ENFOQUE DE PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, COMO SE DEBE DE HACER EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO DE COLUMNA, MIOTOMAS, DERMATOMAS, REFLEJOS TENDINOSOS, ESCALA ASIA, MANEJO QUIRURGICO Y CON ORTESIS DESPUES DE REALIZAR DIAGNOSTICO CON CLINICA Y CON IMAGENES DIAGNOSTICAS.
4. DEFINICIÓN
• Comprende lesiones que afectan estructuras:
• Osteoligamentosas
• Cartilaginosas
• Musculares
• Vasculares
• Meníngeas
• Radiculares y medulares
• ¨Incapacidad del Raquis para soportar las solicitudes fisiológicas sin que aparezca dolor, alteraciones
neurológicas o deformidad¨
5. EPIDEMIOLOGÍA
• > Frecuencia en hombres jóvenes
• < 30 años
• Principales causas:
• Accidentes en vehículos motorizados
• Violencia física
• Caídas de altura
• Actividades deportivas
• 55% Unión toracolumbar
• 33% Torácica
• 15 % Cervical
• 15% Lumbosacra
6. ANATOMÍA
• La anatomía es muy uniforme
• Excepto en la región cervical alta
• Unidad funcional: la vértebra en sí
• Unión anteriores
• ligamento longitudinal anterior
• Disco intervertebral
• Ligamento longitudinal posterior
• Unión posteriores
• Ligamento amarillo
• Cápsulas de las facetas articulares
• Ligamentos interespinosos y supraespinosos
7. BIOMECÁNICA
• Cuerpo vertebral y el disco intervertebral
• 80% de la carga axial del cuerpo
• 20% Arco neural posterior.
• El complejo osteoligamentoso posterior
• Actúa como un sistema de banda de tensión
• Restringe desplazamiento anterior en:
• Compresión
• Flexión
• Rotación
• Traslación de los segmentos
intervertebrales
• Mínima capacidad de reparación
• su manejo es siempre quirúrgico
8. • TRM afecta Columna vertebral de dos formas:
1. Lesión vertebral y/o medios de unión
2. Lesión estructuras neurológicas
• Médula espinal
• Cono medular
• Raíces nerviosas
• Cauda equina
• > Energía > Trauma
• Se afecta primero estructuras óseas, por
último estructuras neurológicas.
• Se consideran lesiones inestables
• Comprometan estructuras anteriores y/o
posteriores
• Pérdida del control de soporte mecánico de la
columna.
9. • Mecanismos biomecánicos Plano
• Axial (horizontal)
• Coronal (frontal)
• Sagital (lateral)
• Determinan los diferentes tipos de lesión:
• Compresión:
• Cargas axiales asociadas con fuerzas en flexión
• lesiones por acuñamiento
• pérdida de altura de la pared anterior del
• Axial pura
• Estallido completo
• Ensanchamiento interpedicular
• Desplazamiento de fragmentos intracanal
10. Distracción
• Ruptura de los ligamentos anteriores y/o posteriores
• Lesiones muy inestables
• Compromiso de los elementos de unión
• Manejo quirúrgico
• Mínima capacidad de reparación tejidos blandos.
11. Rotación-traslación
• Alta energía
• Rotación es secundaria a una torsión
• Traslación es secundaria a cizallamiento vertical u
horizontal.
• Se afectan elementos anteriores y posteriores
• Muy inestables.
12. Fisiopatológia
• Estructuras neurológicas se comprometen por:
• Elongación-isquemia medular
• Compresión secundaria a protrusión hacia el canal raquídeo de:
• Fragmentos óseos
• Disco intervertebral
• Hematoma.
• Eventos exacerban el daño medular
• Flujo de electrolitos
• Déficit vascular e isquemia de la médula
• Falla en los mecanismos de autorregulación
• Vasoespasmo
• Edema
• Formación de radicales libres de oxígeno
• Entrada de iones de calcio
• Liberación de citoquinas y catecolaminas
• Ocasiona apoptosis celular
• Estos cambios se conocen como lesión secundaria
13. EVALUACIÓN
• Siempre sospechar lesión vertebral en todo
trauma complejo
• Pacientes con politraumatismo
• Estado comatoso
• Ebriedad
• Lesiones por alta energía
• Trauma craneoencefálico
• Trauma severo craneofacial
• Columna cervical.
14. Valoración primaria
• Lineamientos y prioridades de atención según ATLS
• Advance Trauma Life Support
• Pueden ser diferidas de forma segura
• Inmovilización y movimientos en bloque
• Prioridad a lesiones potencialmente fatales
• Inestabilidad hemodinámica
15. Valoración secundaria
• Una vez se estabiliza hemodinámicamente
• Descartado lesiones potencialmente mortales
• Examen completo
• Identificar lesiones asociadas al trauma.
• Columna vertebral
• Evaluación dirigida y particularizada
16.
17. Inmovilización
• Columna cervical
• proteger con collar hasta descartar lesión
• Columna torácica o lumbar
• Tabla de salvamento desde el accidente
• Trasladar a colchón duro
• movilizar en bloque cada dos horas
18. • Inspección y palpación
• Piel
• Laceraciones
• Equimosis
• Hematomas
• Apófisis espinosas
• Palparse para detectar mal alineamientos
• Sospechar lesión espinal.
• Examen neurológico:
• Detallado
• Severidad del daño
• Nivel de lesión y pronóstico
• Estado de conciencia (Glasgow)
• Motricidad
• Sensibilidad
• Reflejos musculotendinosos
• Reflejos superficiales y tacto rectal.
19.
20.
21.
22. • Reflejos musculotendinosos en la fase aguda
• Valor limitado
• Choque medular con parálisis flácida
• Pérdida de los reflejos debajo lesión
• No determinar déficit neurológico definitivo
• Hay lesiones incompletas
• Una vez se resuelva esta fase
• Pueden recuperar algún grado de función
• Determinante aparición del reflejo bulbocavernoso.
• Duración variable desde 24 horas hasta 6 meses
23. • Con los hallazgos anteriores
• Clasificar lesión neurológica como:
• Lesión completa
• Lesion incompleta
• Síndromes neurológicos
24.
25. • Evaluación neurológica debe ser repetida
periódicamente
• Detectar empeoramiento de la condición clínica inicial.
• Fracturas vertebrales múltiples
• 34%
• Exploracion completa clínica e imagenológicamente
• buscando fracturas coexistentes
26. DIAGNÓSTICO
Radiografías simples
Indicaciones
• Estudio inicial en cada región vertebral
• Sospeche lesión
• Proyecciones básicas
• Anteroposterior y lateral
• Detectan el trauma
• Necesarioas para criterios de inestabilidad.
27. Criterios radiológicos de inestabilidad en
columna cervical
• Pérdida de altura del cuerpo vertebral mayor al 25%
• Cifosis (angulación en el plano sagital) mayor a 11º
• Listesis (traslación horizontal) mayor a 3,5 mm
28. Criterios De Inestabilidad En La Columna
Toracolumbar
• Pérdida de altura del cuerpo vertebral mayor al 50%
• Cifosis mayor a 20º-30º
• Listesis mayor a 4,5 mm.
29. Criterios De Inestabilidad En Sacro
• Ascenso (cizallamiento vertical) en el rasgo de fractura mayor de 10 mm
• Diástasis de fractura de sacro mayor de 10mm
• Disociación lumbopélvica por pérdida total de continuidad entre la columna lumbar y el sacro.
30. Proyecciones Complementarias
• Anteroposterior con boca abierta para C1-C2 (trasoral).
• Oblicuas para evaluación de facetas y masas laterales.
• Lateral con tracción de hombros para lesiones en la unión cervicotorácica
C7-T1.
• Dinámicas en flexión-extensión
• Descartar inestabilidad
• Proyecciones de salida (outlet) y de entrada (inlet) del anillo pélvico
• vista frontal verdadera y una vista axial (plano horizontal) del sacro
32. • TAC permite:
• Evaluación corporal completa
• Reconstrucción coronales, sagitales,
axiales y tridimensionales
• Incrementa sensibilidad diagnóstica
• La principal limitación del TAC
• Baja sensibilidad evaluación de partes
blandas
• Unión ligamentarios, capsulares y las
estructuras neurológicas.
33. Resonancia magnética
Indicaciones
• Lesiones que involucren medios de unión
• Traumas por flexión-distracción
• Integridad del complejo ligamentario posterior
• Pacientes con déficit neurológico y radiografías
normales
• Esqueleto inmaduro
• Evaluación completa estructuras neurológicas
• Descartar invasión de partes blandas canal raquídeo.
• Hematomas
• Hernias discales
34. • Cuando no es posible efectuar adecuado examen
neurológico por:
• Coma
• Ebriedad
• Falta de colaboración
• RNM aporta información de estado y
pronóstico neurológico
35.
36. CLASIFICACIÓN
El trauma se analiza de acuerdo con su
localización
• Columna cervical alta
• Columna cervical baja (subaxial)
• Columna toracolumbar
• Sacro y unión lumbopélvica.
37. Columna cervical alta (C1-C2)
Fracturas del atlas
• Rara vez se asocian a déficit neurológico
• Diámetro del canal raquídeo se incrementa
• Déficit neurológico
• Fractura del odontoides o inestabilidad atlantoaxial
• infrecuente el compromiso de la art. vertebral.
38. • Evalúa mejor con TAC corte axial
• 4 tipos según la clasificación de
Levine y Edwards
• Se consideran inestables
• Por estallido
• Sumatoria de la separación derecha
e izquierda de las masas articulares
> 7 mm
• Ruptura o avulsión asociadas del
ligamento transverso del atlas.
39. Luxación y subluxación atlantoaxial
• Desplazamiento anteroposterior
• Lesión del ligamento transverso del atlas o
fractura del odontoides
• Alta sospecha clínica
• Generalmente no presenta déficit neurológico
• Sospecha en Rx lateral cuando distancia entre el
arco anterior del atlas y el odontoides >3 mm,
niños >5 mm
• TAC corte axial
• Clasificación descrita por Fielding y Hawkin
• Inestable cuando se superan las medidas
descritas.
40. Fractura del odontoides
• Más común población >70 años
• Causada movimientos de flexoextensión exagerados
• Diagnóstico con radiografía simple lateral y/o
trasoral
• Reconstruccion coronal y sagital del TAC
41. Clasificación de Anderson y D’ Alonzo
• Tipo II fractura altura de la base del proceso
odontoideo
• > Riesgo de pseudoartrosis
• zona de menor vascularización
• Inestable si:
• Desplazamiento AP del odontoides >2,5 mm
• Ángulo formado por los ejes sagitales del
odontoides y la base de C2 es >10º.
42. Espondilolistesis traumática del axis
• Conocida como Fractura del ahorcado
• Descrita por Haughton S. en 1866
• Basándose en hallazgos de la horca
• Vectores de fuerza en:
• Hiperextensión
• Carga axial
• Sospecharse en lesiones con compromiso de la arteria
vertebral.
• Diagnóstico se realiza con:
• Rx lateral
• Corte axial del TAC
• Inestable cuando se asocia a:
• Lesión en distracción y/o luxación anteroposterior
del disco intervertebral C2-C3
• Luxación facetaría
43.
44. Columna cervical baja (C3-C7)
• Las lesiones debajo del axis
(subaxiales)
• clasificación basada en tipos de
lesión y grado de severidad
45.
46. Latigazo (esguince cervical):
• Desplazamiento súbito de la cabeza y cuello
• Hacia atrás y luego hacia adelante
• Afecta únicamente estructuras blandas
• Musculatura
• Fascias de la nuca
• No se asocia con déficit neurológico
• > frecuente en accidentes automovilísticos
• Se considera lesión estable
• Radiografías son normales
• se aprecia rectificación de la lordosis.
47. Subluxación:
• Fuerza de traslación anterior
• Compromete los medios de unión
intervertebrales
• Cursa sin déficit neurológico
• Lesiones estables con traslación (listesis)
• Rx cuerpo vertebral hacia anterior <3,5
mm.
48. Luxación uni o bifacetaria:
• Unifacetaria
• Mecanismos de rotación y distracción
• Neurologico:
• Indemne o radiculopatía
• Rx:
• Traslación anterior del cuerpo vertebral luxado entre
25%-50%
• o cuantitativamente 3,5-5 mm
• Bifacetaria
• Traslación y/o distracción
• Neurolgico:
• déficit medular parcial o completo
• Rx:
• Traslación mayor a 50%
• o cuantitativamente mayor a 5mm
• Afectan solamente medios de unión
• Fracturas de la faceta articular.
• proyecciones oblicuas o TAC.
49. Luxación vertebral completa:
• Luxación pura sin fracturas asociadas
• Cursa con:
• Déficit neurológico completo.
• Es inestable por
• Compromiso total de los medios de unión
• Radiológicamente supera los criterios descritos para
la listesis.
50. Luxofractura
• Combinación mecanismos biomecánicos y
fuerzas en:
• Compresión
• Distracción
• Rotación-traslación
• Déficit neurológico puede ser:
• Parcial o completo.
• Inestable:
• Rx supera los criterios
• Compromiso de los medios de unión y
fracturas asociadas.
51. Fractura por acuñamiento
• Fuerzas de compresión-flexión
• Colapso anterior del cuerpo vertebral
• No déficit neurológico
• Estable o inestable
• segun criterios radiográficos
• Pérdida de altura
• cifosis.
52. Fractura por estallido
• Fuerza de compresión axial pura
• Estallido completo del cuerpo vertebral
• Separación de los pedículos
• Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el
canal raquídeo
• Neurológicamente
• Déficit parcial o completo
• Según el grado de compresión medular
• Estable o inestable criterios radiológicos
• Pérdida de altura
• Cifosis
53. Fractura por hiperextensión-avulsión
• > Pacientes adultos con columna cervical rígida por
espondiloartrosis
• Trauma hiperextensión
• > Casos no presenta déficit neurológico.
• Es inestable fuerza distraccion
• Radiográficamente
• Aumento del espacio discal
• Avulsión del borde anterior de los platos vertebrales
• Incremento del espacio prevertebral retrofaríngeo
• Difícil diagnóstico = RNM
• Señal hiperintensa en un disco degenerativo
54. Columna Toracolumbar
• Diversas clasificaciones
• Denis
• Asociación para el Estudio de la
Osteosíntesi-AO
• Esta Asociación clasifica las fracturas en:
• Grupos
• Tipos
• Subtipos
55. Compresión-Acuñamiento-Estallido
• Acuñamiento por colapso del muro anterior
• Bajo fuerzas de flexión-compresión
• Estallido por colapso total del cuerpo vertebral
• Bajo fuerza de compresión axial pura
• Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el canal
raquídeo.
56. Flexión-distracción
• Mecanismo
• Flexión en la región anterior de la columna
• Distracción en el complejo osteoligamentoso posterior.
• Lesión transversa
• Compromete
• Vértebra
• Medios de unión
• Ligamentos
• cápsulas articulares
• Disco
59. Fractura por acuñamiento
• Mecanismo
• Fuerzas de compresión-flexión
• Colapso del muro anterior
• No déficit neurológico.
• Estable o inestable
• Criterios radiográficos
• Pérdida de altura y/o cifosis.
60. Fractura por estallido
• Fuerza de compresión axial pura
• Estallido completo del cuerpo vertebral
• Separación de los pedículos
• Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el
canal raquídeo
• Neurológicamente
• Déficit parcial o completo
• Según el grado de compresión medular
• Estable o inestable criterios radiológicos
• Pérdida de altura
• Cifosis
61. Fractura por flexión-distracción
• Descrita por Chance
• Pacientes involucrados en accidentes automovilísticos
• Antiguo cinturón de seguridad de anclaje transversal en dos puntos
• Efecto de bisagra sobre la pared abdominal
• flexión en la región anterior de la columna
• Distracción en el complejo osteoligamentoso posterior
• No presenta déficit neurológico
• Canal raquídeo no se estrecha
• Rx:
• Fractura transversa de la vértebra
• Ensanchamiento del espacio discal en el aspecto posterior o separación anormal
de las apófisis espinosas.
62. Luxofractura
• Combinación mecanismos biomecánicos y
fuerzas en:
• Compresión
• Distracción
• Rotación-traslación
• Déficit neurológico puede ser:
• Parcial o completo.
• Inestable:
• Rx supera los criterios
• Compromiso de los medios de unión y
fracturas asociadas.
63. Fractura del Sacro
• Muy rara su presentación aislada
• Asociada con otras lesiones del anillo pélvico.
• Aproximadamente el 30% de las fracturas del sacro son
diagnosticadas tardíamente
• Accidentes de alta energía con politraumatismo
• Rx AP de pelvis de urgencias sin preparación intestinal
• no muestra lesiones traumáticas.
• La TAC muestra los rasgos de fractura y el compromiso de
los neuroforámenes.
64. Clasificación De Denis
• Tipo 1:
• Lateral a los forámenes
• Tipo 2:
• A través de los forámenes
• Tipo 3:
• Cuando compromete el canal raquídeo
• Lesión neurológica concomitante.
65. Disociación lumbopélvica
• Frecuencia baja
• Trauma de alta energía
• Accidentes automovilísticos
• Caídas desde alturas considerables
• Lesión combinada
• Afecta el sacro transversalmente o en forma de “U”
• Trazos longitudinales bilaterales cizallantes,
• Compromete la vertebra L5
• disociación multiplanar y gran inestabilidad.
67. • Describe
• Fractura longitudinal
• Puede comprometer el sacro o la unión lumbosacra
• Su relación con la estabilidad del anillo pélvico
• Puede presentarse déficit neurológico radicular
• Síndrome de cauda equina.
Clasificación Isler
68. TRATAMIENTO
• Objetivos
• Recuperar o mantener la estabilidad mecánica
• Preservar o mejorar el estado neurológico
• Maximizar la funcional del paciente
1. ATLS
2. ESTABILIDAD HEMODINAMICA
3. COLUMNA
69. MANEJO DE LA EMERGENCIA
• El Manejo misma escena del accidente
• 3 aspectos principales:
• Mantener las condiciones fisiológicas
• Inmovilización raquídea adecuada
• Transporte rápido del paciente.
• Óptima ventilación pulmonar
• Garantiza una buena oxigenación
• Perfusión a la médula espinal.
• El choque neurogénico
• Lesiones medulares altas (por encima de T5)
• Secundario a interrupción del sistema simpático
• Predominio del sistema parasimpático
• Conlleva hipotensión y arritmias.
70. • Estudios NASCIS (National Acute Spinal Cord
Injury Study) II y III
• Esteroides a altas dosis es controvertida
• Debe ser utilizada cuidando efectos secundarios
71. Inmovilización
• Columna cervical
• proteger con collar hasta descartar lesión
• Columna torácica o lumbar
• Tabla de salvamento desde el accidente
• Trasladar a colchón duro
• movilizar en bloque cada dos horas
72. Inmovilizaciones Con Ortesis
• Columna cervical alta:
• Halo-chaqueta
• Desuso por la incomodidad
• Rigidez articular cervical
• Infección en el sitio de inserción
• Penetración intracraneal
• Ortesis cervicotorácica con extensión cefálica frontal
• Collar de Philadelphia o de Thomas.
73. • Esguince cervical
• Collar blando
• Dos semanas
• Subluxación
• Collar de Philadelphia o de Thomas
• seis semanas
• 6ta semana de seguimiento
• Radiografías dinámicas en flexión-extensión
• Descartar inestabilidad ligamentaria residual
• Si ocurre fijar, artrodesar, el segmento intervertebral inestable.
• Cervical baja
• collar de Philadelphia o de Thomas
• 12-16 semanas
• Control Rx 4 semanas
74. • Columna torácica
• Entre T6-T12
• Ortesis toracolumbosacra (TLSO) de doble valva
• Entre T1-T5
• Cervicotorácico
• Unión toracolumbar (T12-L1)
• ortesis toracolumbosacra
• Columna lumbar
• Entre (L2-L5)
• Ortesis lumbosacra (LSO)
75.
76. • Las fracturas estables de sacro
• Buen pronóstico
• Tejido óseo esponjoso
• Consolidación 8 a 12 semanas.
• Reposo absoluto o relativo
• Descarga de peso progresivo con soportes externos
• muletas axilares, bastones o caminador.
78. • Compromiso de la cauda equina
• Recuperable
• descomprimir tempranamente
• Raíces nerviosas
• Reparación similar a la del nervio periférico
79. • Cuando el déficit neurológico es completo
• No se practica descompresión rutinaria
• 1. La recuperación neurológica no mejora con la
cirugía descompresiva.
• 2. La estenosis traumática del canal raquídeo
• disminuye con el transcurso de los años por
remodelación mecánica
• 3. No ha demostrado un beneficio en términos de
mejoría del examen neurológico
80. • Técnicas descompresivas
• Drenaje de hematomas epidurales
• Abordaje posterior
• Hernias discales
• Abordaje anterior en la región cervical
• Abordaje anterolateral en la región torácica
• Abordaje posterior en la región lumbar
• Extracción de fragmentos óseos
• Abordaje anterior en el área cervical
• Abordaje anterolateral en columna torácica o lumbar.
• Fracturas de sacro
• Con déficit neurológico tipo radicular
• Síndrome de cauda equina
• Descomprimir por laminectomía.
81. Fracturas cervicales inestables
• Cirugía abierta para descompresión
• Fijación interna (artrodesis)
• Tracción esquelética craneal
• Realinear y descomprimir indirectamente el canal raquídeo
• Mediante ligamentotaxis
• Correccion cifosis traumática
• Reduce la listesis y las luxaciones facetarías
82.
83. Columna Cervical Alta
• Fijación interna occipitocervical
• Fijacion Atlantoaxial
• Abordaje posterior
• Excepto en fracturas del odontoides,
• fijación anterior interfragmentaria
84. Columna Cervical Baja
• Fijación interna
• Abordaje posterior
• Descompresión medular
• Abordaje anterior para la fijación interna
85. Columna Toracolumbar
• Fijación interna
• Abordaje posterior
• Descompresión medular
• Abordaje anterior para la fijación interna
• Descompresión medular anterolateral
• son fijados por este abordaje (45)
86. Fracturas Inestables Del Sacro
• Sagitales
• Técnica percutánea
• Tornillos iliosacro
• Técnica abierta
• barras iliosacras
• Transversas
• Placas por abordaje posterior en los alerones.
87.
88. Disociación Lumbopélvica
• Fijación de la columna lumbar (vértebra L5)
• Tornillos pediculares
• Fijacion de la pelvis con tornillos iliacos