1. Renseignements d’ordre général :
Nom : ___________________________________ Avez-vous obtenu une vérification
d'antécédents judiciaires dans les 12
Adresse : ___________________________________ derniers mois ?
___________________________________
Téléphone :___________________________________ Sinon, êtes-vous prêt à en obtenir une ?
Cellulaire : ___________________________________
Courriel : ___________________________________ La vérification judiciaire a été complétée :
______ (initiales de l’école)
Classification du bénévole :
Parent Enseignant à la retraite Personne à la retraite
Étudiant en éducation Grands-parents Membre de la communauté
Domaines de compétences ou intérêts :
Français Mathématiques Sciences Autres
Choix d’activités :
Aide individuelle Aide en classe Enrichissement Atelier (école
ou en petits groupes communautaire)
Niveaux scolaires souhaités :
Maternelle – 2e
année 3e
– 5e
année 6e
– 8e
année Aucune préférence
Disponibilités : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Avant-midi
Après-midi
Après classe
Signature : _____________________________________________
* Nous demandons un engagement pour des blocs de bénévolat de 6 à 8 semaines. Selon votre disponibilité, vous pouvez
faire un seul bloc de bénévolat au courant de l’année ou en faire plusieurs. Veuillez nous faire parvenir votre formulaire par
courriel à ecole.grandedigue@nbed.nb.ca ou par télécopieur au 533-3398. Merci beaucoup de votre engagement !
Oui Non
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