Este documento presenta una reunión clínica sobre el caso de una fractura de tobillo. Se discute la anatomía relevante, los exámenes físico y radiológico, y las clasificaciones de fracturas de tobillo. También se cubren los principios del tratamiento quirúrgico, incluida la reducción y fijación del maléolo medial, maléolo lateral, maléolo posterior y sindesmosis, así como consideraciones para fracturas en hueso osteoporótico. Finalmente, se comparan placas bloqueadas versus no bloqueadas para la

1. Reunión Clínica
Miguel Sepúlveda Hormazabal
Fractura de Tobillo
Eduardo Otero Venegas
Residente Equipo Tobillo Pie
Instituto Traumatológico
Abril 2016

2. CASOS CLINICOS

16. Anatomia
• Maléolo Lateral y Complejo
Lateral
– Función de “Poste” resiste
traslación lateral del talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

17. • Maléolo Medial y Complejo
Deltoídeo Medial
– Profundo: principal estabilizador
estático de la mortaja.
– Resiste la rotación externa del
Talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

18. • Complejo Sindesmal Anterior
y sus inserciones óseas.
– Evitan la traslación anterior del
talo
• Maléolo y Complejo
Sindesmal Posterior
– Evitan la traslación posterior del
talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

19. Mann’s surgery of the foot and ankle – 9na Edicion - Elsevier

20. Examen Físico
• Dolor óseo
• Criterios de Ottawa
• Deformidades
• Palpación ligamentos
• Squeeze test
• Examen NV
Lucas M Bachmann, et al “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review”
BMJ 2003;326:417

21. Evaluación radiológica
• Rx AP, Mortaja, Lateral de
tobillo
• Tibia completa
• Rx pie si examen físico (+)
• Fracturas asociadas
– Base 5 MTT
– Calcáneo

22. Visión AP
• Tibiofibular overlap
– <10mm es anormal
• Tibiofibular clear space
– >5mm es anormal
• Talar tilt
– >2mm es anormal

23. Visión Mortaja
10º rotación interna del 5 MTT respecto a vertical

24. Visión Mortaja
• Tibiofibular overlap
– < 1 mm
• Ángulo talocrural
– < 8º ó > 15º
• Medial clear space
– > 4mm

25. Visión Mortaja

26. Visión Lateral
• Fractura maléolo
posterior
• Subluxación talar AP
• Traslación/angulación
fibular distal
• Relación sindesmal
• Lesiones ocultas

27. Rx de Stress
• Lesión complejo Lateral
+ sospecha lesión deltoideo
(lesión lig sindesmal y medial)
= Inestabilidad

28. TAC y RNM
• TAC Tobillo
• Fracturas trimaleolares
• Caracterizar al maléolo Posterior
• “Tobillo apilonado”
• RM Tobillo
• Excepcional.
• LOC
• Partes blandas, Fx por Stress

29. Clasificación de Danis-Weber (AO)
• A fíbula infrasindesmal
• B fíbula transindesmal
• C fíbula suprasindesmal

31. Terminología Clasificación de
Lauge-Hansen
• Supinación/Pronación
• posición del pie al rotar alrededor de la articulación
subtalar
• Inversión (RI)/eversión (RE)
• rotación del talo alrededor del eje de la tibia
• Adducción/abducción
• movimientos de rotación del talo alrededor de su eje
longitudinal

38. Por que reducir y operar??
Court-Brown C, McQueen MM, Tonetta P III. Ankle fractures in trauma
2006;29:366–82

39. Manejo Inicial
•Luxofractura Reducir!!
•Inmovilización transitoria
•Analgesia
•Evaluación de Partes blandas
•Considerar uso de FE
•Reconstituir largo fíbula
•Evitar traslación eje
Anteroposterior

40. • Fracturas estable
• Lesiones aisladas del maléolo
lateral
• Hasta 2 mm de desplazamiento
y 5º
• Descartar lesión medial (Rx
Stress)
Tratamiento Ortopédico

41. Tratamiento Quirúrgico
• Fracturas desplazadas > 2 mm
• Fracturas inestables
– Lesión de 2 o más complejos
(Equivalente bimaleolares)
– Pérdida de reducción

42. Principios de Fijación
• Maléolo medial
• Maléolo lateral
• Maléolo posterior
• Sindesmosis

43. Maléolo Medial
• 2 Tornillos de esponjosa
rosca parcial o completa
– 3.5 – 4.5 mm
• Rasgos cizallantes
– Placa antideslizante
• Banda de tensión
– Fragmentos pequeños o
conminutos
– Hueso osteoporótico

44. • Multicentrico
• 131 Fracturas de tobillo con reparación de ligamento deltoideo
• Basado en rol biomecánico
• Disminuir inestabilidad
• Disminuir Dolor
• Resultados
• Seguimiento promedio 27 meses
• Sin artrosis
• AOFAS 91,4 - SF 36 91,2
• Ausencia de grupo control

46. Maléolo Lateral
• Reducción anatómica
– Largo
– Rotación
– Mortaja
• Tornillos interfragmentarios
– 2 en rasgos largos
• Placa tercio de tubo
– Neutralización por lateral
– Antideslizante por posterior
• Rasgos oblicuos largos

47. Maléolo Posterior
• Maléolo Posterior ≥ 25 %
– Sin evidencia científica
• Reducción anatómica maléolo posterior
– Aumenta estabilidad de mortaja
– Comparable a fijación con tornillo sindesmal

49. Sindesmosis
Jenkinson et al “Intraoperative diagnosis of Syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures”,
J Orthop Trauma. 2005,19:604-609
• Radiografias preop
– Mal predictor lesión
sindesmal
• Fijacion bimaleolar
– Insuficientemente
estabilizar lesión
sindesmal
• Stress intraoperatoria
aumenta la detección de
lesiones sindesmales
inestables
– Test de Cotton
– Test de Hook

50. Sindesmosis
• Fibula reducida y
estabilizada
• Reduccion bajo
fluoroscopia o visión
directa
• 1 a 2 tornillos corticales
• Tricortical o cuatricortical
• Sin compresión
• 1,5 a 3 cm de la superficie
• 25 a 30º hacia anterior
paralelo a la superficie
articular
Mann’s surgery of the foot and ankle – 9na Edicion - Elsevier

51. • Similar tasa de tasa de complicaciones y ROM
• Número absoluto de complicaciones mayor en
bioabsorbibles
– 32 / 137 (23.4%) versus 7 / 123 (5.7%)
• Retiro de osteosíntesis
– Sin evidencia de ser beneficioso

52. • Resultados promisorios alentadores
• Buena satisfacción del paciente (AOFAS 97)
• Raramente requiere remoción (6,25 % vs 22,4 %)
• Permite movilidad fisiológica de sindesmosis
• Provee estabilidad a largo plazo
• Pendientes
• Grupo de comparación
• Mayor tamaño de muestra
• Definir uso de 1 o mas Tight Rope

54. Fractura en Hueso Osteoporotico
• Menor stock óseo
• Osteosíntesis mas estable
• Alternativas
– Tornillos sindesmales
– Koval
– Clavo intramedular
– Placa Bloqueada
• Antiglide
Joshua R. Olsen et al “Osteoporotic Ankle Fractures: Review. Orthop Clin N Am 44 (2013) 225–241
Jason McKean et al “ Osteoporotic Ankle Fractures: An Approach to Operative Management “Orthopedics
Dec 2013

55. Placas bloqueadas vs no bloqueadas
• Sin diferencias significativas entre ambas
• Uso restringido
– Hueso de mala calidad
– Fractura conminutas
Nguyentat et al“A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional Plate Fixation for Distal Fibula Fractures in
Trimalleolar Ankle Injuries” J Foot Ankle Surg. 2016 Jan-Feb;55(1):132-5
Todd Kim et al Fixation of Osteoporotic Distal Fibula Fractures: A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional
Plates ” J Foot Ankle Surg 2007 Jan- Feb 46(1): 2 - 6

56. Reunión Clínica
Miguel Sepúlveda Hormazabal