorabil al
radioterapiei la cei cu 1 meta ggl.: supravieţuire la
5 ani
limite: nu s-a precizat marimea metastazei şi
extensia
• Dacã ggl inghino-femurali + => ggl pelvini + în 20-
30% din cazuri
Terapie adjuvanta a ggl pelvini- radioterapia
rezultate mai bune comparativ cu chirurgia
( trial randomizat)
• Iradiere când tumora nu e rezecatã în totalitate

15. Combinaţie: chimioterapie şi radioterapie
• In cc vulvar avansat: reduce dimensiunea tumorii =>
tumorã rezecabilã >>> chirurgie
• Studiu GOG II: cisplatin +5-fluorouracil
71 paciente: 34 - fãrã tumorã vizibilã
24- remisie completã
mitomycin C +5-flurouracil=> 30-70% rãspuns
• Dezavantaj: morbiditate ↗(Cochrane analysis I)
tumora rezecabila 63-92% din cazuri
• Tratamente combinate pe bazã de platinã- utilizate
Han et al: 54 paciente: radioterapie/ combinatie-
supravieţuire ↗ pt radioterapie+ chimioterapie

16. Chimioterapia şi alte medicamente
• Bellati et al:- chirurgie radicalã+ radioterapie
chimioterapie
- 14 paciente cu ≥ 2 metastaze
ganglionare: Cisplatin
- supravieţuire: - globalã la 3 ani: 86%
- fãrã progresia bolii 71%
• Studiu unic, de micã amploare, nu poate fi
recomandat

17. Chimioterapia şi alte medicamente
• Boala metastaticã/recidivã: NU chirurgical
NU radioterapie
Chimioterapie: agenţi diferiţi= beneficii diferite
• Cisplatin+ Vinorelbin: 19 luni SG/10 luni SFP
(grup paciente cu boalã recurentã dupã
radioterapie)
• Bleomycin+ methotrexate+ lomustine: SG =7.8
luni( cc local avansat)
• Paclitaxel: 2.6 luni –SFP
• Erlotinib- anti-EGFR tyrosine kinase inhibitor
date insuficiente- nu se recomandã în practicã

20. Rezumat
• Cancer vulvar: prognostic bun dacã este
decoperit precoce/ tratat în centre
specializate
• Vulvectomia radicalã standard
=>morbiditate↗, consecinţe psihosexuale
=>tendinţa: intervenţii care conservã vulva
• Chirurgia rãmâne piatra de temelie
• Forme avansate (III şi IV) –controverse privind
tratamentul ideal>>> e utilã introducerea
pacientelor în studii clinice controlate

21. Vã mulţumesc !