Hemorragia Post Parto y Código Rojo

Dra. Gladys Ma Lovo C
Ginecoobstetra- HCAM – Matagalpa - 2018
Código Rojo
Y

Importante
Según (OMS), la hemorragia obstétrica
complica el 10.5% de los nacimientos a
nivel mundial, lo que en números
absolutos representan 13.7 millones de
mujeres que experimentan dicha
complicación cada año.
En Latinoamérica constituye la segunda
causa de mortalidad materna con un
20.8%

Pérdida de todo el volumen sanguínea > 500 ml
inmediato a un parto vaginal dentro de las primeras
24hrs.
Pérdida sanguínea > 1,000 ml posterior a una
cesárea o pérdida menor que provoque signos de
choque hipovolémico.
Disminución del 10% del HTO que amerite
transfusiones.
Pérdida Sanguínea Masiva: Sangrado > 2,000ml, ó
150ml/min, También pérdida del 50% en 3 hrs.
HEMORRAGIA POST PARTO

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
MASIVA
• Pérdida sanguínea ≥ 2000 ml ( en 2 hrs).
• Pérdida sanguínea de 150 ml x min no controlada.
• Pérdida del 50% del volumen circulante en 3 hrs.
• Reemplazo del volumen circulante en 24 hrs. (8% del PI).
• Necesidad de transfusión de 4 paquetes globulares (1000ml) en 1 hr.

DEFINICIÓN DE HPP
Según ACOG 2017
• Pérdida sanguíneas ≥ 1000ml en las primeras 24 hrs.
• Pérdida de 500-1000ml (vía vaginal o cesárea) que presente
signos de hipovolemia.
• No usar el HTO para la definición.
• No creer que inestabilidad hemodinámica es igual a
hipotensión, esta se presenta cuando las pérdidas son del
25% (> 1500ml).

FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes de HPP, o de
retención placentaria
 Obesidad (IMC >35)
 Granmultiparidad
 Sobredistención del útero.
 Placenta de inserción baja.
 Edad materna avanzada (40
años).
 Hipertensión/preeclampsia
 Trast. De coagulación
preexistentes.
 Uso previo de
anticoagulantes.
• Inducción del parto
• Trabajo de parto prolongad
• Retención placentaria.
• Parto Precipitado.
• Trauma del Tracto genital.
• Cesárea.
• Excesiva tracción del cordón
FR ANTENATALES
FR INTRAPARTO

• Polihidramnios.
• Malformaciones fetales.
• Hidrocefalia.
• Parto prolongado o precipitado.
• Multiparidad.
• RPM prolongada.
• Fiebre. Miomas uterinos.
• Placenta previa.
• Betamiméticos, Nifedipina, Sulfato de
Magnesio y Anestésicos
TONO

TRAUMA
• Parto instrumentado.
• Parto precipitado.
• Episiotomía.
• Malposición fetal.
• Manipulación intrauterina fetal.
• Presentación en plano de Hodge
avanzado.
• Cirugía uterina previa.
• Parto Obstruido.
• Placenta fúndica.
• Tracción excesiva del cordón.
• Paridad elevada.

TEJIDO
• Cirugía uterina previa.
• Anomalías placentarias
(placenta succenturiata,
cotiledón accesorio).

TROMBINA
• Hemofilia.
• Hipofibrinogenemia.
• Antecedentes familiares de
coagulopatías.
• Púrpura Trombocitopénica Idiopática.
• Síndrome de HELLP.
• CID: preeclampsia, muerte
intrauterina, infección.
• DPPNI.
• Embolia líquido amniótico.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

PREVENCION
MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
• Aplicación de uterotónico
• Pinzamiento del cordon
• Tracción controlada del cordón
• Masaje uterino en las primeras dos horas

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
• Prevención en sangrado mayor de 500 y 1000.
• Menor riesgo de transfusión postparto.
• Dolor por contracción uterina en el puerperio

RECOMENDACIONES SCOG
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No 235 Octubre de 2009
• Uso de 10 unidades intramuscular
• Uso de 5-10 unidades endovenosas dada en 1 a 5
minutos
• Uso de 20-40 unidades en 500-1000 cc a 3U/hora.
• En cesárea 10 unidades en infusión NO EN BOLO.

RECOMENDACIÓN FIGO 2012
•Uso de 10 unidades intramuscular

CONCLUSIONES
• Vía recomendada por la mayoría de organizaciones
internacionales es intramuscular .
• Vía endovenosa, no en bolo directo.
• Diluida en cristaloides una alternativa.
• En cesárea debe administrarse diluida.

PINZAMIENTO DEL CORDON
UMBILICAL
Pinzamiento del
cordón umbilical
hasta que deje de
pulsar
(aproximadamente 3
minutos).

TRACCION DEL CORDON
Tensión controlada del cordón umbilical (aproveche la contracción
uterina) con contra tracción (rechazando fondo uterino para evitar
inversión uterina).

MASAJE UTERINO
Realización de masaje
uterino inmediato al
alumbramiento placentario
y cada 15 minutos durante
las primeras 2 horas.

Qué hacer ante una paciente con HPP
1. Pedir ayuda.
2.Estimar lo más exactamente posible el sangrado
3.Administrar oxígeno con mascarilla facial sin reservorio y sin válvula,
monitorear con Pulsooximetría.
4.Apertura de la vía aérea.
5.Masaje Uterino,
6.Utilizar uterotónicos. (OXITOCINA, METILERGONOVINA,
MISOPROSTOL)
7.Identificar lo más pronto posible la causa de la HPP, (4 T).
8.Canalizar 2 venas, con Bránulas gruesas #14 ó #16, colocar Sonda
Foley.
9.Iniciar administración de HARTMAN 500ml inicial, signos de choque
temprano 1000ml
10.Tomar muestras de sangre para tipificación.

Qué hacer ante una paciente con HPP
• Mantener a la paciente normotérmica.
• Posición de Trendelemburg .
• Continuar la infusión rápida de
soluciones cristaloides .
• Si hay signos de hipoxia e
hipoperfusión grave a pesar de la
reposición de la volemia, transfundir .
PG, PFC,Crioprecipitados.

TRATAMIENTO MEDICO
H: Help.
A: Assess and Resuscitate.
E: Etiology ( 4“T” ).
M: Massage uterus.
O: Oxytocin infusion (Ergometrine, PG).
S: Shift to operating room.
T: Tamponade ballon or uterine packing.
A: Apply compression sutures.
S: Systematic pelvic devascularization.
I: Intervention radiologist: UAE.
S: Subtotal or Total abdominal hysterectomy.
Lalonde A, Daviss B.A, Herschderfer K, Acosta A, Postpartum haemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004 -2006. Inter J Gynecol
& Obst. Vol 94 Issue 3. 2006

ESQUEMAS DE TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
OXITOCINA
PRIMERA LINEA
Guía de Practica Clínica Dosis
SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J
Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
10 UI IM
5-10 UI IV (1-2 min)
20-40 UI/L a 150mL/h
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 5 UI IV (1-2 min)
80 UI/L a 125 mL/h
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012
May;117(2):108-18.
10 UI IM
5 UI Bolo lento
40-80 UI/L a 60 mL/h
20 UI/L a 40 ml/h
World Health Organization. WHO guidelines for the prevention
and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press;
2012
Administración endovenosa.
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el
manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425-
452
5 UI IV (3 min)
60 UI/L a 125 mL/h
SOGC Aplicación intramiometrial: 10 UI si persiste la hemorragia.

Pasar 1000 ml de solución salina más 20 unidades
de oxitocina IV a 125 ml/hora (40 gotas por minuto
o sea 40 miliunidades por minuto).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:
OXITOCINA

ERGOMETRINA
SEGUNDA LINEA
ERGOMETRINA
• Ampollas 0,2 mg/mL– Intramuscular
• Derivado cornezuelo de centeno
• Receptores miometriales
– α-adrenérgicos
– Contracciones rítmicas y tetánicas
• Vida media 0,5 a 2 horas
• Concentración pico: 20 minutos
• Inicio acción: 2-3 min

• Uso: Simultáneo o secuencial con oxitocina
• Segunda dosis a los 20 minutos.
• Repetir cada 4-6 horas hasta dosis total
máxima de 5 ampollas en 24 horas
• Aplicación intramiometrial: 0,125 mg.
• Persistencia hemorragia
• “Off Label”:Bajo Criterio y Responsabilidad
Médica
ERGOMETRINA
SEGUNDA LINEA
Contraindicaciones:
Hipertensión
Pre-eclampsia
Cardiopatías*

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:ERGOMETRINA
0,25 mg IM
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 0,5 mg IM **
May;117(2):108-18.
0,2 mg IM c/4-6 h
Máximo: 1 mg /24h
World Health Organization. WHO guidelines for the prevention
and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press;
2012
0,2 mg IM
(0- 15 min-c/4 h)
Máximo: 1 mg /24h
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el
manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque
452
0,2 mg IM
(0- 20 min-c/4 – 6 h)
Máximo: 1 mg /24h

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
TERCERA LINEA
PROSTAGLANDINAS
MISOPROSTOL
• Análogo PGE1
• Receptores EP2 y EP3
• Efectos adversos PG-s:
• Náusea, vómito, diarrea, cefalea,
fiebre, temblor, taquicardia,
Hipertensión, Broncoespasmo.
• No contraindicado:
• Asma
• Hipertensión
• Oral o Sublingual:
• Inicio de acción: 7 -11 min
• Pico: 30 min
• Duración: 120 – 180 min
• Mayor absorción y efectos
secundarios
• Rectal:
• Inicio de acción: 20 min
• Pico: 60 min
• Duración: 30 min - 4 horas
• Mayor duración con menor
incidencia de fiebre.
Michael A Belfort, Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. http: www.uptodate.com: updated April 4 2014.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: MISOPROSTOL
SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage.
J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
400-800 ug SL-VO
800-1000 ug VR
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 600 ug VO
1000 ug VR
May;117(2):108-18.
800 ug SL
Solo si oxitocina ND o Falla
World Health Organization. WHO guidelines for the
prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
Geneve: WHO Press; 2012
800ª 1000 ug SL
Solo si oxitocina ND o
Falla.
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la
prevención y el manejo de la hemorragia posparto y
complicaciones del choque hemorrágico. Rev Colomb Obstet
800 ug SL
Solo si oxitocina ND o
Falla.
Uso simultáneo: SDS. Guías atención materna. ISBN 958-8069-73-4.2009.

CARBOPROST
• 15-metil PGF2alfa sintética (Hebamate) ®
• Intramuscular : 0,25 mg.
• Cada 15 a 90 minutos, hasta dosis total
máxima: 2 mg. (8 ampollas).
• Contraindicado en asma.
• Inyección intramiometrial directa de 0.5
mg bajo responsabilidad y criterio
médico**
• Mortal intravenoso.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
TERCERA LÍNEA
Guía de Practica Clínica
SOGC. Prevention and Treatment of
Postpartum Hemorrhage. J Obstet
Gynaecol Can 2009;31(10):980–993**
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov.
2009.
Prevention and treatment of postpartum
hemorrhage in low-resource
settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012
May;117(2):108-18.
World Health Organization. WHO
guidelines for the prevention and
treatment of postpartum haemorrhage.
Geneve: WHO Press; 2012

OXITÓCICOS: OTROS
CARBETOCINA
• Inicio de acción: un minuto IV dos minutos IM
• Vida media: 40 minutos - Acción de 5 horas.
• No estudios para tratamiento (prevención)
• Reducción del sangrado en cesárea
• Recomendación:
• 100 ug IM o IV en 1 minuto
• Dosis mínima efectiva:
• 20 ugs**
• Costo elevado
Khan M, Balki M, Ahmed I, Farine D, Seaward G, Carvalho JC Carbetocin at elective Cesarean delivery: a sequential allocation trial to determine the minimum effective dose. Can J
Anaesth. 2014 Mar;61(3):242-8. doi: 10.1007/s12630-013-0082-9. Epub 2013 Nov 27.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:CARBETOCINA
Solo prevención post CSTP.
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 No uso rutinario.
FIGO. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in
low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012
May;117(2):108-18.
Segunda línea:
100 ug IM IV
(> 1 min)
Dosis única.
WHO recommendations for the prevention of postpartum
haemorrhage (2012) World Health Organization.
No para tratamiento HPP.
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y
el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque
452
No recomendación

ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Agente antifibrinolítico:
• Efectivo en H. U Anormal
• Extrapolación de estudios en trauma.
• WOMAN: 14,140/15,000 (16/11/2014)
• Efectos adversos:
• Nausea, vómito, diarrea, visión borrosa.
• Hipotensión, trombosis renal y retiniana.
Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Biology, 2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996,
103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249

ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Indicaciones:
• Dosis: 1 gramo IV DU.
• WHO (2012)
• Minsalud-Colombia
• Persistencia sangrado a pesar de medicamentos de 1-3 línea o
sospecha de sangrado por trauma (desgarros, cesárea).
• Infusión HPP : 1 g/h
• > Nauseas
• No disminuye morbilidad materna.
Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology,
2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996, 103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249

42
MANEJO DE HEMORRAGIA
POSTPARTO CON BALONES
HIDROSTATICOS

• Eficacia del taponamiento uterino
con condón en periodo de 8 a 48
horas
• Control de hemorragia postparto
en 94.4% de los casos
• Países de bajos recursos
TAPONAMIENTO UTERINO CON CONDON/BAKRI
EN LA HPP NO TRAUMATICA

12 artículos diferente calidad metodológica revelan un
tasa de efectividad cuando el resultado es hasta del 94%
BAKRI BALLOON
Tasa de
efectividad para el
control del
sangrado es del
86%

INDICACIONES DE BALON DE BAKRI
Tono
Trauma
Tejidos
Trastorno de
coagulación
Detener o reducir
hemorragias
posteriores al parto
ante fracaso
farmacológico.

• Hemorragia arterial que requiera exploración
quirúrgica.
• Indicación de histerectomía.
• Embarazo.
• Cáncer de cuello uterino.
• Infección activa cérvix , vagina o útero.
• CID.
CONTRAINDICACIONES

• Explique al paciente el procedimiento.
• Asepsia y antisepsia de área vulvoperineal.
• Aplique sonda Foley.
PASOS PARA LA INSERCIÓN

• Puede utilizar una solución endovenosa en volumen de hasta 500
cc o agua en un recipiente con medida previa
• Aplique Antibiótico profiláctico 2 gramos de cefazolina, 1.5
Gramos de ampicilina sulbactam, 2 gramos de ampicilina o 1
ampolla de gentamicina
PASOS PARA LA INSERCIÓN

• Introduzca el balón con una
pinza de anillo hasta alcanzar
el fondo uterino , puede
guiarse por palpación
bimanual.
• Inicie el inflado del balón con
jeringa , o una venoclisis
conectada a la válvula del
catéter la cual posee la llave
que abre y cierre el circuito.
PASOS PARA LA INSERCION

• Cada vez que introduce volumen
evalué el sangrado , no siempre es
necesario el volumen de los 500 cc.
• Una vez este inflado el balón ,
conecte un reservorio del otro
puerto del catéter para monitorizar el
sangrado

• Traccione levemente el catéter
para que se adose a las
paredes.
• Realice un empaquetamiento
con gasa del fondo de la
vagina , posterior a verificar el
cese del sangrado.

• Fije el catéter a la parte interna de la
pierna del paciente.
• Diríjase al sitio mas cercano donde pueda
resolverse definitivamente el evento de
sangrado.
• Continúe protocolo farmacológico para
Hemorragia postparto.

TAPONAMIENTO UTERINO CON CONDON
• Advertir a la paciente que se insertará un catéter
• Se coloca a la paciente en posición de
Trendelemburg.
• Se ata uno o dos condones en una sonda Foley 16 o
20 y se anuda con una sutura o una seda 10 cm de
distancia de su extremo distal.
• Se coloca la terminal de la venoclisis en el interior de
la sonda de Foley,.
• Se corrobora el paso de solución salina hacia el
condón .
• Antes de introducir el dispositivo al útero. Se fija el
labio anterior del cérvix con una pinza de anillos.

• Se toma el condón armado en su extremo distal junto
con la sonda y se introducen a través del cérvix a la
cavidad uterina, corroborando posteriormente su
colocación mediante un tacto bimanual.
• Se administra solución salina a través de la venoclisis,
con una cantidad inicial de 300 mL, incrementándose
hasta el cese de la hemorragia.
• Se corrobora que el condón no protruya a través del
cérvix hacia la vagina.
• Se realiza el empaquetamiento de la vagina con gasas
estériles, para evitar la protrusión del condón
intrauterino.

• Finalizado se clampea el orificio de salida
de la sonda
• Se coloca una sonda vesical para la
cuantificación de la uresis.
• se corrobora la colocación adecuada del
condón intrauterino mediante
ultrasonido
• Si la hemorragia recurre durante el
vaciamiento se utilizan uterotónicos, en
caso de no responder se vuelve a llenar el
condón hidrostático y se prepara el
tratamiento quirúrgico.
•

• El balón puede dejarse in útero
hasta 24 horas
• Una vez colocado , se debe prever
tener la paciente en un segundo o
tercer nivel para su retiro
• Inicie el retiro del volumen de a 50
cm y evalúe la presencia de
sangrado.
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALON

• Si logra retirar el volumen
completo y no hay sangrado ,
aquí puede terminar la
intervención.
• En caso contrario si el
sangrado reinicia, infle
nuevamente el balón y
prepárese para cirugía.
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALON

TÉCNICA DE B-LYNCH
MODIFICADA

SUTURAS
Esta técnica es útil para casos
de atonía y acretismo
Se trata de puntos que
comprimen por transfixión las
caras uterinas anterior y
posterior.
Hemostasia en 95%
TÉCNICA DE HO-CHO. PUNTOS CUADRADOS (CAPITONAJE
UTERINO I) E

SUTURAS
PUNTO CUADRADO TOTAL
(CAPITONAJE UTERINO II)

67
CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS

TECNICA QUIRURGICA
LAPAROTOMIA DE SALVAMENTO
• Incisión amplia xifo-
púbica mediana
• Valorar etiología del
sangrado y
compromiso pelvico y
abdominal
• Drenaje de
hemoperitoneo libre
en cavidad

• Después de la realización
de la histerectomía;
empaquetamiento de
cavidad pélvica con
compresas dobladas
aplicando compresión
manual sobre superficies
sangrantes
• Numero de compresas:
mayor o igual a 7
TECNICA QUIRURGICA
LAPAROTOMIA DE SALVAMENTO

Cierre temporal de la cavidad para abreviar la cirugía mediante
un cierre rápido.

TECNICA QUIRURGICA
CIRUGIA DEFINITIVA
• Desempaquetamiento,
inspección, hemostasia,
restauración de los órganos
afectados y cierre de la
cavidad en promedio a las
60 horas
• Retiro de las compresas, si
reaparece el sangrado
debe reempaquetar

SISTEMA DE VACUOM PACK
• Bajos costos.
• Menor morbimortalidad asociada y mejor tasa de
cierre definitivo de pared abdominal (60-79%) hasta
los 49 días después de cirugía
• Beneficios
• Remover, recolectar y cuantificar fluidos abdominales.
• Recolectar fuidos infecciosos
• Minimizar la frecuencia de cirugías.

LA HPP SE TRATA
SEGÚN LA CAUSA
ACTIVAR CODIGO ROJO DESDE
LA HORA CERO

Tiempo de 20-60 minutos: Estabilización
Masaje uterino, compresión
uterina bimanual.
Oxitocina, ergonovina,
misoprostol
 Apoyo transfusional. (1:1:2)

 Se debe mantener PAM > 65 mmHg, Lactato < 2mmol, Exceso de
Base, Ca+2: 1.1-1.3.
Si puede usar vasopresores sino se logra la meta de PAM.
 Continuar infusión de cristaloides (Hartman): 100-150ml/hr.
Primeras 6hrs y Reevaluar.
Estar vigilantes ante signos de sobrecarga hídrica pulmonar.
Vigilancia de los signos de perfusión tisular (monitorizar lactato, Ll
cap, diuresis)
Continuar transfusiones: PG, PFC, Crioprecipitados.
Si se uso traje antichoque, no retirar…

• Tratamiento de la CID:
• Si se realiza procedimiento quirúrgico debe corregirse CID durante la
cirugía.
• Mantener: Plaquetas > 50,000, TP y TPT < 1.5 veces,
• En sangrados masivos Administrar PFC hasta 15 ml/kg.
• Guías 2016 recomiendan que por cada 2 PG se administra 1 PFC.
• Crioprecipitados 1UIx cada 10 kg de peso. Si Fibrinógeno < 150.
• Concentrados plaquetarios 1 x cada 10 kg de pesos.
• Factor VIII 100 UI.
• Mantener infusión de cristaloides.

Ubicación del personal:
Determinar la causa del sangrado

Hemorragia Post Parto y Código Rojo

Hemorragia Post Parto y Código Rojo

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Hemorragia Post Parto y Código Rojo

Similaire à Hemorragia Post Parto y Código Rojo (20)

Plus de Gladys Maria Lovo Caballero

Plus de Gladys Maria Lovo Caballero (20)

Dernier

Dernier (20)

Hemorragia Post Parto y Código Rojo