El documento presenta un formato para realizar un examen mental de un paciente. El examen evalúa seis niveles: apariencia general y conducta, afectivo, cognitivo, sensoperceptivo, psicomotor y fisiológico. Cada nivel contiene varios ítems como marcha, expresión, orientación, pensamiento, apetito y sueño que son evaluados como normales, anormales o con observaciones. El propósito es obtener un diagnóstico presuntivo del paciente.

1. EXAMEN MENTAL
Realizado por: ______________________________________________________ CI: ___________________
Fecha de la Entrevista: ______________ Lugar de la Entrevista: ______________________________________
Nombre del Paciente: ______________________________________ Sexo: (F) (M) Edad: _______________
Estado Civil: (S) (C) (V)
Lugar y Fecha de Nacimiento:_____________________________________________
I.- Apariencia General y Conducta
a.- Marcha y Postura (A) (I)
b.- Características físicas resaltantes (SI) (NO)
c.- Expresión Visual (A) (I)
d.- Contacto visual y mirada (A) (I)
e.- Cuidado Personal (A) (I)
f.- Vestimenta (A) (I)
g.- Conducta durante la entrevista (A) (I)
h.- Actitud hacia el examen y medico (A) (I)
h.- Juicio: Normal( ) Desviado ( ) Deteriorado( )
Insuficiente ( ) Interferido ( )
i.- Inteligencia (SI) (NO)
j.- Insight: Conciencia de situación (SI) (NO)
Conciencia de Enfermedad (SI) (NO)
II.- Nivel Afectivo
a.- Coincidencia con el Humor (SI) (NO)
b.- Expr. Afectiva: Eutimia (
) Hipotimia (
Hipertimia ( )
c.- Congruencia Ideo-Afectiva (SI) (NO)
V.- Nivel Psicomotor
a.- Actividad motora (A) (I)
b.- Movimientos Anormales (SI) (NO)
c.- Impulsos volitivos, sugestionabilidad (SI) (NO)
III.- Nivel Cognitivo
a.- Conciencia: Vigilio o Alerta ( ) Lucidez ( )
b.- Orientación: Alopsiquica ( ) Autosiquica ( )
c.- Atención: Paraprosexia ( ) Hipoprosexia (
Hiperprosexia ( )
d.- Concentración: Distractivilida( ) Fatigabilidad(
e.- Lenguaje Oral:
- Velocidad: Taquilalia ( ) Bradilalia ( )
- Cantidad: Logorrea ( ) Laconismo ( )
- Coherencia : Rimas ( ) Ensalada de Palabras(
Ininteligible ( )
f.- Lenguaje Gestual: Hipermimia ( ) Hipomimia (
Paramimia ( )
g.- Pensamiento:
Taquipsiquia( ) Bradipsiquia( ) Bloqueo( )
Disgregación ( ) Fuga de ideas( )
Incoherencia ( ) Ideación Normal( ) Ideas
delirantes de referencia( ) Perjuicio( )
Influencia( ) Persecución( ) Grandeza( )
Celos ( ) Culpa( ) Místico-Religiosas ( )
Ideas Sobrevaloradas( ) Ideas obsesivas( )
Ideas Suicidas( ) Ideas Homicidas( ) Ideas de
Muerte( )
IV.- Nivel Sensoperceptivo
- Alucinaciones (
) Pseudoalucinaciones (
Ilusiones ( )
- Hipostesia ( ) Hiperestesia ( )
)
)
)
)
)
)
VI.- Nivel Fisiológico
a.- Sueño: Ciclo de Sueño-Vigilia ( ) Disomnias( )
Parasomnias ( )
- Obs: ___________________________________
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b.- Apetito: Ciclo hambre-saciedad( )
Aumento/diminución/pérdida del apetito( )
Apetitos raros ( ) Aumento/ disminución/ pérdida
de peso( )
- Obs:____________________________________
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c.Sexualidad: Aumento/diminución/pérdida
del deseo sexual ( ) Ciclos menstruales( )
Dismenorrea( )
- Obs:____________________________________
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Resumen de Examen Mental:
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2. __________________________________________
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Diagnostico Presuntivo:
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