Bai giang sinh viên y6

1. THS, BS LÊ TIẾN DŨNG
BỘ MÔN – TT HSCC VÀ CĐ
MAIL: DRLETIEN103@GMAIL.COM
ĐT: 0963967575
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

2. 1. Nhiễm toan hay kiềm
2. Xác định xem trong 2 thông số CO2 và HCO3- thông
số nào làm biến đổi pH
3. Kiểm tra sự bù trừ
4. Nếu có toan chuyển hóa tính Anion GAP
5. Kết luận
CÁC BƯỚC ĐỌC KHÍ MÁU

3. 1. Cách lấy mẫu máu động mạch và gửi đi xét nghiệm
2. Phân tích tình trạng trao đổi khí ở phổi (gas exchange)
3. Phân tích rối loạn toan – kiềm (acid–base balance)
4. Kết luận
NỘI DUNG

4. 1. Chỉ định
 Phân tích Oxy máu động mạch
 Phân tích rối loạn toan kiềm
2. Chống chỉ định tương đối
 Tắc mạch đoạn xa nơi động mạch định lấy
 Nhiễm trùng vùng da định chọc động mạch
 Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông
 Bệnh nhân có rối loạn đông máu
CÁCH LẤY MẪU MÁU ĐỘNG MẠCH

5. Dụng cụ
 Syringe 1ml có chống đông
 Bông cồn sát khuẩn
 Găng tay
 Gối kê tay
 Túi đá đựng bệnh phẩm
CHUẨN BỊ

6. Vị trí lấy máu động mạch
 Động mạch quay: chú ý
test Allen
 Động mạch đùi
 Động mạch cánh tay
 Động mạch mu chân,
ống gót
 Động mạch thái dương
nông
 Lấy qua đường theo dõi
HA xâm nhập.
VỊ TRÍ LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH

7. VỊ TRÍ LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH

8. Một số chú ý:
Phân tích mẫu trong 1 phút hoặc để lạnh ở 20C. (Giảm
PaO2 và pH, tăng PaCO2 giả tạo do hô hấp tế bào của Bạch
cầu và Tiểu cầu, đặc biệt nếu: BC > 40G/l; TC > 1000 G/l)
Nhịn thở trong 35 giây sẽ cho kết quả PaO2 giảm
xuống 50 mm Hg, pH giảm 0,07 và tăng PaCO2 10 mm
Hg (Bn nhịn thở do đau)
MỘT SỐ CHÚ Ý KHI LẤY MÁU XÉT NGHIỆM

9. Một số chú ý:
Không nên dùng quá nhiều chống đông heparin vì:
 Thay đổi thành phần khí máu: trong heparin có PO2
150mmHg, PCO2 < 0,3mmHg ở nhiệt độ phòng ( nên dùng
< 0,2ml heparin nếu lấy 3 -5 ml máu)
 Muối heparin làm thay đổi kết quả điện giải máu: làm tăng
ion Na, giảm Ka
MỘT SỐ CHÚ Ý KHI LẤY MÁU XÉT NGHIỆM

10. TRAO ĐỔI KHÍ Ở PHỔI

11. OXY MÁU ĐỘNG MẠCH
 PaO2:90 – 100mmHg
Có khi nào PaO2 > 100
mmHg?
Có!!!
 SaO2: 95 – 100%
Có khi nào SaO2 > 100%?
Không!!!

12. OXY MÁU ĐỘNG MẠCH

13. Chú ý các kí hiệu sau:
 PO2 = Áp suất riêng phần của oxy (partial pressure of O2)
 PaO2 = Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (partial
pressure of O2 in arterial blood)
 SO2 = O2 bão hòa trong bất kì mẫu máu nào.
 SaO2 = O2 bão hòa trong máu động mạch.
 PO2 không phản ánh được lượng oxy có trong máu. SaO2 và nồng độ Hb
mới phản ánh lượng oxy có trong máu động mạch.
 Chỉ số pH (viết tắt của “power of hydrogen”) là cách đơn giản để thể hiện
những thay đổi lớn của nồng độ H
OXY MÁU ĐỘNG MẠCH

14. PaO2 và SaO2 có song hành với nhau không?
Bình thường thì PaO2 và SaO2 luôn tăng hoặc giảm
song hành với nhau. (PaO2 quyết định SaO2)
Một số bệnh lý có thể làm cho SaO2 giảm mặc dù
PaO2 vẫn bình thường hoặc tăng như: Methemoglobin,
carboxyhemoglobin
OXY MÁU ĐỘNG MẠCH

15. SpO2 và SaO2
SaO2: Saturation artery
SpO2: Saturation Pulse Oxymetry
Nghĩa là SpO2 và SaO2 thường tương đương nhau,
tuy nhiên SpO2 không phân biệt được các Hồng cầu bất
thường, do vậy trong một số trường hợp SpO2 bình
thường nhưng SaO2 lại thấp.
OXY MÁU ĐỘNG MẠCH

16. THÔNG KHÍ (ĐÀO THẢI CO2)

17. PHÂN TÍCH TÌNH TRẠNG TRAO ĐỔI KHÍ Ở PHỔI

18. PHÂN TÍCH TÌNH TRẠNG TRAO ĐỔI KHÍ Ở PHỔI

19. RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

20. Trong cơ thể bình thường luôn có sự ổn định về tình trạng toan – kiềm nhờ:
1. Bộ máy hô hấp: đào thải CO2
2. Hệ thống thận – tiết niệu: thải H+, tái hấp thu HCO3-.
3. Các hệ đệm trong cơ thể: hệ đệm bicarbonat, hệ đệm phosphat, hệ đệm
protein, hệ đệm Hb
Tuy nhiên quan trọng nhất là
 Bộ máy hô hấp và
 Hệ thống thận – tiết niệu
Phương trình:
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

21. Để phân tích các rối loạn toan kiềm cần 3 chỉ số:
 pH : 7,35 – 7,45
 PaCO2 : 35 - 45
 HCO3- : 22 - 28
Và dựa vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: như diễn
biến cấp tính hay mạn tính để xem xét đánh giá một cách
chính xác một KMĐM
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

22. Các bước đọc một KMĐM
1. Nhiễm toan hay kiềm
2. Xác định xem trong 2 thông số CO2 và HCO3- thống số nào
làm biến đổi pH đó
3. Kiểm tra sự bù trừ
4. Nếu có toan chuyển hóa tính Anion GAP
5. Kết luận
Chìa khóa vàng để đọc khí máu một cách dễ dàng là đánh giá
độc lập: trao đổi khí ở phổi và tình trạng toan kiềm
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

23. 1. Nhiễm toan hay kiềm
Căn cứ vào pH:
 pH < 7,35 → nhiễm toan
 pH > 7,45 → nhiễm kiềm
2. Xác định nguyên nhân biến đổi toan kiềm
Trong 2 thông số pCO2 và HCO3- có 1 thông số giải
thích được sự biến đổi pH đó, thông số còn lại biến đổi
theo hướng bù trừ.
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

24. 3. Kiểm tra sự bù trừ
 Nếu rối loạn do chuyển hóa thì hô hấp sẽ bù trừ, và sự bù
trừ diễn ra ngay tức thì.
 Nếu rối loạn do hô hấp thì chuyển hóa sẽ bù trừ và cần có
thời gian.
Toan chuyển hóa:
HCO3- ↓ -> CO2 ↓
PaCO2 dự tính = 1,5x HCO3- + 8 (±2) ( CT Winter)
Kiềm chuyển hóa:
HCO3- ↑ -> CO2 ↑ (HCO3 tăng 1mmol thì CO2 tăng 0,7mmHg)
PaCO2 dự tính = 0,7 x (HCO3 – 24) + 40 (±5)
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

25. 3. Kiểm tra sự bù trừ
Toan hô hấp:
 Toan hô hấp cấp:
CO2 tăng -> HCO3 tăng ( tăng 10 mmHg CO2 thì HCO3 tăng 1 mmol/l)
HCO3 = 24 + (PaCO2 – 40)/10 (±3)
 Toan hô hấp mạn
CO2 tăng 10mmHg thì HCO3 tăng 4mmol/l
HCO3 = 24 + (PaCO2 – 40)x4/10 (±3)
Kiềm hô hấp
 Kiềm hô hấp cấp:
CO2 giảm -> HCO3 giảm ( giảm 10 mmHg CO2 thì HCO3 giảm 2mmol/l)
HCO3 = 24 - (40 - PaCO2)x2/10 (±3)
 Kiềm hô hấp mạn
CO2 giảm 10mmHg thì HCO3 giảm 5mmol/l
HCO3 = 24 - (40 - PaCO2)x5/10
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

26. 4. Nếu là toan chuyển hóa -> Tính Anion GAP
Bình thường trong cơ thể Cation = Anion
Cation = Na + K + A (Cation không định lượng được)
Anion = HCO3 + Cl + A’ (Anion không định lượng được)
Na + K +A = HCO3 + Cl + A’
-> Na + K – (HCO3 + Cl) = A’ – A = Anion GAP
Anion GAP = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3-)
Bình thường = 12 – 16 mmol/l
Hoặc Anion GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Bình thường = 8 – 12 mmol/l
Nếu Albumin máu giảm 1 g/dl thì Anion GAP tăng thêm 2,5
Anion GAP hiệu chỉnh = Anion GAP bệnh nhân + 2,5x (4 – Albumin)
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

27. 5. Kết luận
Nhiễm toan hay kiềm
Nguyên nhân do chuyển hóa hay hô hấp hay kết hợp.
Định hướng nguyên nhân gây rối loạn toan kiềm
RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

28. PHÂN TÍCH RỐI LOẠN TOAN – KIỀM

29. PHÂN TÍCH KHÍ MÁU
1. a) Suy giảm hô hấp type 1 (mức độ
vừa)
b) Kiềm hô hấp không bù trừ
2. Có.
3. Có thể.
- SHHC type 1 mức độ trung bình.
Tăng thông khí là đáp ứng phù hợp cho thiếu oxy
máu và cảm giác khó thở, nhưng gây ra kiềm máu
nhẹ (cần nhớ rằng việc bù trừ chuyển hoá không
xảy ra trong những trường hợp rối loạn toan kiềm
hô hấp cấp tính).
- CC oxy để điều chỉnh thiếu oxy máu và sử dụng
kháng sinh thích hợp để điều trị nhiễm khuẩn.
- Với những bệnh nhân như thế, với tình trạng
thiếu oxy máu nhẹ và không giảm thông khí, theo
dõi bằng SpO2 phù hợp hơn là làm lại khí máu
nhiều lần. Chỉ định làm khí máu khi có dấu hiệu
của suy sụp, hay tăng carbonic máu (trang 23)
hoặc giảm đáng kể SaO2.

30. PHÂN TÍCH KHÍ MÁU
1. a) Suy giảm hô hấp mạn tính type 2
b) Nhiễm toan hô hấp đã bù trừ
2. Suy giảm hô hấp mạn tính type 2 do béo
phì nặng.
Ban đầu, sẽ khó phân biệt được kết quả khí
màu này thể hiện toan hô hấp với bù trừ
chuyển hóa hay kiềm chuyển hóa với bù trừ
hô hấp, do đều có HCO3 và PaCO2 cao.
Căn cứ tốt nhất chính là pH, mặc dù đang
trong giới hạn bình thường, nhưng thiên về
toan máu.
Đó như là biểu hiện của bù trừ kiềm hóa quá
mức, do đó gợi ý rối loạn tiên phát là nhiễm
toan (không bao giờ có bù quá mức).
Suy giảm oxy hóa nhẹ tương xứng với mức
giảm thông khí.

31. PHÂN TÍCH KHÍ MÁU
1. a) Suy hô hấp type 2 cấp tính
b) Toan hô hấp chưa bù trừ
2. Ngộ độc opioid
3. Dùng đối kháng opioid. Opiod gây ức
chế hô hấp, có thể dẫn đến suy thông khí
cấp tính (suy hô hấp type 2).
BN đã được tiêm quá nhiều morphine trong
thời gian ngắn, làm co đồng tử và ngộ độc
opioid được coi là nguyên nhân chính của tình
trạng SHHC. Không bù trừ bằng chuyển hóa
kịp, nhiễm toan hô hấp cấp làm toan máu
nặng. PaO2 ở bệnh nhân dù trong khoảng bình
thường, nhưng lại là thấp vì bệnh nhân đang
được thở oxy tới 28%, không phù hợp với mức
độ giảm thông khí. Ngoài cấp cứu cơ bản, cần
chỉ định cho bệnh nhân đối kháng opioid (như
naloxone) để đảo ngược tình trạng ức chế hô
hấp; sau đó theo dõi sát đáp ứng điều trị.

32. PHÂN TÍCH KHÍ MÁU
1. a) Suy giảm hô hấp cấp type 2
b) Toan hô hấp không bù trừ
2. Không!
BN đang trong đợt cấp của COPD, phải cố khắc phục tắc
nghẽn đường thở nặng trong nhiều ngày, nhiều giờ, dẫn
đến kiệt sức do phải tăng công thở. Hậu quả là giảm
thông khí phế nang, dẫn đến suy hô hấp type 2 cấp tính.
Tình trạng này có thể làm trầm trọng suy hô hấp type 1
với bất kì nguyên nhân nào, không chỉ là COPD. PaCO2
tăng vì thế không do kích thích thụ cảm giảm oxy máu; do
đó, ngừng thở oxy không cải thiện tình hình. Ta nên tăng
FiO2 (cùng với các liệu pháp điều trị khác) khi bệnh nhân
vẫn có biểu hiện thiếu oxy máu rõ. Nhớ rằng, với nhiễm
toan hô hấp cấp, không đủ thời gian để bù trừ chuyển
hóa và tiến triển rất nhanh sang toan máu. Cần duy trì
thông khí thỏa đáng như là một yếu tố tối cấp để điều
chỉnh PaCO2. Các liệu pháp khả thi trong trường hợp này
có thể là các thuốc kích thích hô hấp như doxapram, hay
ưa dùng hơn là thông khí hỗ trợ không xâm nhập. Nếu
thất bại, cần cân nhắc vào ống nội khí quản và thở máy.