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1. Pregrado
SESIÓN 6:
Historia clínica según el modelo
terapéutico seleccionado

2. Programa de Investigación
formativa
Diseña y ejecuta programas y estrategias de intervención psicológica para
optimizar los comportamientos que se generan en las diversas situaciones de la
actividad humana en el marco de la tolerancia y respeto.
Competencia específica
Resultado de aprendizaje:
Evidencia de aprendizaje:
Elabora el plan de tratamiento del enfoque terapéutico seleccionado.
Elaboración de la H.C. según el modelo terapéutico.
Investigación Formativa: Avance del Artículo de Opinión.
Avances del plan de tratamiento. Marco teórico del plan de tratamiento.

3. La historia Clínica psicológica
La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre:
La salud presente y pasada del paciente (estado de salud actual,
enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar).
La familia es el origen de muchas conductas y, por tanto, conocer su
historia puede darte algunas respuestas. Por ello, los antecedentes
familiares deben estar incluidos en la historia clínica psicológica.
¿Cómo está el paciente?
¿Cómo lo ves, qué le perturba?

4. La historia Clínica Psicológica
Es una buena Historia Clínica la que nos permite:
• Ver al hombre detrás del CASO CLÍNICO
• Comprender el CASO CLÍNICO en función del hombre.
La principal preocupación al obtener una buena anamnesis era la de coleccionar datos sobre
síntomas o enfermedades, olvidándose completamente del hombre que los presentaba.
Actualmente se trata de conocer al paciente historiado como:
• Un ser humano
• Un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentran, en medio de otros datos tanto o más
importantes, los síntomas y las enfermedades.
Seguín Carlos Alberto, 1990
La correcta administración y gestión de las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de
atención de los pacientes.
Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación, elaboración de estadísticas
y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales.

5. La historia Clínica Psicológica
Datos de filiación
Motivo de consulta
(Problema actual)
Antecedentes
• Nombres, edad, sexo, grado de instrucción
• Ocupación, documento de identidad
• Número de hermanos y lugar entre ellos
• Religión, lateralidad, domicilio, nacionalidad
• Relato textual del problema
• Síntomas y signos
• Personales (Perinatal, infancia, niñez,
adolescencia, adultez, vejez)
• Familiares (Padres, hermanos y otros
familiares con los que conviven)
A
N
A
M
N
E
S
I
S
P
S
I
C
O
L
O
G
I
C
A

6. Apariencia
Física
• Edad cronológica y edad
aparente
• Aseo y arreglo (Vestimenta,
olor corporal, cosméticos,
peinado, corte de cabello)
• Características
antropomórficas (heridas,
defectos físicos, tatuajes)
• Contacto ocular (evasiva,
perdida,
• Postura (Encorvada,
erecta, semiencorvada)
• Enfermo o perturbado
(palidez, respiración
entrecortada, etc.)
Actitudes y
comportamiento
• Actitud al inicio
(amigable,
desconfiado,
respetuoso,
miedoso, hostil,
defensivo)
• Actitud frente al
problema
• Actitud de la familia
• Actividad motora
(agitado, inquieto,
inmóvil, rígido)
Expresión
afectiva
• Preocupación
• Tristeza
• Angustia
• Abatimiento
• Tensión
• Apatía
• Ambivalencia
• Vergüenza
• Culpa
• Congruencia
afectiva
• Manifestaciones
físicas (síntomas)
EXAMEN PSICOPATOLOGICO

7. Conciencia y nivel de
alerta
• Excitable (insomnio,
agitación, manía,
delirio)
• Inhibido
(somnolencia,
sopor, estupor,
modorra)
• Lúcido
• Orientación (tiempo,
lugar y persona)
Atención
• Repita esta tres
palabras (moneda-
caballo-piedra)
• Si tiene 30 soles,
me va dando de
tres en tres soles.
¿Cuánto le va
quedando?
Funciones
fisiológicas
• Sueño
• Apetito
• Aspecto sexual
• Dolor
• Estado general de
salud
EXAMEN PSICOPATOLOGICO

8. Orden directo
• 5-8-2
• 6-9-4
• 6-4-3-9
• 7-2-8-6
• 4-2-7-3-1
• 7-5-8-3-6
• 6-1-9-4-7-3
• 3-9-2-4-8-7
• 5-9-1-7-4-2-8
• 4-1-7-9-3-8-6
• 5-8-1-9-2-6-4-7
• 3-8-2-9-5-1-7-4
Orden inverso
• 6-2-9
• 4-1-5
• 3-2-7-9
• 4-9-6-8
• 1-5-2-8-6
• 6-1-8-4-3
• 5-3-9-4-1-8
• 7-2-4-8-5-6
• 8-1-2-9-3-6-5
• 4-7-3-9-1-2-8
• 9-4-3-7-6-2-5-8
• 7-2-8-1-9-6-5-3
Secuencias de números y
letras
• L-2 (2-L)
• 6-P (6-P)
• B-5 (5-B )
• F-7-L (7-F-L)
• R-4-D (4-D-R)
• H-1-8 (1-8-H)
• T-9-A-3 (3-9-A-T)
• V-1-J-5-(1-5-J-V)
• 7-N-4-L (4-7-L-N)
• 8-D-6-G-1 (1-6-8-D-G)
• K-2-C-7-S (2-7-C-K-S)
• 5-P-3-Y-9 (3-5-9-P-Y)
• M-4-E-7-Q-2 (2-4-7-E-M-Q)
• W-8-H-5-F-3 (3-5-8-F-H-W)
• 6-G-9-A-2-S (2-6-9-A-G-S)
• R-3-B-4-Z-1-C (1-3-4-B-C-R-Z)
• 5-T-9-J-2-X-7 (2-5-7-9-J-T-X)
• E-1-H-8-R-4-D (1-4-8-D-E-H-R)
• 5-H-9-S-2-N-6-A (2-5-6-9-A-H-N-S)
• D-1-R-9-B-4-K-3 (1-3-4-9-B-D-K-R)
• 7-M-2-T-6-F-1-Z (1-2-6-7-F-M-T-Z)
EXAMEN PSICOPATOLOGICO
(memoria)

9. Lenguaje
• Repita esta frase: “En un trigal había
cinco perros”
• ¿Que son un perro y un gato?
• Aspectos (Velocidad, fluidez, tono,
comprensión)
• Alteraciones (disartria o hablar lento,
tartamudez, ecolalia o repetir lo que
escucha, logorrea, mutismo,
neologismo, incoherencia)
Pensamiento
• Curso (rápido o despacio)
• Contenido (creencias,
preocupaciones, firmeza,
convencimiento)
• Analogías (tenedor-cuchara, medias-
zapato, amarillo-verde, perro-león,
perro-león, saco-abrigo, piano-
tambor, etc.)
• Vocabulario (Invierno, reparar,
ensamblar, terminar, sentencia,
remordimiento, compasión, santuario,
refractario, generar, puchero, diverso,
tangible, épico, etc.)
Razonamiento
matemático (Aritmética)
• Las bebidas no alcohólicas se
venden en paquetes de 6 latas. Si
UD. quiere 30 latas. ¿Cuántos
paquetes debe comprar? (rpta: 5
paquetes)
• El chicle cuesta 25 céntimos el
paquete. ¿Cuánto costaría 6
paquetes? (rpta: 1.50 soles)
• ¿Cuánto horas le tomara a una
persona caminar 24 Km. a razón de 3
Km. por hora? (rpta: 8 )
• Si UD. compra 7 mentas de 20
céntimos y da al vendedor 5 soles.
¿Cuánto recibirá de vuelto? (rpta:
3.60 soles)
• Si UD. Tiene 18 soles y gasta 7 soles
con 50 céntimos. ¿Cuánto le
quedara? (rpta: 10.50 soles)
EXAMEN PSICOPATOLOGICO

10. PRUEBAS PSICOLOGICAS
INTELIGENCIA
• Test de Barsit (Barranquilla)
• Test de Dominó
• Test de Matrices progresivas de Raven
• Escala de inteligencia de Weschler
• Test de inteligencia No verbal TONI-2
DINAMICA FAMILIAR
• Escala de clima social familiar (FES)
• Test de la familia de Corman
PERSONALIDAD
• Inventario clínico multiaxial de Millon
• Inventario de estilos de personalidad de Millon (MIPS)
• Inventario Clínico para adolescentes de Millon (MACI)
• Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI)
• Test 16 PF de catell
• Inventario de personalidad de Eysenck & Eysenck

11. PRUEBAS PSICOLOGICAS
ORGANICIDAD
• Test guestáltico visomotor de Bender
• Test de retención visual de Benton
• Minimental Test
• Test de organización perceptiva de Santucci
AREA EMOCIONAL
• Escala de depresión de Hamilton
• Inventario de ansiedad estado-rasgo STAI
• Inventario de expresión de Ira estado-rasgo (STAXI-2)
• Escala autoaplicada de ansiedad y depresión de Zung
• Inventario de depresión de Beck
• Escala de agresividad de Buss Durkee
• Inventario de cociente emocional de Baron (ICE)
• Cuestionario de impulsividad de Barrat

12. Programa de Investigación formativa
Referencias
1.Alva Quiñónez, José (2007-5). «Evocando a Carlos Alberto Seguín, en el centenario de su
nacimiento». Acta Médica Peruana 24 (2): 62-63. ISSN 1728-5917. Consultado el 17 de septiembre de
2018.
2.Mariátegui, J. (21 de abril de 2013). «Carlos Alberto Seguín». Revista de Neuropsiquiatría 58 (4):
296-298. ISSN 1609-7394. Archivado desde el original el 2 de junio de 2018. Consultado el 17 de
septiembre de 2018.
3.«Seguín y la Historia». sisbib.unmsm.edu.pe. Consultado el 17 de septiembre de 2018.