1. Tromboembolia pulmonar
Fisiopatología 2
HZ Arantxa

2. Historia
Tromboembolia pulmonar

3. Hipócrates Platón y Aristóteles
Coagulación:
resultado de la
caída de la
Primera
tempertatura
referencia sobre
cuando la sangre
coagulación
contactaba con el
exterior del
cuerpo
Jean Luis Petit
En el siglo XVIII
señala que la
hemorragia
después de una
amputación es
detenida por la
formación de un
coágulo

4.  Virchow: en el año 1846 describio la
fisiopatología básica de la
Tromboembolia Pulmonar.
 De aquí la llamada Triada de Virchow:
 Alteraciones en la pared del vaso: daño al
endotelio
 Estasis sanguínea
 Trastornos de la coagulación:
hipercoagulabilidad
 Zilliacus: en el año 1851 introdujo
propiamente el término de esta
patología.

5. ¿Cómo se define?
La embolia pulmonar se produce
cuando una sustancia
transportada por la sangre se aloja
en una rama de la arteria
pulmonar y obstruye el flujo

6. Los trombos pueden ser de:
 Aire
 Grasa
 Depósito de grasa
traumatizado
 Líquido amniótico

7. Epidemiología
Tromboembolia pulmonar

8. Decesos, en EUA, 300’000 anuales, de los cuales:
7% son diagnosticados con
tromboembolia venosa
34% embolia pulmonar letal súbita
59% embolia pulmonar no
detectada

9. 2/3 de los episodios de
tromboembolia venosa ocurren
durante la hospitalización y los
restantes son extrahospitalarios

10. Pacientes hospitalizados con
riesgo de tromboembolia (13,4
millones) de los cuales:
• Pacientes quirúrgicos con riesgo
5.8 moderado a alto
millones
• Pacientes en tratamiento médico con
7.6 trastornos concomitantes
• Insuficiencia cardiaca
millones • Cáncer
• Accidente vascular cerebral

11. Tromboembolia
venosa
Tromboembolia
venosa profunda Embolia pulmonar
3:1 en comparación
con embolia pulmonar
Síndrome posflebítico

12. * Síndrome posflebítico
 Es un efecto tardío de la Se presenta:
trombosis venosa profunda  Edema crónico del tobillo
 Generado por una lesión  Edema y dolor de la
permanente de las válvulas pantorrilla (por
venosas de las piernas, bipedestación prolongada)
que se ven insuficientes
En casos crónicos:
 Ulceración de la piel
(maléolo interno de la
pierna)

13. PARA UNA
POSIBLE Paciente no
En estos
TROMBOEM- casos:
muestra datos
de coagulación
BOLIA
VENOSA:
1. Factor V de
Factores Leiden Factores
genéticos adquiridos
2. Protrombina
1. Viajes aéreos a gran
distancia
2- Obesidad
2 mutaciones Autosómicas
3. Tabaquismo
genéticas dominantes
4. Anticonceptivos
orales
5. Hipertensión arterial

14. ¿Principal Trombosis
causa de
Tromboembolia
Venosa
pulmonar? Profunda

15. Fisiopatología
Tromboembolia pulmonar

16. Se desalojan Emigran hacia
Los trombos -Pulmonar
de su sitio de la circulación
venosos -Paradójica
transformación arterial:
Enfermos con
trombosis en venas pélvicas o
TVP
de la parte proximal de la pierna
presentan
embolia pulmonar
que generalmente es
asintomática

17. Son trombos
Pero son la
Trombos Son un riesgo diminutos que
causa más
aislados más bajo que la pueden cruzar
común de
embolia un foramen oval
(pantorrilla) EMBOLIA
pulmonar o un defecto del
PARADÓJICA
tabique IA
Empleo de Inserción e
Trombosis venosa Los cuales rara
catéteres venosos marcapasos
de la extremidad vez embolizan y
Debido a: centrales para la permanentes y
superior ha producen embolia
hiperalimentación desfibriladores
aumentado pulmonar
y quimioterapia cardiacos internos

18. Fisiología
Tromboembolia pulmonar

19. Anormalidades más comunes en
el intercambio de gases son:
Hipoxemia
(disminución de la Incremento en el
PO2 arterial) gradiente de la tensión
del oxígeno a través
de los pulmones

20. Otras anormalidades
fisiopatológicas:
Aumento de la resistencia • Por obstrucción vascular o secreción de sustancias
vascular pulmonar neurohumorales vasoconstrictoras por las plaquetas
Alteraciones en el • Aumento en el espacio muerto alveolar a consecuencia
intercambio de gases de la pérdida de superficie para el intercambio de gas
Hiperventilación alveolar • Debido a la estimulación refleja de receptores irritantes
Mayor resistencia de las • Consecuencia de constricción de las vías respiratorias
vías respiratorias distales a los bronquios
Disminución de la • Por edema pulmonar, hemorragia pulmonar o deficiencia
distensibilidad pulmonar de sustancia tensoactiva

21. Disfunción del ventrículo derecho
(RV)
 La insuficiencia cardiaca derecha progresiva es la causa
habitual de muerte por embolia pulmonar
 Según el International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER) la disfunción del ventrículo derecho en
la ecocardiografía inicial de los pacientes con embolia
pulmonar y una presión arterial sistólica >90mmHg se
relaciona con la duplicación en la tasa de mortalidad a 3
meses

22. Disfunción del ventrículo derecho
(RV)
Elevación de la
Aumento de la
tensión en la pared
resistencia
del ventrículo
vascular pulmonar
derecho
Produciendo una
mayor dilatación Genera una
del ventrículo disfunción
derecho

23. Factores fisiológicos para
Tromboembolia
o Reposo prolongado en cama
o Traumatismos
o Operaciones
o Parto
• Estasis venosa o Fracturas de la cadera y fémur
• Lesión endotelial venosa o Infarto de miocardio
o Insuficiencia cardiaca
• Estados de congestiva
hipercoagulabilidad o Lesión de la médula espinal

24. Efectos del émbolo en la
circulación
2. Reflejos
1. Obstrucción mecánica neurohormonales que
del flujo sanguíneo causan vasoconstricción
 Ocasiona
broncoconstricción refleja
en el área afectada del
pulmón
 Deterioro de la ventilación
 Alteración en el intercambio
gaseoso
 Pérdida del tensoactivo
alveolar

25. Otros riesgos especiales:
- Después de operaciones
ortopédicas
- Después de operaciones por
cáncer ginecológico
- Pacientes de UCI

26. Factores de riesgo
 Anticonceptivos orales
 Gestación
 Terapia de remplazo
hormonal
 Tabaquismo

27. Manifestaciones
Embolia pulmonar

28. Las manifestaciones de la
embolia pulmonar
dependen de la magnitud
y de la localización de la
obstrucción

29. Signos y
síntomas más
frecuentes:
• DISNEA
• DOLOR TORÁCICO
• AUMENTO DE LA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

30. El infarto pulmonar…
Produce
dolor pleural
Varía con la
respiración
INTENSO MODERADO
en la en la
inspiración espiración

31. Tipos de émbolos
ÉMBOLOS
PEQUEÑOS
Se alojan en las ramas
periféricas de la arteria
pulmonar pueden pasar
desapercibidos

32. Tipos de émbolos
ÉMBOLOS
PEQUEÑOS
REPETIDOS
Reducen el tamaño del
lecho capilar pulmonar y
causan hipertensión
pulmonar

33. Tipos de émbolos
ÉMBOLOS
DE TAMAÑO
MODERADO
Se presentan con disnea,
dolor pleural, fiebre leve,
tos productiva con estrías
de sangre

34. Tipos de émbolos
ÉMBOLOS
VOLUMINOSOS
Experimentan colapso
repentino, dolor torácico,
depresión subesternal, shock y
en ocasiones, pérdida de la
conciencia.
Se presenta con:
• Pulso rápido y débil
• Presión arterial baja
• Venas del cuello dilatadas
• Piel cianótica
• Diaforesis
La mayoría de las veces son
mortales

35. Diagnóstico
Embolia pulmonar

36. Algoritmo
para
imágenes
diagnósticas

37. Se basa en: • Clínica
• Determinación de gases en
• Centellografías
la sangre
pulmonares
• Estudios de trombosis
venosa • TC helicoidal de tórax
• Pruebas con Dímero D • Angiografía pulmonar

38. Combinación de • Ecografía por compresión de
los miembros inferiores
métodos no • Determinaciones del Dímero D
• Medidas de evaluación clínica
invasivos

39. Cuando se originan por TVP
 Ecografía por compresión
de los miembros
inferiores
 Pletismografía de
impedancia
 Venografía con contraste

40. Dímero D
Determinación del
dímero D plasmático
como producto de
degradación de los
factores de
coagulación que
fueron activados por
tromboembolia

41. Imágenes
de
ventilación
-perfusión
• Se utiliza albúmina radiomarcada, que se inyecta por vía
IV y un gas radiomarcado, que es inhalado
• Se utiliza una cámara gamma para obtener imágenes de
todos los segmentos pulmonares y determinar el flujo
sanguíneo y la distribución del gas marcado
• Son útiles solo cuando sus resultados son normales o
indican una elevada posibilidad de embolia pulmonar

42. Necesita de la
Angiografía administración de un
contraste por vía
TC intravenosa.
Sensible para la detección
helicoidal de émbolos en las arterias
pulmonares proximales

43. Angiografía
pulmonar
Mediante el paso de un
catéter venoso por las
cavidades cardiacas
derechas que se hace
avanzar hacia la arteria
pulmonar bajo control
fluoroscópico.
• En algunos casos se
lleva a cabo una
embolectomía.

44. Cuadro de
Diagnóstico
diferencial

45. Tratamiento
Embolia pulmonar

46. Se basa en la prevención de la
TVP y el desarrollo de
tromboémbolos, así como la
protección pulmonar y en su caso,
el mantenimiento de la vida
mediante la restauración del flujo
sanguíneo pulmonar

47. En pacientes
con riesgo
Para prevenir la estasis
venosa:
Medias
• Medias elásticas de
compresión graduada
• Botas de compresión
neumática Botas
intermitente

48. Quirúrgicamente
Indicado cuando la embolia
pulmonar es riesgosamente
mortal; existen 2
procedimientos:
 Ligadura venosa
 Plicación de la vena cava
 Colocación transyugular
percutánea de un filtro *

49. Farmacológicamente
 Anticoagulantes para disminuir
las probabilidades de TVP,
tromboembolia, embolia
pulmonar mortal.
 Heparina de bajo peso
molecular
 Warfarina, anticonceptivo oral,
se administra a personas que
pueden desarrollar
tromboembolia a largo plazo

50. Terapia trombolítica
En pacientes con émbolos
múltiples o grandes:
 Estreptocinasa
 Urocinasa
 Activador recombinante del
plasminógeno tisular

51. Bibliografía
Fisiopatología. Porth. Editorial *. *
edición. Pp. *
Principios de Medicina
Interna.Harrison. Editorial
McGrawHill. 17ª edición. Volumen
II. Pp.1651-1652.