IV EAFO Hematology Forum, 2016

1. Цитологическая диагностика
лимфопролиферативных
заболеваний: взгляд клинициста
д.м.н. Зейналова П.А.
ФГБНУ им.Н.Н. Блохина

2. Абрамов Михаил Гукасович, доктор медицинских наук,
профессор Центрального Ордена Ленина института
усовершенствования врачей (Москва), один из ведущих клиницистов
страны.
Основными направлениями исследований
Абрамова М.Г. является гематология и
цитология кроветворных органов. Одним из
первых в стране он начал применять
диагностическую пункцию органов и
лимфатических узлов не только в
гематологической, но и во внутренней
клинике.

3. Диагностическое значение цитологического
исследования пунктатов различных органов, в
первую очередь кроветворных, общепризнанно.
Пункционная диагностика прочно вошла в
повседневную клиническую практику

4. Следует указать на некоторые преимущества диагностической
пункции:
1. может быть применена повторно;
2. легко осуществима в случаях, когда по техническим причинам
трудно сделать биопсию:
• спаянные между собой лимфатические узлы,
• связь с крупными сосудами,
• неудобная для биопсии локализация лимфатического узла,
• большие размеры опухоли

5. Необходимо учитывать и возможный отказ больных от
биопсии, являющейся оперативным вмешательством; пункция
же обычно не встречает возражений.

6. При всей простоте и доступности метод пункции требует
серьезной лабораторной подготовки, особенно знания
клинической гематологии и цитологии. Необходимо иметь точное
представление о цитоморфологии костного мозга, лимфатических
узлов, селезенки, легких и других органов при нормальных
состояниях и при различных патологических процессах.

7. Следует, однако, помнить, что даже при большом опыте и
отличных технических навыках пункция не всегда бывает
удачной. Не всегда возможно с первого раза получить
удовлетворительные данные. В некоторых случаях приходится
прибегать к пункции повторно, так как уточнение диагноза
представляет иногда большие затруднения.

8. Больной У. 1995 г.р.
История болезни №2015/17433
Находился на стационарном лечении в хир. отд.
диагностики опухолей с 09.09.2015г. по 17.09.2019г.
Находился на стационарном лечении в отделении
химиотерапии с 17.09.2015г. по 08.10.2019г.
В лечении пациента принимали участие:
- Хирургического отделения №2 (диагностики опухолей)
- Терапевтического отделения реанимации и интенсивной
терапии №5
- Отделения химиотерапии гемобластозов
- Отделения химиотерапии

9. Анамнез заболевания
Считает себя больным с августа-сентября 2015 года, когда
появились жалобы на резкую слабость, одышку в покое, подъемы
температуры до 37,5. Находился на стационарном лечении с 1
сентября, когда в ходе дообследования, выявлено массивное
опухолевое поражение правого гемиторакса, гидроторакс справа.
Правая плевральная полость дренирована, по дренажу за сутки до
2,0 л серозно-геморрагической жидкости. Бригадой скорой
медицинской помощи в тяжелом состоянии доставлен в РОНЦ.
Госпитализирован по жизненным показаниям.
Состояние при поступлении тяжелое ECOG 3; Рост 180 см;
Вес~60кг. Тяжесть состояния обусловлена декомпенсированной
дыхательной недостаточностью на фоне массивного объёмного
образования правого гемиторакса, SpO2 =80% на воздухе, дренаж в
правой плевральной полости. Госпитализирован по жизненным
показаниям в ОРИТ №5.

10. КТ от 08.09.15: в верхне-переднем средостении справа определеяется
объемное образование с нечеткими контурами, размерами около
57х56х99 мм (не исключена инвазия в медиастинальную плевру , сосуды
средостения). Трахея и пищевод на уровне образования отклонены влево,
просвет трахеи сужен, деформирован. Правый главный бронх конически
сужен, обрывается. Правое легкое поджато к корню. Просветы бронхов в
не прослеживаются. Правая плевральная полость тотально заполнена
жидкостным содержимым, отмечаются пузырьки воздуха. В левой
плевральной полости также визуализируется жидкость (максимальная
толщина слоя до 15 мм). Левое легкое без очаговых и инфильтративных
изменений. Просветы бронхов левого легкого свободны, признаков
нарушения бронхиальной проходимости нет. В средостении четко
увеличенных лимфоузлов не определяется.
При анализе сканов в костном режиме в переднем отрезке 8 ребра справа,
в теле Th9 позвонка, в теле грудины определяются зоны деструкции.
Заключение: КТ признаки образования верхне-переднего средостения.
Ателектаз правого легкого. Двусторонний гидроторакс. МТС в 8 ребро
справа, в Th9 позвонок, грудину.

11. Результаты дообследования
10.09.15 выполнена повторная пункция
надключичного лимфоузла справа.
Цитологическое исследование № 15482/15.
В полученном материале обнаруженные клетки
злокачественной неходжкинской лимфомы.
09.09.15 выполнена пункция надключичного лимфоузла
справа.
Цитологическое исследование№ 14220/15. В полученном
материале обнаружены клетки злокачественной
неходжкинской лимфомы.

12. Правый надключичный узел-
цитологическое исследование

14. Цитологическое исследование
костного мозга

15. Гистологическое исследование
костного мозга

17. 14.09.15 выполнена стернальная пункция.

18. Правый надключичный лимфоузел –
цитологическое исследование

19. 15.09.15 выполнена аппаратная биопсия надключичного лимфоузла справа.

20. Правый надключичный лимфоузел
гистологическое исследование
Биоптат скуден по
обьему, механически
деформирован,
представлен частичками
фиброзно-жировой ткани
с почти полностью
раздавленными
пролифератом из мелких
лимфоидных клеток ,
среди которых
просматриваются клетки
с бластной морфологией
ядра. Судить о характере
этих клеток: опухолевые?

24. Иммуногистохимическое исследование материала взятого
15.09.15.

26. 16.09.15. выполнена КТ органов грудной и брюшной
полостей. На фоне коллабированного правого лёгкого и большого
количества жидкости в правой плевральной полости в переднем
средостении определяется опухолевый конгломерат, занимающий
переднее средостение размерами 6.3x8.1 см в поперечнике,
сдавливающий верхнюю полую вену. В надключичной области
справа группа увеличенных лимфоузлов размерами 4.9x3.8 см в
поперечнике. Средостение смещено влево, трахея сдавлена,
деформирована, просвет её сужен. В левой плевральной полости
также определяется жидкость. В левом лёгком очаговые и
инфильтративные образования не определяются. Не исключается
инвазия листков перикарда, которые неравномерно утолщены.
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства без
особенностей.

28. Принято решение о проведении химиотерапии по витальным показаниям по
схеме VAC в следующих дозах: циклофосфан 1000мг, доксорубицин 100мг,
винкристин 2мг. 17.09.15 проведен курс ПХТ.
23.09.15 общее состояние пациента средней степени тяжести с некоторой
положительной динамикой.
28.09.15 ухудшение общего состояния пациента, повышение мочевины 18
ммоль/л и креатинина 152,9 ммоль/л, снижение диуреза, энцефалопатия неясного
генеза, тумор-лизис синдром?.

29. 30.09.15 выполнена пункция костного мозга

30. 05.10.15 выполнена КТ органов грудной клетки и брюшной
полости. Верхние отделы правой половины грудной полости полностью
выполнены опухолью, сливающейся с изображением ателектазированного
правого легкого. Опухолевые узлы определяются в средостении:
ретростернальные, паратрахеальные справа, в аортальном окне,
бифуркационные, сливающиеся между собой. Средостение смещено влево.
Трахея, область её бифуркации и правый главный бронх сдавлены.
Минимальный поперечник трахеи 2,2x0,8см. Правый главный бронх не
визуализируется. В правой над-подключичной области - конгломерат
лимфоузлов до 7x3см (КТ 16.09.15. - 4.9x3.8 см), в левой 5x2см. На фоне
артефактов от дыхания в левом лёгком очаговых и инфильтративных
изменений не обнаружено. В обеих плевральных полостях и в полости
перикарда - умеренное количество жидкости. Печень увеличена. Нижний
край правой доли в подвздошной ямке. Плотность паренхимы в пределах
нормы. Структура однородна. Во всех грудных и поясничных позвонках,
грудине, некоторых ребрах, в правой подвздошной кости (16.09.15 эта
область исследовалась) определяются множественные остеолитические
метастазы. Заключение: по сравнению с 16.09.15. опухолевые узды в
средостении существенно не изменились. Увеличилось количество
жидкости в левой плевральной полости и более четко видны множественные
метастазы в костях (увеличилось их количество).

33. 06.10.15. Состояние пациента тяжелое, ECOG 3-4. В виду
отсутствия клинического и рентгенологического эффекта, а также
прогрессирования в виде нарастания дыхательной
недостаточности, появления множественного поражения костей
скелета, по витальным показаниям рекомендовано проведение
химиотерапии по схеме:
Ифосфамид 3гр + Этопозид 200мг ежедневно 1-4дни,
введение золедроновой кислоты по 4мг в/в.

34. 08.10.15 Общее состояние пациента крайне тяжелое, с
отрицательной динамикой со стороны дыхательного статуса SpO2
=88% на кислороде. Пациент переведен на ИВЛ.
08.10.09 прогрессирование дыхательное недостаточности,
сатурация на 100% кислороде 59%. Лабораторно дыхательный
ацидоз. Эпизод брадикардии с переходом в асистолию.
Реанимационные мероприятия в полном объеме без эффекта. В
18.58 – констатирована смерть пациента.
Диагноз: диссеминированная внескелетная форма саркомы Юинга с
поражением переднего средостения, правого гемиторакса со
сдавлением трахеи и правого главного бронха, множественным
поражением костей скелета, шейно-надключичных лимфоузлов с
обеих сторон, тотальным поражение костного мозга.
Осложнение: тотальный ателектаз правого лёгкого. Двусторонний
гидроторакс. Гидроперикард. Синдром медиастинальной
компрессии. ОДН. ОПН.

35. Клиническое наблюдение
Больной Щ., 48 лет поступил в клинику в тяжелом
состоянии (ECOG 3) с диагнозом
«Лимфопролиферативное заболевание с поражением
медиастинальных и периферических лимфоузлов.
Левосторонний опухолевый гидроторакс»

36. По месту жительства процесс расценен как
инкурабельный.
Назначена симптоматическая терапия.

37. КТ грудной клетки
В переднем средостении
определяется опухолевое
образование размерами
15,6х5,9х15,1 см, с
нечеткими контурами и
неоднородной плотности. В
левой плевральной полости
значительное количество
свободной жидкости,
утолщение междолевой
плевры правого легкого.

38. В день поступления в клинику выполнены:
- тонкоиголная биопсия шейного лимфоузла
- дренирование плевральной полости
- кор-биопсия лимфоузлов средостения
- трепанобиопсия костного мозга

39. Цитологические
заключения
Плевральная жидкость Шейный лимфоузел

40. Плевральная жидкость

41. Шейный лимфоузел

42. Лимфоузел средостения

43. Миелограмма

44. Цитологическое исследование
костного мозга

45. Диагноз был верифицирован при цитологическим
исследовании и полностью подтвержден гистологическим
исследованием от 26.01.16: костный мозг клеточный. Бластные
клетки составляют 20,9%. Они представлены клетками
среднего размера с высоким ядерно-цитопазматическим
соотношением, ядра округлые, хроматин плотный, цитоплазма
базофильная, слабо вакуолизирована в части клеток.
Иммунофенотип острого лимфобластного лейкоза из Т-
линейных предшественников (пре-Т ОЛЛ) типа кортикальных
тимоцитов.

46. Больному рекомендовано: прием преднизолона 30 мг в 1ый
день, 60 мг во 2ой день и далее по 100 мг в сутки ежедневно;
люмбальная пункция с введением препаратов: метотрексата
15 мг, цитазара 30 мг, дексалена 4 мг; прием аллопуринола по
600 мг/сутки; контролок, нексиум по 40 мг 2 раза в сутки.
28.01.16: проведена люмбальная пункция с введением
препаратов: метотрексата 15 мг, цитазара 30 мг, дексалена 4
мг.
Рекомендовано продолжение лечения по протоколу острых
лимфобластных лейкозов взрослых по месту жительства.