1. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA
(especial para SIIC © Derechos reservados) Introducción
La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es una de las infecciones más comunes entre las
mujeres sexualmente activas. La EPI es una infección polimicrobiana causada principalmente
por microorganismos de transmisión sexual como Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae y por microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana.1-7 Algunas de las
complicaciones de la EPI son infertilidad, embarazo ectópico y dolor pelviano crónico. La
incidencia de EPI en las mujeres en edad reproductiva es del 2.8%.1,2 Los factores de riesgo
relacionados con la EPI son: inicio temprano de las relaciones sexuales, múltiples parejas
sexuales, alta frecuencia de relaciones sexuales y nuevas parejas sexuales dentro de los 30 días.
Otros factores que contribuyen a la aparición de EPI son el uso de disposititvo intrauterina
(DIU), los cambios hormonales durante la menstruación y la menstruación retrógrada. El
diagnóstico de EPI se basa principalmente en los hallazgos clínicos y es impreciso porque las
pacientes suelen presentar síntomas mínimos o atípicos. En muchos países se utilizan los
criterios de diagnóstico de EPI recomendados por los Centros de Control de Enfermedades
(CDC) en el año 2006 para el diagnóstico clínico. Los criterios mínimos para el diagnóstico de
EPI son dolor abdominal, sensibilidad anexial bilateral y dolor a la movilización del cuello
uterino. Las pacientes con EPI pueden ser diagnosticadas en forma incorrecta con enfermedades
gastrointestinales, quirúrgicas u otras alteraciones ginecológicas.5-8 La EPI no diagnosticada
puede llevar al retraso o fracaso del tratamiento, y se asocia con un mayor riesgo de secuelas. La
laparoscopia es el método estándar para el diagnóstico de EPI, pero no se recomienda su uso de
rutina. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los factores de riesgo, los criterios de
diagnóstico clínico y los hallazgos laparoscópicos en las mujeres con EPI en forma prospectiva.
Materiales y métodos
Se incluyeron en el estudio 73 mujeres sexualmente activas de 18 a 35 años que concurrieron al
servicio de Ginecología del hospital de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud por
sospecha de EPI durante un período de tres años. Los criterios de inclusión fueron dolor
abdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilización del cuello uterino. Los criterios de
exclusión fueron: embarazo dentro de las ocho semanas previas, cirugía pelviana durante las
últimas cuatro semanas y utilización de antibióticos durante las 48 horas previas a su ingreso al
hospital. Mediante una entrevista personal se recabaron datos de cada participante (edad,
educación, antecedentes obstétricos y ginecológicos, etcétera.). También se les solicitó que
completaran un cuestionario estructurado acerca de los factores de riesgo de enfermedad
pelviana inflamatoria (primera relación sexual, número de parejas sexuales, número de
relaciones sexuales por semana, métodos anticonceptivos, etcétera.). Todas las pacientes fueron
sometidas a un examen clínico y a una ecografía transvaginal de acuerdo con el protocolo
estandarizado. Además, se realizaron exámenes de sangre que incluyeron recuento de glóbulos
blancos (GB), concentración de proteína C-reactiva (PCR), prueba serológica para sífilis, prueba
de embarazo, examen de orina y urocultivo en todas las pacientes. Las muestras provenientes del
canal endocervical para detectar N. gonorrhoeae se inocularon inmediatamente en medios de
transporte (medios de cultivo preparados BBL, Becton Dickinson Microbiology Systems,
Cockeysville, Estados Unidos), luego de lo cual fueron transportadas al laboratorio de
microbiología y procesadas de inmediato. También se tomaron muestras de canal endocervical
de todas las mujeres para detectar C. trachomatis mediante la reacción de inmunofluorescencia
directa.

2. Durante las 12 horas posteriores al ingreso todas las participantes fueron sometidas a una
laparoscopia diagnóstica bajo anestesia general por un cirujano experimentado. El diagnóstico de
EPI por laparoscopia se basó en los siguientes criterios: eritema de la superficie de las trompas,
inflamación de la pared de las trompas o presencia de exudado purulento proveniente de las
fimbrias. La inflamación de los anexos más afectados y las adherencias pelvianas observadas se
clasificaron de acuerdo con la escala de la Sociedad Americana de Fertilidad como leves,
moderadas o graves. Las muestras para C. trachomatis y N. gonorrhoeae se obtuvieron durante
la laparoscopia: el hisopo se introdujo alrededor de 2 cm en la luz de las trompas a través del
extremo de las fimbrias y se giró. Las muestras fueron inoculadas inmediatamente en medios de
transporte para N. gonorrhoeae (medios de cultivo preparados BBL, Becton Dickinson
Microbiology Systems, Cockeysville, Estados Unidos), y fueron transportadas al laboratorio de
microbiología. Las muestras para la detección de C. trachomatis mediante la reacción de
inmunofluorescencia directa fueron tomadas y transportadas al laboratorio. Se inició terapia
antimicrobiana en los casos de EPI confirmada por laparoscopia después de la obtención de las
muestras microbiológicas.
Estadística
Se calculó el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% (IC). Las diferencias
con valores de p = 0.05 fueron consideradas estadísticamente significativas en todos los análisis.
Siempre que fue necesario, se realizó la prueba exacta de Fisher con corrección de Yates para
estimar las diferencias entre las proporciones. Para la comparación de medias se utilizó la prueba
de la t de Student.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité de Etica independiente de la Universidad Lituana de
Ciencias de la Salud. Todas las mujeres firmaron el consentimiento informado para participar en
la investigación.
Resultados
Se confirmó la presencia de EPI por vía laparoscópica en el 71.2% de las mujeres con sospecha
clínica de dicha enfermedad. De acuerdo con el diagnóstico, la EPI se clasificó como leve,
moderada y grave en el 40.4%, 21.1% y 38.5% de los casos, respectivamente. Por otra parte, se
llegó al diagnóstico de apendicitis aguda en tres pacientes, de endometriosis en cinco mujeres y
de rotura de quiste ovárico en cuatro participantes con sospecha clínica de EPI. En nueve
mujeres (12.3%) con sospecha clínica de EPI la laparoscopia mostró órganos pelvianos
completamente normales. Además, se detectó obstrucción renal en tres pacientes, y por medio de
estudios adicionales también se diagnosticó enfermedad inflamatoria intestinal en dos
participantes. Los factores de riesgo entre las mujeres con EPI confirmada por laparoscopia se
presentan en la Tabla 1.

3. Se encontraron dispositivos intrauterinos en siete mujeres con EPI. La edad, la menarca, la
primera relación sexual y el número de partos anteriores fueron similares entre las mujeres con
EPI y sin EPI. Tampoco se observaron diferencias significativas en el número de parejas
sexuales, la duración de la enfermedad y el período entre la última menstruación y la aparición
de la enfermedad. El número promedio de relaciones sexuales por semana de las mujeres con
EPI fue de 2.5 ± 1.4, mientras que el de las mujeres sin EPI fue de 1.8 ± 1.1. La educación y el
estado civil de las mujeres con EPI y sin EPI fueron significativamente diferentes. El RR de EPI
para las mujeres con educación superior fue de 0.3 (IC 95%: 0.1 a 0.9), para las mujeres solteras
fue de 2.6 (IC 95% 1.1 a 6.6), y para las mujeres con una única pareja sexual en su vida fue de
0.8 (IC 95%: 0.7 a 0.9). El número promedio de parejas sexuales por mes de las pacientes con
EPI fue de 1.2 ± 0.5, mientras que para las mujeres sin EPI fue de 1.0 ± 0.2.
Los parámetros clínicos y de laboratorio y los hallazgos laparoscópicos se presentan en la Tabla

4. 2.
Todas las pacientes refirieron dolor abdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilización
cervical en el examen bimanual; el valor predictivo positivo de estos síntomas fue del 71.2%.
Además, entre las mujeres con EPI confirmada se registró la presencia de flujo vaginal anormal
en el 59.6%, disuria en el 51.9%, fiebre en el 25% y dispareunia en el 26.9%. El recuento de GB
fue > 10 x 109/l en 25 mujeres con EPI (48.1%) y en 5 mujeres sin EPI (23.8%), el nivel de PCR
fue > 10 mg/l en 39 mujeres con EPI (75%) y en 10 mujeres sin EPI (47.6%). Se detectó C.
trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras endocervicales de 24 (46.1%) y 14 (26.9%) mujeres
con EPI confirmada, respectivamente. También se encontró C. trachomatis en el conducto
cervical de una mujer con sospecha clínica de EPI que no se confirmó por vía laparoscópica. Se
confirmó la presencia de C. trachomatis en muestras obtenidas de las trompas de Falopio durante
la laparoscopia en 12 pacientes, y de N. gonorrhoeae en una paciente con EPI. En la Tabla 3 se
presentan la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de
los principales criterios clínicos diagnósticos en los casos de EPI confirmada por laparoscopia.

5. Discusión
En la práctica diaria, el diagnóstico médico de EPI se basa principalmente en criterios clínicos, y
la laparoscopia no se realiza de forma rutinaria. Desafortunadamente, los síntomas clínicos no
son patognomónicos de EPI y no permiten diferenciarla de otras enfermedades.7 La laparoscopia
se utiliza para el diagnóstico de la EPI desde 1970.Los resultados de diferentes estudios muestran
que en el 71% al 82% de las pacientes con sospecha clínica de EPI el diagnóstico es confirmado
durante la laparoscopia. Hemos realizado un estudio prospectivo diseñado para comparar los
datos clínicos y laparoscópicos de enfermedad pelviana inflamatoria. Todas las pacientes en
nuestro estudio presentaban los principales síntomas clínicos que se citan como criterios para el
diagnóstico de EPI en los lineamientos de los CDC. Al igual que otros investigadores,
encontramos que los síntomas y signos clínicos de enfermedad pelviana inflamatoria
proporcionan información inadecuada para el diagnóstico certero de esta enfermedad. Los
órganos pelvianos tienen la misma inervación y con frecuencia es difícil determinar si el dolor
abdómino-visceral tiene un origen ginecológico, urológico o intestinal.8,9 En nuestro estudio, en
la laparoscopia se observó una pelvis completamente normal en nueve mujeres con sospecha
clínica de EPI, a pesar de haber cumplido con criterios clínicos de inclusión uniformes. Además,
el dolor abdominal, el dolor anexial bilateral y el dolor a la movilización del cuello uterino son
síntomas comunes en pacientes con endometriosis peritoneal, y solamente la laparoscopia puede
revelar el diagnóstico exacto. La mayoría de los estudios confirman que los criterios clínicos de
EPI tienen una sensibilidad y una especificidad relativamente bajas, y que su valor pronóstico
aumenta sólo en los casos de enfermedad moderada o grave.10,11 Los datos de diversos
metanálisis muestran que el dolor anexial bilateral tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 74%, que el dolor abdominal bajo presenta una sensibilidad del 58% y una
especificidad del 92%, y que el dolor a la movilización cervical tiene una sensibilidad del 82% y
una especificidad del 72%.7,12 En nuestro estudio, la sensibilidad de la combinación de dolor

6. anexial, dolor abdominal bajo y dolor a la movilización del cuello uterino fue del 71.2%. Los
criterios adicionales como la fiebre y la alteración de las pruebas de laboratorio (aumento de
leucocitos y elevación de los valores de PCR) tienen una importancia limitada en el diagnóstico
de EPI.13 En nuestro estudio, sólo el 25% de los casos de EPI tenían una temperatura corporal =
38°C. En este ensayo, la elevación de la PCR tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad
del 52.4%, mientras que los resultados de otros estudios demostraron que el aumento de la PCR
tiene una sensibilidad del 74% al 93% y una especificidad del 50% al 90%.7,10,14 Hoy en día está
comprobado que los microorganismos de transmisión sexual están fuertemente asociados con la
EPI.15 Los principales agentes causales son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se cree que la EPI
gonocócica es más sintomática que la EPI por clamidias.16 La prevalencia de la infección causada
por son C. trachomatis y N. gonorrhoeae varía en rangos amplios en los distintos estudios y
poblaciones, pero en la mayoría de los países industrializados, la infección del tracto genital por
clamidias es más frecuente que la gonorrea.17 En nuestro estudio se detectó C. trachomatis y N.
gonorrhoeae en el 46.1% y el 26.9%, respectivamente, de las muestras endocervicales de las
mujeres con EPI confirmada por laparoscopia. Por otra parte, se encontró C. trachomatis y N.
gonorrhoeae en las trompas de Falopio del 23% y 1.9% de las pacientes con EPI, en igual orden.
Se ha demostrado que la laparoscopia añade una precisión considerable para el diagnóstico de
EPI. Los criterios mínimos laparoscópicos para el diagnóstico de salpingitis aguda incluyen
hiperemia pronunciada de la superficie de la trompa, edema de la pared de la trompa y presencia
de un exudado pegajoso en la superficie de la trompa o proveniente de los extremos con
fimbrias. Si bien la laparoscopia constituye el método de elección para el diagnóstico de EPI, los
datos en cuanto a su exactitud son variables. En diferentes estudios realizados en mujeres con
sospecha clínica de EPI se observan órganos pelvianos normales durante la laparoscopia en casi
un tercio de las pacientes.11 En este trabajo evaluamos los hallazgos clínicos y laparoscópicos en
una cohorte de mujeres que fueron incluidas en el estudio con los síntomas clásicos de EPI y
fueron estudiadas en forma prospectiva. Según nuestros datos, el 28.8% de las pacientes habría
sido mal diagnosticada sin el uso de laparoscopia. La realización de una laparoscopia en los
casos de enfermedad pelviana inflamatoria evita el retraso del tratamiento específico y permite
una evaluación precisa de la gravedad de la enfermedad y del pronóstico de fertilidad a
futuro.10,11 En conclusión, confirmamos que el diagnóstico preliminar de EPI debe basarse en
criterios de diagnóstico clínico. Una laparoscopia diagnóstica temprana mejora la precisión
diagnóstica y determina con mayor exactitud la gravedad de la enfermedad.
APLICAN TECNICAS DE DENSITOMETRIA CON CROMATOGRAFIA InSIIC editado en:
DE CAPAS DELGADAS PARA EL ANALISIS DE LA ESTABILIDAD DE
COLIRIOS Medicina Farmacéutica
Farmacología
Karachi, Pakistán Infectología
Oftalmología
La densitometría con cromatografía de capas delgadas constituye un recurso simple
y reproducible para el análisis simultáneo de los componentes activos de los colirios

7. que combinan antibióticos y corticoides, incluso en presencia de los productos de
degradación de estos fármacos.
Fuente científica: Chemistry Central Journal 6(1):7-7 Ene, 2012 aSNC
Autores: Musharraf SG, Fatima U, Sultana R
Palabras clave: cloranfenicol, acetato de prednisolona, densitometría con
cromatografía de capas delgadas, degradación
Key Words: chloramphenicol, prednisolone acetate, stability-indicating TLC-
densitometry, stress degradation
Institución principal: University of Karachi
Correspondencia: SG Musharraf, University of Karachi, 75270, Karachi Pakistán
Patrocinio: No declarado.
Conflicto de interés: No declarado.
Agradecimientos: No declarado.
El acetato de prednisolona es un corticosteroide que se utiliza en el contexto del tratamiento del cáncer, así como se lo
emplea como terapia inmunosupresora en el marco de afecciones alérgicas y de reacción por hipersensibilidad. Por otra
parte, el cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro que puede utilizarse en el abordaje de infecciones provocadas
por clamidias y gérmenes grampositivos y gramnegativos a nivel conjuntival superficial. La asociación de antibióticos y
corticosteroides se utiliza con frecuencia en el enfoque de las infecciones oculares; esta combinación se encuentra
disponible en diversas presentaciones, entre las que se citan ungüentos, gotas oftálmicas y suspensiones. Sin embargo, la
asociación de prednisolona y cloranfenicol no ha sido oficializada en algunas farmacopeas. En este contexto, se
reconoce que no se han publicado ensayos acerca de la determinación simultánea de la presencia de estos fármacos y de
sus productos de degradación mediante técnicas de densitometría con cromatografía de capas delgadas (TLC). Este
recurso se ha definido como una herramienta que permite el análisis simultáneo de numerosas muestras al utilizar
pequeñas alícuotas de la fase móvil de la formulación evaluada. Por consiguiente, se verifica una optimización tanto del
tiempo empleado en la determinación como de los costos involucrados.
En el presente estudio, se describen los resultados de un método de densitometría con TLC que permite la cuantificación
de prednisolona, cloranfenicol y sus productos de degradación en preparados de uso oftálmico en forma rápida y
reproducible. Con este objetivo, se lograron condiciones uniformes de degradación mediante el mantenimiento a 80ºC de
las soluciones combinadas de ambos fármacos con sintetizadores paralelos. Se emplearon modelos de hidrólisis en
entorno ácido, alcalino o neutro, así como métodos de oxidación y de degradación bajo calor húmedo o seco. Según lo
informado por los investigadores, la separación de los componentes se completó en dispositivos recubiertos con gel de

8. silicio mediante la adición de una solución de cloroformo en metanol. Con la técnica de densitometría con TLC fue
posible definir el análisis cuantitativo de las soluciones oftálmicas, con reconocimiento simultáneo de las longitudes de
onda máximas, en términos densitométricos, para el acetato de prednisolona (243 nm) y el cloranfenicol (278 nm). Por
otra parte, se demostró que la aplicación de este modelo de densitometría con TLC permitía la identificación de una
asociación lineal de los coeficientes de correlación para ambos fármacos en un intervalo de concentraciones entre 200 y
6 000 ng por área.
En consecuencia, los expertos aseguran que esta demostración de la susceptibilidad de la prednisolona y el cloranfenicol
a la degradación en diferentes entornos resulta adecuada para determinar los cambios en sus propiedades químicas,
físicas y microbiológicas de estas formulaciones en función del tiempo. Con esta finalidad, se define a las técnicas de
densitometría con TLC como un recurso simple y reproducible, que puede indicarse para el análisis simultáneo de los 2
componentes activos, incluso en presencia de los productos de degradación de estos fármacos.
ESTABLECEN LA UTILIDAD DE UN ALGORITMO PARA EL
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Berlin, Alemania
ReSIIC editado en:
Al momento de escoger la droga a administrar en un paciente con trastorno de
ansiedad generalizada resulta útil contar con un algoritmo para la toma de Atención Primaria
decisiones; de este modo, el profesional tendrá presente las opciones disponibles y Salud Mental
podrá elegir la más adecuada según la información científica existente.
Farmacología
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice Ago, 2012 Medicina Farmacéutica
Medicina Familiar
Autores:
Linden M, Bandelow B, Witchen HU
Institución/es participante/s en la investigación:
Charite Hospital
Título original:
The Best Next Drug in the Course of Generalized Anxiety Disorders: The "PN-
GAD-algorithm"
Título en castellano:
La Mejor Alternativa Farmacológica durante el Curso del Tratamiento de los
Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada: el Algoritmo "PN-GAD"
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
3.37 páginas impresas en papel A4

9. Introducción y objetivos
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) presentan un cuadro caracterizado por ansiedad y
preocupación excesiva, incontrolable y persistente ante una amplia gama de acontecimientos vinculados con diferentes
áreas. Este trastorno es uno de los más prevalentes en el campo de la atención primaria. En general, es crónico y
discapacitante, se asocia con comorbilidades y genera disfunción social y laboral. El diagnóstico de los pacientes con
TAG no resulta sencillo debido a que los síntomas pueden ser ambiguos y a que los pacientes concurren a diferentes
especialistas y toman diversos fármacos.
Debido a la cronicidad frecuente del TAG, en general se requiere tratamiento a largo plazo. La elección fundamentada
de la droga a administrar implica la evaluación de las opciones posibles en el marco de un algoritmo coherente. Las
drogas disponibles incluyen compuestos diversos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) y los antiepilépticos nuevos, entre otros.
En el presente estudio se evaluaron los fármacos disponibles para el tratamiento de los pacientes con TAG en términos
de eficacia y efectos adversos. Dicha evaluación se realizó en orden jerárquico con el fin de posicionar las drogas según
su superioridad relativa de acuerdo con la información disponible. Por último, se evaluó el modo de selección de las
drogas según dicha jerarquía.
Opciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con TAG
ISRS
La eficacia de los ISRS para el tratamiento de los pacientes con TAG se demostró en numerosos estudios. Por ejemplo,
se informó la superioridad significativa del escitalopram en comparación con el placebo en términos de disminución de
los síntomas de ansiedad. Dichos síntomas fueron evaluados mediante la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A). La
paroxetina tuvo eficacia superior en comparación con el placebo y el diazepam y similar frente a la imipramina al
evaluar la disminución de la ansiedad, y fue de utilidad para mejorar la calidad de vida y la discapacidad. Ambos ISRS
resultaron eficaces a largo plazo. Si bien existen otros ISRS con efectos ansiolíticos que podrían ser útiles para el
tratamiento de los pacientes con TAG, como la sertralina, el citalopram y la fluvoxamina, hasta el momento no fueron
aprobados para dicha indicación. Los ISRS son drogas seguras sin potencial adictivo que, en la mayoría de los casos,
generan efectos adversos leves como náuseas, insomnio, cefaleas y disfunción sexual.
IRNS
El IRNS venlafaxina es eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAG, tanto a corto como a largo plazo. La droga
resulta significativamente superior en comparación con el placebo para disminuir los síntomas de ansiedad. Dicho efecto
es similar al de la pregabalina y superior en comparación con la buspirona. La venlafaxina también mejoró el
funcionamiento psicosocial. La duloxetina es otro IRNS que mejoraría significativamente la ansiedad en comparación
con el placebo. La superioridad de la droga también se verificó al evaluar la respuesta al tratamiento, el resultado en la
escala Clinical Global Impression (CGI) y el índice de recaídas. La venlafaxina y la duloxetina tendrían un nivel similar
de eficacia.
Los eventos adversos más frecuentes de los IRNS incluyen las náuseas, la sudoración, la astenia, la somnolencia, el
insomnio, la disfunción sexual y la constipación, entre otros. En general, dichos cuadros son leves a moderados y
desaparecen a medida que avanza el tratamiento.
Anticonvulsivos
La eficacia de los anticonvulsivos se observa en estudios cada vez más numerosos. Entre dichas drogas se incluye el
análogo del ácido gamma aminobutírico (GABA) pregabalina, agente con propiedades analgésicas y ansiolíticas. La
eficacia de la pregabalina para disminuir la ansiedad fue significativa en comparación con el placebo. Su eficacia es

10. similar en comparación con el alprazolam, el lorazepam o la venlafaxina, aunque el inicio de acción es
significativamente más rápido en comparación con esta última. Otros autores informaron que la pregabalina es eficaz y
bien tolerada en pacientes con TAG. El valproato resultó significativamente más eficaz en comparación con el placebo
en pacientes con TAG. Tanto la pregabalina como el valproato generaron mareos, somnolencia, cefaleas, xerostomía,
astenia, ataxia y náuseas, entre otros efectos adversos.
Antidepresivos tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son agentes eficaces en pacientes con TAG. La droga mejor estudiada es la
imipramina, cuya administración disminuye significativamente la sintomatología depresiva y ansiosa. La utilidad de esta
droga tuvo lugar en pacientes con TAG puro o en presencia de comorbilidades. Además, la eficacia de la imipramina fue
especialmente notoria para disminuir los síntomas psíquicos en comparación con los síntomas somáticos. Otros ATC
con efecto ansiolítico incluyen la trazodona y el opipramol. Las ventajas de los ATC abarcan la administración de una
sola toma diaria y la disponibilidad de formulaciones genéricas. No obstante, al igual que otros antidepresivos, el inicio
de acción demora 2 a 6 semanas aproximadamente.
Los efectos adversos de los ATC generalmente son más graves en comparación con los de otros antidepresivos.
Benzodiazepinas
El empleo de las benzodiazepinas resulta eficaz y tiene un efecto rápido en pacientes con TAG. Según la información
disponible, el alprazolam resulta superior en comparación con el placebo y otras drogas. El diazepam también fue
superior frente al placebo en diferentes estudios, en tanto que los estudios sobre la superioridad del lorazepam son más
escasos. Las benzodiazepinas son especialmente útiles ante la necesidad de obtener un efecto rápido, en pacientes con
cuadros agudos o graves de ansiedad. Estas drogas son eficaces en pacientes con síntomas somáticos y autonómicos, en
tanto que no resultan muy útiles para mejorar los síntomas cognitivos del TAG. Dada la escasez de información sobre la
superioridad relativa de las benzodiazepinas, la elección de la droga a administrar dependerá de las características de las
drogas y de los pacientes. Entre los efectos adversos de las benzodiazepinas se incluyen la sedación, la sudoración, la
somnolencia, las cefaleas y los trastornos cognitivos y psicomotores. Se desaconseja el empleo a largo plazo de
benzodiazepinas debido a la posibilidad de tolerancia, abstinencia y dependencia. De ser necesario lograr un alivio
sintomático rápido, se recomienda administrarlas junto con los antidepresivos de primera línea e interrumpirlas cuando
sea posible.
Agonistas 5-HT1A (azapironas)
La buspirona es una azapirona cuyo mecanismo de acción consiste en el agonismo parcial de los receptores 5-HT1A. En
pacientes con TAG, su administración disminuye la ansiedad en forma similar a lo observado ante la utilización de
benzodiazepinas. El efecto es especialmente notorio respecto de los síntomas psíquicos. En cambio, su efecto como
agente sedativo y relajante muscular fue inferior en comparación con las benzodiazepinas. La droga también fue eficaz
en pacientes con TAG y depresión, aunque en menor medida que la venlafaxina o la hidroxicina. Al igual que los ISRS,
el inicio de acción de la buspirona tiene lugar luego de 2 a 6 semanas de tratamiento.
Los eventos adversos de las azapironas incluyen la somnolencia, las cefaleas, los trastornos gastrointestinales, las
náuseas y la fatiga, entre otros.
Antihistamínicos
La hidroxicina es un antihistamínico de utilidad para el tratamiento agudo de los pacientes con TAG. Tiene una eficacia
ansiolítica similar en comparación con el bromazepam y superior frente al placebo. El comienzo de acción demora unas
semanas, aunque es eficaz a largo plazo. Entre sus efectos adversos se incluye la sedación y la somnolencia.
Antipsicóticos

11. De acuerdo con la información disponible, la trifluoperazina es más eficaz que el placebo para disminuir el nivel de
ansiedad. Asimismo, el empleo complementario de risperidona u olanzapina en ausencia de respuesta al tratamiento
mejora significativamente el puntaje en la escala HAM-A en pacientes con TAG. Por el contrario, la utilidad de la
ziprasidona tuvo lugar principalmente como única droga. La administración de quetiapina de liberación prolongada
resultó al menos similar frente a la paroxetina y el escitalopram para disminuir el nivel de ansiedad. Debe tenerse en
cuenta que los antipsicóticos pueden generar efectos adversos extrapiramidales, somnolencia, xerostomía, mareos,
aumento ponderal y discinesias tardías, entre otros cuadros.
Preparados herbales
El silexan es un aceite de lavanda que resultó útil en pacientes con síntomas subclínicos de ansiedad. También se
informó la eficacia ansiolítica del ginkgo biloba, aunque la información sobre su utilidad en pacientes con TAG es muy
limitada.
Jerarquía de opciones farmacológicas según la información disponible
De acuerdo con el perfil de seguridad, tolerabilidad y eficacia de las drogas, las recomendaciones vigentes para el
tratamiento de los pacientes con TAG incluyen los ISRS, los IRNS y la pregabalina como drogas de primera línea. Las
drogas recomendadas son paroxetina, venlafaxina, escitalopram, sertralina, duloxetina y pregabalina, debido a su perfil
de seguridad, tolerabilidad y eficacia. Las drogas recomendadas para complementar el tratamiento farmacológico
incluyen otros antidepresivos, buspirona e hidroxicina.
Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre la eficacia relativa de los diferentes tratamientos
farmacológicos. Según los estudios disponibles, la imipramina es más eficaz que la venlafaxina y la paroxetina, y el
alprazolam es la benzodiazepina más eficaz. También se sugirió que las benzodiazepinas son más eficaces que otras
drogas, en tanto que la venlafaxina tuvo eficacia superior en comparación con la buspirona. En cambio, otros autores
refirieron que la magnitud de efecto de la buspirona es mayor en comparación con la magnitud de efecto de la
venlafaxina, seguida por el alprazolam, las benzodiazepinas, las azapironas, el diazepam y el lorazepam. En un
metanálisis se informó la superioridad de la pregabalina y la hidroxicina, seguida por la venlafaxina de liberación
prolongada, las benzodiazepinas, los ISRS, la buspirona y las terapias alternativas. Los autores propusieron el siguiente
orden jerárquico: pregabalina, hidroxicina, venlafaxina de liberación prolongada, benzodiazepinas, ISRS, ATC,
buspirona y antipsicóticos.
En cuanto al perfil de efectos adversos de las drogas, los antidepresivos más nuevos son superiores en comparación con
los agentes tricíclicos. Como ya se mencionó, las benzodiazepinas deben emplearse a corto plazo ya que pueden generar
dependencia. Lo mismo se propuso para la hidroxicina debido a la falta de información sobre su mecanismo de acción.
El orden jerárquico propuesto por los autores, según la información disponible sobre la tolerabilidad de las drogas, es el
siguiente: pregabalina, venlafaxina de liberación prolongada, ISRS, ATC, buspirona, antipsicóticos, benzodiazepinas,
hidroxicina.
No existe información suficiente acerca de la droga más adecuada según las características del paciente. Se recomienda
considerar en primer lugar si la droga a administrar es la mejor según el orden jerárquico propuesto. De ser así, debe
evaluarse si el paciente ya recibió la droga y, en caso afirmativo, cuál fue la respuesta al tratamiento. En tercer lugar, es
importante tener en cuenta las preferencias del paciente, lo cual es fundamental para asegurar el cumplimiento
terapéutico. Con el fin de evaluar dichas cuestiones, los autores crearon el algoritmo Pretreatment-Next Treatment, in
Generalized Anxiety Disorder (PN-GAD). Su aplicación específica en caso de TAG permite seleccionar la mejor droga
para un determinado paciente.
En primer lugar, se describen las drogas en orden jerárquico y se escoge la primera de la lista para luego evaluar la
viabilidad de la opción elegida. Si la droga no es la más viable según el caso, se recomienda optar por el siguiente agente
de la lista. En tercer lugar, se evalúa el antecedente de tratamiento con la misma droga. Si el paciente no la recibió se
recomienda su empleo. En cuarto lugar, deben evaluarse la respuesta y la tolerabilidad alcanzadas. Ante un buen nivel

12. de respuesta y tolerabilidad, el paciente continuará el mismo tratamiento.
Por el contrario, la mala respuesta y la escasa tolerabilidad requerirán la evaluación de las características del esquema
terapéutico aplicado. Si el esquema fue adecuado se recomienda reemplazar la droga por la siguiente según el orden
jerárquico. Lo mismo se aplicará si el paciente no está de acuerdo con la droga administrada. Si el esquema terapéutico
no fue adecuado y el paciente está de acuerdo con el empleo de la droga en cuestión, deberán adecuarse las
características de dicho esquema.
Discusión
A la hora de escoger la droga a administrar en un paciente con TAG resulta útil contar con un algoritmo para la toma de
decisiones. De este modo, el profesional tendrá presente las opciones disponibles y podrá elegir la más adecuada según
la información científica existente. La aplicación del algoritmo es simple y favorece la colaboración del paciente, ya que
le brinda la posibilidad de comprender el proceso de elección de la droga. Además, ayuda al profesional a tener en
cuenta todos los factores importantes vinculados con dicho proceso.
Una cuestión fundamental es definir un orden jerárquico adecuado para las drogas, que debe corresponderse con la
información científica disponible. Dicho orden jerárquico reflejará las limitaciones y los beneficios asociados con la
administración de cada fármaco. Lamentablemente, la información disponible no es suficiente para definir un orden
jerárquico con claridad.
Los autores concluyen que el algoritmo PN-GAD es un instrumento de utilidad para el tratamiento de los pacientes con
TAG, ya que permite organizar la información sobre los antecedentes terapéuticos de los pacientes. Asimismo, su
aplicación integra la información científica disponible con la experiencia clínica con el paciente y orienta la elección de
la droga a administrar.
CONFIRMAN LA EFICACIA DE LA INHIBICION CRONICA DE LA
FOSFODIESTERASA TIPO 5 EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA
DIABETICA
Roma, Italia
ReSIIC editado en:
En pacientes con miocardiopatía diabética no isquémica, el tratamiento crónico con
sildenafil parece vincularse con cambios favorables en la disfunción contráctil del Cardiología
ventrículo izquierdo por mecanismos antagonistas del remodelado del miocardio, Diagnóstico por Imágenes
que son independientes de variables vasculares, endoteliales y metabólicas.
Bioquímica
Circulation 125(19):2323-2333 May, 2012 Diabetología
Diagnóstico por Laboratorio
Autores: Farmacología
Giannetta E, Isidori AM, Lenzi A Geriatría
Medicina Interna
Institución/es participante/s en la investigación:
Sapienza University of Rome
Título original:
Chronic Inhibition of cGMP Phosphodiesterase 5A Improves Diabetic

13. Cardiomyopathy : A Randomized, Controlled Clinical Trial Using Magnetic
Resonance Imaging With Myocardial Tagging
Título en castellano:
La Inhibición Crónica de la cGMP Fosfodiesterasa Tipo 5A Mejora la
Miocardiopatía Diabética: un Estudio Clínico Controlado y Aleatorizado con
Imágenes por Resonancia Magnética con Marcadores Miocárdicos
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
2.85 páginas impresas en papel A4
Introducción
La inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE5) se correlaciona con un efecto relajante sobre el músculo liso de los
cuerpos cavernosos para dar lugar a una mejoría de la función eréctil. Asimismo, en modelos experimentales se ha
informado que el guanosín monofosfato cíclico (GMPc) y las proteinquinasas asociadas se vinculan con la patogenia de
la hipertrofia del miocardio. En esos estudios, se ha sugerido que el GMPc podría inhibir las vías de señalización
relacionadas con la hipertrofia. Los inhibidores de la FDE5 actuarían en forma directa sobre los miocardiocitos, de
forma independiente de potenciales acciones endoteliales o sobre los vasos, para dar lugar a la regulación del
crecimiento y de la contractilidad del miocardio. En modelos con roedores, se describió que la inhibición crónica de la
FDE5 revertía la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y la fibrosis inducida por la coartación experimental de la
aorta, además de evitar los procesos de remodelado de la miocardiopatía hipertrófica inducida. De todos modos, se
dispone de escasos datos acerca de estos efectos en los seres humanos. Los estudios experimentales no fueron diseñados
para distinguir entre un efecto cardíaco intrínseco y la presencia de cambios secundarios debidos a variaciones en la
poscarga o la actividad vasodilatadora o sobre el endotelio de los inhibidores de la FDE5.
En este análisis, se describe un estudio aleatorizado, cuyo objetivo consistió en definir el potencial efecto antagonista del
remodelado cardíaco de los inhibidores de la FDE5 en sujetos con miocardiopatía diabética.
Pacientes y métodos
Se incluyeron en el estudio participantes de sexo masculino asistidos en un hospital universitario en forma ambulatoria.
Los criterios de selección eran la edad (35 a 75 años), un tiempo de evolución de la diabetes tipo 2 no menor a 1 año, un
nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 10%, presión arterial normal o bien hipertensión arterial con tratamiento
adecuado y un índice de masa corporal inferior a 40 kg/m2. Se excluyeron aquellos individuos que recibían insulina,
tiazolidindionas, espironolactona o inhibidores de la FDE5, así como aquellos con antecedentes de retinopatía
proliferativa o neuropatía autonómica, o con manifestaciones de cardiopatía isquémica al momento del inicio del
estudio. No se permitió la variación de los esquemas concomitantes de tratamiento en los 3 meses previos al comienzo
del protocolo y dentro del primer mes de su finalización.
Se diseñó un ensayo controlado y a doble ciego, en el cual los participantes fueron divididos de modo aleatorio para
recibir 100 mg diarios de sildenafil o placebo durante 3 meses. Se realizó una prueba de esfuerzo con control
ecocardiográfico en la visita inicial; de igual modo, se completaron imágenes por resonancia magnética cardíaca (IRM)
guiada por electrocardiografía, con evaluación del VI en ejes ortogonales. Se definieron en estas pruebas los diámetros
ventriculares, los volúmenes de fin de sístole, el volumen de fin de diástole (VFD), el volumen minuto, el gasto
cardíaco, la fracción de eyección y la masa del VI (MVI), entre otras variables. También, se calcularon la torsión
ventricular global (diferencia entre la rotación antihoraria del ápex y la rotación horaria de la base), la torsión sistólica
máxima y el valor absoluto y normalizado del cociente de reversión de la torsión, entre otros parámetros.
Se estimó, además, la vasodilatación mediada por el flujo mediante ecografía de la arteria radial y se determinaron los

14. niveles circulantes de distintos parámetros hematológicos y bioquímicos, así como marcadores asociados con la función
endotelial (endotelina-1, factor de crecimiento vascular endotelial) y con el remodelado cardíaco y la inflamación (factor
de crecimiento transformante beta, proteína quimioatractora de monocitos tipo 1 [MCP1], propéptido aminoterminal del
procolágeno [PINP], péptido natriurético auricular tipo B [BNP] y su moléculas precursora [pro-BNP]).
Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas, validadas mediante comparaciones post hoc. Se
definió como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.
Resultados
Un total de 59 participantes diabéticos tipo 2 se dividieron de modo aleatorio para recibir sildenafil (n = 30) o placebo (n
= 29) durante 3 meses. Cincuenta y cuatro pacientes completaron el protocolo, sin efectos adversos relacionados con el
tratamiento. Las características de los enfermos de ambas cohortes fueron similares, tanto al inicio del estudio como en
el momento de su finalización.
En la primera evaluación, todos los pacientes se caracterizaron por IRM compatibles con remodelado cardíaco inducido
por miocardiopatía diabética no isquémica, con reducción de la sobrecarga circunferencial, VFD normal o reducido,
gasto cardíaco normal e incremento del ángulo de torsión, del índice de MVI y del cociente MVI/VFD. En la fase
inicial, se comprobó una correlación directa entre el índice de MVI y el grosor del tabique interventricular, con
correlación inversa con el diámetro transverso del VI y el índice del VFD. Tanto la masa cardíaca como la torsión y la
sobrecarga se correlacionaron con alteraciones del metabolismo (HbA1c, trigliceridemia, índice de masa corporal), pero
no se asociaron con la presencia de hipertensión arterial. Además, se advirtió una asociación directa entre el pro-BNP N-
terminal y los índices de MVI y VFD. Se corroboró que los parámetros cinéticos de las IRM constituían marcadores
sensibles del remodelado cardíaco que precedían la dilatación o la insuficiencia de las cámaras cardíacas. La MCP1 fue
la única quimioquina que se correlacionó con estos parámetros de la cinética de la contracción cardíaca.
La terapia con sildenafil se asoció con una mejoría significativa de la torsión y la sobrecarga, así como del índice del
VFD, del cociente MVI/VFD y de la función cardíaca. Asimismo, en los pacientes tratados con sildenafil, se corroboró
una reducción significativa de la torsión global del VI desde el comienzo hasta la finalización de la terapia, en
contraposición a un aumento significativo descrito en el grupo placebo (p < 0.0001 para ambos casos). Se destaca que,
del mismo modo, se comprobó una mejoría significativa de la sobrecarga intracardíaca entre los individuos medicados
con sildenafil, mientras que, en el grupo placebo, esta variable se deterioró de modo significativo. Los autores agregan
que todas las correlaciones descritas en la etapa inicial entre los parámetros de la cinética cardíaca y los índices
metabólicos desaparecieron en el marco de la terapia con sildenafil, mientras que persistieron en el grupo placebo.
Postulan que el uso de este fármaco se vinculó con un acentuado efecto sobre la función del VI, de forma independiente
de otros determinantes.
Tampoco se identificaron cambios en la masa del miocardio, si bien se comprobó un incremento en el índice del VFD
con reducción acompañante del cociente entre la MVI y volumen ventricular en el grupo de tratamiento con sildenafil (p
= 0.013), en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Estos resultados confirmaron una mejor relajación
del VI con un efecto antagonista del remodelado. Además, el tratamiento activo se vinculó con una reducción
significativa de los niveles circulantes del factor de crecimiento transformante beta y de la MCP1.
No se reconocieron diferencias asociadas con el tratamiento en términos de los marcadores de función endotelial, la
vasodilatación mediada por el flujo, la glucemia, la insulinemia, el péptido-C y el perfil de lípidos. Se comprobó una
reducción de la HbA1c en ambos grupos y una reducción de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica en el
grupo placebo.
Discusión
Los autores aseguran que la inhibición crónica de la FDE5 se asoció con efectos antagonistas sobre el remodelado
cardíaco, con mejoría del cociente MVI/VFD y de los parámetros de torsión y sobrecarga estimados mediante IRM. Los
mecanismos parecieron independientes de la actividad del endotelio y se acompañaron de cambios en los biomarcadores

15. inflamatorios.
Se observó que los pacientes diabéticos asintomáticos presentan parámetros compatibles con remodelado cardíaco
avanzado en el estudio por IRM. La hipertrofia concéntrica (incremento del cociente MVI/VFD con índice de VFD
normal o reducido) parece representar el estadio precoz de la afección, aun cuando la función cardíaca se encuentra
conservada. En el presente análisis, los cambios descritos a nivel cardíaco se correlacionaron con anomalías metabólicas,
por lo cual se postula que los mecanismos neurohumorales desencadenados por la diabetes tipo 2 son una causa
subyacente de las alteraciones cardíacas. Se define a la torsión y la sobrecarga como marcadores sensibles de la función
sistólica, dada su acentuada correlación con la hipertrofia y la fibrosis, por un lado, y su alteración precoz durante el
proceso de remodelado cardíaco, por el otro. En esta cohorte, los niveles iniciales del incremento del ángulo de torsión y
de reducción del porcentaje de sobrecarga permitieron confirmar los datos de estudios ecocardiográficos previos. Dada
la orientación helicoidal opuesta de las fibras del subepicardio y el subendocardio, la torsión global del VI es el resultado
de estas fuerzas opuestas que dan lugar al acortamiento miocárdico. La disfunción de las fibrillas subendocárdicas
provocada por las anomalías metabólicas permitiría explicar el aumento de la torsión. El tratamiento con sildenafil se
asoció con una mejoría significativa de la torsión y la sobrecarga; el mecanismo por el cual los inhibidores de la FDE5
se relacionan con este efecto beneficioso es motivo de debate. Se presume que el sildenafil podría impedir la hidrólisis
del GMPc en los miocardiocitos, aunque sus acciones podrían atribuirse también a efectos mediados por la
vasodilatación o el endotelio. No obstante, la falta de acciones sobre la presión arterial permite fundamentar la hipótesis
de un efecto cardíaco directo e independiente de la poscarga. Asimismo, la ausencia de cambios en los marcadores de
función endotelial o en la vasodilatación mediada por el flujo constituye un fundamento para sospechar una acción
directa. La terapia con sildenafil se relacionó con la reducción del factor de crecimiento transformante beta y de la
MCP1, por probable inactivación de las señales inductoras de fibrosis tras el incremento de los niveles intracelulares de
GMPc. Los cambios secundarios en estos marcadores de fibrosis y en la distensibilidad diastólica (índice de VFD y
cociente MVI/VFD) motivan la presunción de una mejoría en la fibrosis subendocárdica como mecanismo de acción del
tratamiento con sildenafil.
Conclusiones
La disfunción sistólica y diastólica se describe en forma precoz en la miocardiopatía diabética y se asocia con
remodelado concéntrico del VI. La inhibición crónica de la PDE5 se vinculó con cambios favorables en la disfunción
contráctil del VI por mecanismos antagonistas del remodelado que fueron independientes de variables vasculares,
endoteliales y metabólicas.
ACTUALIZAN LAS PROPUESTAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL
TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
Chicago, EE.UU.
Se presentan las novedades relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la ReSIIC editado en:
faringitis estrepcocócica en niños y adultos.
Infectología
Clinical Infectious Diseases 1-17 Sep, 2012
Atención Primaria
Autores: Bioquímica
Beneden CV, Bisno AL, Shulman ST Diagnóstico por Laboratorio
Medicina Familiar

16. Institución/es participante/s en la investigación:
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Título original:
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A
Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of Medicina Interna
America Neumonología
Otorrinolaringología
Título en castellano: Pediatría
Normativas de Práctica Clínica para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Faringitis
por Estreptococo del Grupo A: Actualización para 2012 de la Infectious Diseases
Society of America
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
2.42 páginas impresas en papel A4
Introducción
La faringitis por estreptococo del grupo A (EGA) es una causa significativa de infecciones en los pacientes
ambulatorios. Esta forma de faringitis provoca el 5% a 15% de los casos de odinofagia en adultos y el 20% a 30% de los
episodios en niños. El diagnóstico adecuado permite la indicación del tratamiento antibiótico con el fin de prevenir la
fiebre reumática y las complicaciones supurativas, así como para reducir la posibilidad de transmisión y lograr una
rápida reinserción en las actividades cotidianas. Sin embargo, se advierte que, con la excepción de otras bacterias
faríngeas poco frecuentes, el tratamiento antibiótico no es eficaz para el tratamiento de la faringitis aguda provocada por
gérmenes diferentes de los EGA. Una terapia inadecuada se asocia con la exposición innecesaria a los riesgos y a los
costos de los antibióticos, así como con mayor probabilidad de inducción de resistencia microbiana.
La Infectious Diseases Society of America ha actualizado en 2012 sus recomendaciones acerca del enfoque de esta
afección, en especial en términos del diagnóstico y del tratamiento. Con este objetivo, se llevó a cabo una ponderación
sistemática de la fortaleza de las recomendaciones (firme o reducida) y de la calidad de la información científica
(evidencia alta, moderada, baja o muy baja) según las propuestas del sistema Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE). Los datos reunidos fueron evaluados por un panel multidisciplinario de
expertos.
Diagnóstico
La faringitis aguda por EGA se caracteriza por mayor prevalencia en pacientes de 5 a 15 años y se presenta, en general,
con odinofagia y fiebre, en asociación eventual con cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En el examen físico se
reconoce enantema faríngeo, con exudados o sin ellos, adenopatías cervicales anteriores, petequias palatinas y eritema
escarlatiniforme. No obstante, se describe una importante superposición entre los signos y los síntomas de la faringitis
estreptocócica y de aquella atribuida a otras causas, especialmente los virus (adenovirus, influenza, parainfluenza,
rinovirus, virus sincicial respiratorio, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus). Por consiguiente, se recomienda la
realización de un hisopado faríngeo para efectuar pruebas de detección rápida, cultivo o ambos, dado que los parámetros
clínicos por sí solos no permiten una distinción confiable entre la faringitis por EGA y aquellos casos atribuibles a un
origen viral. Cuando se instrumenta una técnica correcta, la sensibilidad del cultivo es del 90% a 95%; esta certeza
puede modificarse en función del sitio de hisopado, el uso previo de antibióticos y la duración de la incubación.
Por otra parte, las pruebas de detección rápida tienen una especificidad del 95% cuando se las compara con los cultivos,
por lo que los resultados falsos positivos no son frecuentes. Sin embargo, la sensibilidad es del 70% a 90%. En los niños

17. y adolescentes, una prueba de detección negativa debe confrontarse con los resultados del cultivo (recomendación firme,
evidencia alta). Como contrapartida, en presencia de una prueba rápida positiva, no parece necesario disponer de un
cultivo, dada la elevada sensibilidad de este método de detección (recomendación firme, evidencia alta). Se advierte que
la realización del cultivo no parece necesaria en adultos con una prueba de detección negativa, dada la baja incidencia de
faringitis estreptocócica en estos pacientes (recomendación firme, evidencia moderada).
En este sentido, se señala que la medición de anticuerpos antiestreptocócicos (anticuerpos antiestreptolisina O y anti-
ADNasa tipo B) no se recomienda como prueba de pesquisa en sujetos con faringitis aguda, dado que su presencia no se
asocia con un evento en curso (recomendación firme, evidencia alta).
De acuerdo con las normativas actualizadas, no se sugiere la realización de pruebas diagnósticas para la detección de
faringitis estreptocócica en niños o adultos con elementos que permiten sospechar un origen viral, como tos, rinorrea,
disfonía o presencia de úlceras en la cavidad bucal (recomendación firme, evidencia alta). La aplicación de algoritmos
clínicos sin confirmación microbiológica representa una alternativa aceptable para fundamentar el diagnóstico en
pacientes adultos.
Del mismo modo, no se propone la realización de las pruebas de detección de EGA en los pacientes menores de 3 años,
en virtud tanto de la baja incidencia de la enfermedad y de la fiebre reumática en este grupo etario. En estos pacientes, la
infección por EGA se asocia, en general, con fiebre, rinitis mucopurulenta y adenopatías difusas, mientras que la
faringitis exudativa es poco frecuente. No obstante, se advierte que, en presencia de factores de riesgo (convivientes de
mayor edad con infección por EGA, concurrencia a comunidades semicerradas con alta prevalencia de la enfermedad),
podría considerarse la realización de estas pruebas de diagnóstico (recomendación firme, evidencia moderada).
En otro orden, no se indican cultivos de seguimiento en forma sistemática, aunque se admite que este método
diagnóstico puede ser útil en situaciones especiales (recomendación firme, evidencia alta). Del mismo modo, no se
propone la realización de pruebas de diagnóstico o la indicación de tratamiento empírico en los convivientes
asintomáticos (recomendación firme, evidencia moderada).
Tratamiento
Se recomienda que los pacientes con diagnóstico de faringitis estreptocócica reciban un esquema antibiótico por 10 días,
con el objetivo de erradicar este microorganismo de la faringe. En virtud de la baja frecuencia de reacciones adversas, el
estrecho espectro de acción y el costo accesible, la penicilina y la amoxicilina se consideran las alternativas de elección
(recomendación firme, evidencia alta). En los individuos con alergia a la penicilina pueden indicarse cefalosporinas de
primera generación (cefalexina, cefadroxilo), la clindamicina o la claritromicina por 10 días, o bien la azitromicina por 5
días (recomendación firme, evidencia alta). Se advierte que hasta el 10% de los pacientes alérgicos a la penicilina
presenta reacciones cruzadas con las cefalosporinas, por lo cual estos beta lactámicos deben evitarse en sujetos con
hipersensibilidad inmediata a las penicilinas. No se recomienda la terapia con tetraciclinas, sulfonamidas, cotrimoxazol
o quinolonas.
En relación con el uso concomitante de otros fármacos, la indicación de paracetamol o antiinflamatorios no esteroides
puede considerarse una opción en caso de síntomas moderados o graves asociados con la faringitis (recomendación
firme, evidencia alta). Se admite que la aspirina debe evitarse en pacientes pediátricos (recomendación firme, evidencia
moderada), mientras que el uso de corticoides no es sugerido en estas normativas (recomendación débil, evidencia
moderada). Los productos de uso local (aerosoles, grageas, anestésicos tópicos) pueden ser útiles para aliviar los
síntomas, si bien debe considerarse el riesgo de asfixia en los niños.
Portadores crónicos
Se reconoce que aquellos pacientes con faringitis recurrentes con pruebas de laboratorio positivas para EGA pueden
caracterizarse ya sea por presentar varios episodios de infección estreptocócica en un período breve o bien por la
presencia de repetidas infecciones virales en el contexto de portación crónica de EGA (recomendación firme, evidencia
moderada). Los portadores crónicos se caracterizan por la presencia del germen en la faringe, sin signos asociados de

18. respuesta inmunitaria activa. Debido a que estos pacientes no suelen propagar faringitis a sus contactos cercanos y
presentan riesgo reducido o nulo de complicaciones supurativas y no supurativas, no se propone la identificación de
estos sujetos o la indicación de antibióticos (recomendación firme, evidencia moderada). De igual forma, no se indica la
amigdalectomía como estrategia con el fin exclusivo de reducir la frecuencia de los episodios de faringitis
(recomendación firme, evidencia alta), dado que esta estrategia quirúrgica sólo resulta beneficiosa en un subgrupo
reducido de enfermos y por un plazo relativamente breve.
Investigaciones futuras
El panel de expertos destacó la necesidad de continuar con investigaciones en el ámbito de la optimización de los
métodos de diagnóstico rápido de la faringitis por EGA, con el fin de distinguir entre los eventos agudos y el estado de
portador crónico. Asimismo, se destaca la importancia de elaborar esquemas terapéuticos más simples y breves, así
como la posibilidad de creación de vacunas seguras y eficaces.
DEMUESTRAN EL EFECTO INMUNOMODULADOR DE LA
LENALIDOMIDA EN PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE
Baltimore, EE.UU.
En este modelo in vivo se demostró la acción inmunomoduladora de la lenalidomida ReSIIC editado en:
en términos del incremento de la respuesta inmunitaria global y específica en
pacientes con mieloma múltiple, en el marco de su administración conjunta con una Hematología
vacuna neumocócica heptavalente conjugada. Inmunología
Clinical Cancer Research 18(5):1426-1434 Mar, 2012 Anatomía Patológica
Bioquímica
Autores: Diagnóstico por Laboratorio
Borrello I, Noonan K, Rudraraju L Farmacología
Medicina Interna
Institución/es participante/s en la investigación:
John Hopkins Medicine
Título original:
Lenalidomide-Induced Immunomodulation in Multiple Myeloma: Impact on
Vaccines and Antitumor Responses
Título en castellano:
Inmunomodulación Inducida por la Lenalidomida en el Mieloma Múltiple:
Repercusión en la Respuesta Antitumoral y a las Vacunas
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
3.05 páginas impresas en papel A4

19. Introducción
La talidomida es una droga empleada en la terapia del mieloma múltiple que se asocia con elevada actividad antitumoral
mediada por diversos mecanismos, entre los que sobresale la inhibición de la angiogénesis y de la síntesis de factor de
necrosis tumoral alfa. Por otra parte, la lenalidomida en un inmunomodulador que inhibe la respuesta inflamatoria
mediada por células de estirpe mieloide mediante efectos antagonistas contra citoquinas proinflamatorias, como el factor
de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 6. Asimismo, se ha descrito un incremento del recuento y la funcionalidad de
los linfocitos T natural killer, así como mayor producción de citoquinas por los linfocitos T, entre otros efectos. Si bien
se utiliza en la terapia del mieloma, la repercusión de la administración de lenalidomida sobre la respuesta inmune
contra antígenos específicos no ha sido estudiada.
Por otra parte, aunque las vacunas pueden desencadenar respuestas inmunitarias en estos pacientes, la ausencia de
beneficios clínicos puede atribuirse a la acentuada tolerancia del sistema inmunitario asociada con el tumor. Por
consiguiente, se advierte la necesidad de establecer estrategias para la modulación de la inmunidad con el fin de mejorar
la eficacia de las vacunas en estos enfermos.
En el presente análisis se describe una evaluación de la utilidad de la lenalidomida para incrementar la respuesta a la
vacunación en el marco de la aplicación de la vacuna heptavalente contra neumococo (PCV), conjugada con toxina
diftérica modificada.
Pacientes y métodos
Se llevó a cabo un ensayo abierto, en el cual participaron dos cohortes. La totalidad de los enfermos recibió
lenalidomida en combinación con dos dosis de PCV. La elección de esta vacuna se atribuyó a su capacidad para inducir
tanto la síntesis de anticuerpos antineumocócicos dependientes de linfocitos T como la síntesis de anticuerpos anti-
CRM197. Se incluyeron sujetos con recidiva de mieloma múltiple que no habían utilizado previamente lenalidomida.
Se indicó en todos los participantes una dosis inicial de 25 mg diarios de lenalidomida entre los días 1 a 21 de un ciclo
total de cuatro semanas. La terapia incluyó seis ciclos. El grupo de estudio se dividió de modo aleatorio para recibir ya
sea la primera dosis de PCV dos semanas antes del comienzo del tratamiento y la segunda aplicación hacia el día 14 del
segundo ciclo (grupo A), o bien la primera dosis en el día 14 del segundo ciclo y la aplicación restante en el día 14 del
cuarto ciclo (grupo B). Se aplicó un extracto de Candida para evaluar la respuesta de hipersensibilidad retardada al
comienzo de la terapia, antes de cada dosis de vacunación y a las seis semanas de la última aplicación de PCV, con
cuantificación del eritema y la induración a las 48 horas.
La respuesta clínica se evaluó al finalizar cada uno de los ciclos de administración de lenalidomida y se definió como
con respuesta terapéutica a aquellos individuos con una reducción no menor del 50% de los niveles de paraproteína
monoclonal. Mientras que una disminución inferior se consideró como enfermedad estable, la presencia de progresión se
estableció en caso de incremento de la concentración de paraproteína no menor del 25%. Se obtuvieron además muestras
para la determinación de los niveles de inmunoglobulina G contra cuatro de los siete serotipos incluidos en la vacuna
PCV (6B, 14F, 19F y 23F). Asimismo, se definieron las respuestas de los linfocitos T contra estos antígenos específicos,
con el reconocimiento de las células CD3 positivas, con expresión de interferón gamma. Por otra parte, se efectuó una
evaluación de los marcadores de superficie celular mediante citometría de flujo.
Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.
Resultados
Para una distribución inicial de once individuos en cada cohorte, completaron el estudio diez sujetos en el grupo A y
siete pacientes en el grupo B. Se cita que, en la evaluación inicial, los participantes del grupo B tendían a presentar una
respuesta más anérgica a la prueba de hipersensibilidad en comparación con el grupo A (media del área de induración:
6.29 contra 51.38 mm2, en ese orden). Mientras que en el grupo B se describió un acentuado incremento de la
reactividad, se verificó una reducción de esta respuesta en el grupo A.
Se agrega que la vacuna PCV permite la cuantificación tanto de la respuesta humoral inducida por los antígenos

20. neumocócicos como de la respuesta celular ante la presencia de la proteína conjugada diftérica CRM-197. En el grupo
A, los anticuerpos se mantuvieron estables o en descenso tras la administración de las vacunas; como contrapartida, se
demostró un incremento progresivo de estos títulos en el grupo B. Asimismo, mientras que en el grupo A no se
comprobó un incremento de la respuesta específica de los linfocitos para el antígeno CRM-197, en los participantes del
grupo B se verificó un incremento en todos los controles, con un valor máximo obtenido después de la aplicación de la
primera dosis de vacunación. Se destaca que, en general, estas respuestas de los linfocitos T contra antígenos específicos
fueron significativamente mayores en la médula ósea, en comparación con lo informado en las muestras séricas. Esta
diferencia se atribuyó a la capacidad de la médula ósea para actuar como reservorio de linfocitos T.
Por otra parte, se señala que la respuesta contra antígenos específicos después de la segunda dosis se atenuó en el grupo
A, si bien se conservó estable en el grupo B. En este contexto, se verificó que los participantes con enfermedad
progresiva presentaban una abolición de la respuesta ante la primera dosis de PCV en comparación con los pacientes que
respondieron (2.6% contra 4.5% en sangre, en ese orden, p = 0.32; 5.8% contra 9.6% en médula ósea, respectivamente,
p = 0.006). Tras la aplicación de la segunda dosis, se comprobó un mayor descenso de la respuesta en los pacientes con
progresión; por el contrario, los enfermos que respondieron al tratamiento se caracterizaron por una mayor respuesta
específica. En el grupo A se identificó un 30% de pacientes con progresión de la enfermedad y un 60% de participantes
con enfermedad estable. Los respectivos porcentajes en el grupo B se estimaron en 14% y 28%.
Esta distinción en la respuesta clínica a la terapia con lenalidomida podría asociarse con las correspondientes diferencias
en la reactividad contra antígenos específicos, en el marco de una abolición significativa de la respuesta inmunitaria
contra CRM-197 en los individuos con progresión de la enfermedad.
En otro orden, los autores citan que los parámetros iniciales de la citometría de flujo fueron similares en ambos grupos,
con la excepción de una mayor proporción de linfocitos T de memoria central (CR450RO+/CD62L+) y un menor
recuento de linfocitos T de regulación (TREG) en la médula ósea de los pacientes del grupo B. Se advirtió que la
administración de lenalidomida se vinculó con un incremento del recuento de los linfocitos T de memoria central tanto
en sangre como en médula ósea, sin cambios en los linfocitos T efectores. No se comprobaron cambios en los niveles de
TREG en ambos grupos. Se verificó en el grupo B un aumento de la expresión de interferón gamma y del antígeno CD40L
en los linfocitos T CD4+, sin variaciones de estos marcadores en los linfocitos T CD8+; estos cambios permitieron
sospechar que la activación de la respuesta específica de los linfocitos T se correlacionó con la mayor respuesta clínica
al mieloma en este grupo de pacientes. Asimismo, los autores señalan que los recuentos de linfocitos Th-17 se redujeron
en la médula ósea de los participantes del grupo B, mientras que no se registraron variaciones en los individuos del
grupo A.
Se acota que, entre los pacientes del grupo B, se demostró un aumento de la respuesta inmunitaria específica contra el
tumor, expresada por un porcentaje final de células CD3 positivas de 7.7%, en comparación con una proporción inicial
de 2.25% (p = 0.003). En cambio, no se comprobó una inducción significativa de esta respuesta entre los miembros del
grupo A.
Discusión
De acuerdo con los investigadores, la respuesta humoral y celular a la administración de las vacunas fue superior en la
cohorte en la cual las dosis se aplicaron en forma concomitante con la indicación de lenalidomida (grupo B). Se postula
que estos resultados fundamentan el papel inmunoestimulante del fármaco, con incremento global de la inmunidad
(mayor reactividad en la prueba de hipersensibilidad), la actividad de los linfocitos natural killer y el recuento de
linfocitos productores de interferón gamma. Por otra parte, se demostró reducción del número de linfocitos Th-17, con
aumento del recuento de linfocitos T específicos.
En su conjunto, estos datos avalan un efecto antitumoral de la lenalidomida mediada por su acción sobre el sistema
inmunitario. En el presente análisis, se confirmó la presencia de sinergia, en términos de la respuesta humoral y celular,
ante la administración simultánea de la vacuna PCV y de la terapia con lenalidomida. Estos hallazgos in vivo confirman
los informes previos en los cuales se detalló la acción inmunomoduladora de este fármaco.

21. En función de la disfunción inmunitaria inducida por el mieloma, se reconoce la importancia del incremento de la
respuesta inmune a la indicación de las vacunas, con la posibilidad de reducir las complicaciones infecciosas que
agregan morbilidad en estos pacientes. La mayor inducción de respuestas inmunitarias específicas para la vacuna ante la
indicación simultánea de lenalidomida podría atribuirse a la capacidad del fármaco para incrementar la respuesta
inmunitaria global. Los linfocitos T de memoria central se asocian con capacidad de proliferación rápida en caso de
nueva exposición a un antígeno, así como de migración hacia los tejidos periféricos.
La terapia con lenalidomida se relacionó con un incremento del recuento de estos linfocitos en ambos grupos, si bien
este aumento fue más acentuado a nivel de la médula ósea en los integrantes del grupo B. Se presume que un recuento
significativo de estos elementos podría asociarse con la producción de una respuesta eficaz ante la administración de las
vacunas.
Se advierte que, entre los miembros del grupo B, se reconoció una reducción acentuada del recuento de linfocitos Th-17,
mientras que, entre los pacientes del grupo A, se demostró una disminución inicial sucedida de un posterior incremento.
La síntesis de interleuquina 6 inducida por el mieloma se relaciona con una progresión de los linfocitos TREG hacia un
fenotipo Th-17, los cuales facilitan un estado inflamatorio crónico, con mayor crecimiento tumoral y empeoramiento del
componente óseo del mieloma. Por consiguiente, el mayor recuento de estos linfocitos parece asociarse con una mayor
probabilidad de progresión de la enfermedad. No se ha definido si la lenalidomida reduce de forma directa la producción
de estas células o si su menor recuento es el resultado de un mecanismo negativo de retroalimentación ante la
disminución del tamaño tumoral. Asimismo, aunque el papel de los linfocitos TREG en los pacientes con neoplasias
hematológicas no ha sido definido por completo, en el grupo B se verificó un aumento del recuento de linfocitos TREG y
Th1 productores de interferón gamma, con reducción asociada de las células Th-17. Así, se presume que el incremento
de los elementos TREG en individuos con respuesta clínica al tratamiento podría asociarse con un potencial papel
beneficioso de estos linfocitos en estos pacientes.
Los autores agregan que la mayor respuesta inmunitaria se correlacionó con el incremento de la inmunidad específica
para la vacunación. Por consiguiente, se presume la presencia de una acción inmunomoduladora de la lenalidomida que
excede un simple efecto citotóxico antitumoral.
Conclusiones
Los autores afirman que, en este modelo in vivo, se demostró una acción inmunomoduladora de la lenalidomida en
términos del incremento de la respuesta inmunitaria global y específica en pacientes con mieloma múltiple. Se propone
la realización de estudios clínicos con este fármaco en forma conjunta con vacunas contra el cáncer para expandir y
confirmar los resultados.
DETERMINAN LA RESPUESTA RADIOLOGICA DE LOS ReSIIC editado en:
ADENOMAS HIPOFISARIOS NO FUNCIONANTES
TRATADOS CON RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA NO Diagnóstico por
FRACCIONADA Imágenes
Medicina Nuclear
Munich, Alemania
Endocrinología y
La resonancia magnética tridimensional con contraste con cortes Metabolismo
de 1.6 mm es especialmente útil para determinar con precisión la Neurocirugía

22. reducción del tamaño de los adenomas hipofisarios no
funcionantes, luego de la radioterapia estereotáxica fraccionada. La
reducción del volumen del adenoma, después de la radioterapia, se
correlacionó en forma inversa con el volumen tumoral inicial.
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics
82(3):1262-1267 Mar, 2012
Autores:
Kopp C, Theodorou M, Grosu AL
Institución/es participante/s en la investigación:
Technische Universität München Oftalmología
Oncología
Título original:
Tumor Shring Age Assessed By Volumetric MRI In Long-Term
Follow-Up After Fractionated Stereotactic Radiotherapy of
Nonfunctioning Pituitary Adenoma
Título en castellano:
Reducción del Tamaño Tumoral Valorada con Resonancia
Magnética Volumétrica en el Seguimiento a Largo Plazo de los
Adenomas Hipofisarios no Funcionantes Sometidos a Radioterapia
Estereotáxica no Fraccionada
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
2.81 páginas impresas en papel A4
Introducción
Los adenomas hipofisarios no funcionantes (AHNF) son los tumores más comunes de la
hipófisis; son lesiones benignas que surgen en el lóbulo anterior de la glándula. Los trastornos
visuales y la insuficiencia hipofisaria son manifestaciones clínicas frecuentes asociadas con los
AHNF. Con excepción de los prolactinomas, que suelen responder al tratamiento médico, la
cirugía representa la opción terapéutica de primera línea para los AHNF y para los tumores
funcionantes. Sin embargo, señalan los autores, la extirpación completa a menudo no es posible
como consecuencia de la extensión del tumor en el seno cavernoso o en la duramadre. En los
pacientes con enfermedad residual o recurrente luego de la cirugía suele estar indicada la
radioterapia. Dicho abordaje se asocia con una excelente evolución, con índices de control
tumoral de hasta un 99% a los 5 años y de 91% a los 10 años.
La radioterapia estereotáxica permite administrar dosis elevadas de radiación en el tumor y
preservar los tejidos circundantes. La radioterapia estereotáxica en una única fracción se utiliza
en pacientes seleccionados, mientras que la radioterapia estereotáxica fraccionada (REF) puede
utilizarse, independientemente del tamaño del tumor y de la proximidad con el aparato óptico.
En los pacientes con AHNF, el principal objetivo del tratamiento a largo plazo es evitar el
crecimiento tumoral, con preservación de la función glandular y oftálmica.

23. Según los hallazgos de diversos estudios, los índices de hipopituitarismo son del 5% al 29%. El
agravamiento de los síntomas preexistentes puede obedecer a la compresión del tumor sobre las
estructuras adyacentes (tallo hipofisario y estructuras ópticas) o a la radioterapia; la causa
precisa a menudo es difícil de precisar. En este contexto, la valoración del volumen tumoral
durante el seguimiento, especialmente mediante resonancia magnética nuclear (RMN), tiene una
importancia decisiva ya que permite conocer la respuesta radiológica del tumor. Los índices de
respuesta radiológica luego de la radioterapia de la hipófisis son del 86% al 98%, según el
momento en el que se realiza la determinación y la definición de la respuesta.
Habitualmente, la regresión radiológica de los tumores sólidos se establece sobre la base de los
Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST); sin embargo, señalan los expertos,
para los tumores benignos no se dispone de criterios específicos. En un estudio reciente que
analizó la evolución de la REF en pacientes con adenomas hipofisarios resistentes al tratamiento
convencional, los investigadores aplicaron tres diámetros ortogonales para la medición del
volumen de los tumores a partir de la RMN. En el caso de tumores multilobulados se utilizó el
diámetro más largo, en una dimensión. Ninguno de los criterios aplicados, sin embargo, es
suficiente para la evaluación de los tumores irregulares, señalan los expertos. Por este motivo,
en la presente investigación se valoró cuantitativamente la reducción de los adenomas
hipofisarios, luego de la REF, mediante RMN tridimensional (RMN 3D). La valoración de la
respuesta tumoral radiológica sería fundamental en los AHNF, mientras que en los adenomas
funcionales, la determinación de los niveles hormonales representa el principal criterio para
evaluar la respuesta.
Pacientes y métodos
El estudio abarcó 16 pacientes (9 hombres) de 57 años en promedio, sometidos a REF por
AHNF entre 2000 y 2008. Todos los enfermos habían sido sometidos a cirugía; 8 pacientes
presentaron enfermedad residual y otros 8, enfermedad recurrente. En 8 sujetos se había
realizado una única intervención quirúrgica antes de la radioterapia (7 con abordaje
transesfenoidal y uno, con craneotomía osteoplástica); los restantes enfermos fueron sometidos a
más de un procedimiento quirúrgico. La dosis promedio de la radioterapia fue de 49.4 Gy; 13
pacientes recibieron 50.4 Gy y 3 enfermos fueron tratados con 45 Gy. La mediana del
seguimiento fue de 63 meses (28 a 100 meses).
La RMN se utilizó para la planificación de la radioterapia y para evaluar el control tumoral en el
curso del tiempo. Se obtuvieron imágenes ponderadas en T1 luego de la administración de
gadolinio y ácido dietileno-triamino-penta-acético en dosis de 0.1 mmol/kg. Se efectuaron cortes
de 1.6 mm de espesor, entre el foramen magno y el vértice, perpendiculares al campo magnético
principal. Sobre la base de las imágenes ponderadas en T1 se calculó el volumen tumoral global
(VTG) sin el agregado de los márgenes de seguridad. Los bordes de las lesiones se delinearon en
cada corte de la RMN, previa y posterior a la radioterapia. Los volúmenes se calcularon en
forma computarizada.
Para todos los enfermos se revisaron los informes radiológicos desde el inicio de la radioterapia;
durante los primeros dos años, la RMN se realizó cada 6 meses; posteriormente los controles
fueron anuales. Si bien no se aplicó un protocolo estandarizado se utilizaron las imágenes
ponderadas en T1 en al menos dos planos. Se establecieron tres grupos evolutivos: enfermedad
estable, en ausencia de reducción del VGT; enfermedad progresiva, cuando se constató
crecimiento tumoral y remisión parcial cuando el tamaño del tumor se redujo. El análisis
estadístico se realizó con pruebas de Wilcoxon.

24. Resultados
Ningún enfermo tuvo progresión del adenoma hipofisario. Todos los pacientes fueron sometidos
a REF con una dosis promedio de 49.4 Gy. Antes de la REF, el volumen tumoral promedio de
los 16 AHNF fue de 7.4 ml. En todos se comprobó una reducción de por lo menos 0.9 ml. Luego
de una mediana de seguimiento de 63 meses, la disminución absoluta del volumen fue de 3.8 ml
en promedio (0.9 ml a 12.4 ml), con una reducción relativa (respecto del volumen previo a la
REF) de 51% (22% a 95%; p < 0.001).
Se constató una correlación entre el tiempo que transcurrió luego de la REF y la magnitud de la
reducción relativa del tumor (p = 0.039). La primera disminución se comprobó a los 28 meses
de la radioterapia. Todos los enfermos presentaron una reducción relativa del tamaño tumoral de
por lo menos 22%. La disminución tumoral promedio fue de 26%, 47% y 62% a = 36, 36 a 72
meses y más de 72 meses, luego de la REF (p = 0.106).
La reducción del volumen del adenoma, después de la REF, se correlacionó en forma inversa
con el VTG inicial (p = 0.001); en cambio, la edad, el sexo y el número de intervenciones antes
de la REF no influyeron en la evolución de los tumores.
En el 31% de los enfermos, los informes de la RMN revelaron una disminución del tamaño
(remisión parcial). En los 11 enfermos restantes (69%), el tamaño de los AHNF no se modificó.
La RMN 3D con contraste mostró una disminución del volumen en el 100% de los casos.
Discusión
En los pacientes con adenomas hipofisarios se recomienda la radioterapia luego de la resección
quirúrgica con el objetivo de controlar el crecimiento tumoral. En la presente investigación, los
autores analizaron la reducción del tamaño de los AHNF después de la REF mediante RMN
volumétrica; los resultados de los diversos estudios son difíciles de comparar por los distintos
criterios aplicados para definir la disminución del volumen tumoral. La serie presentada en esta
ocasión abarcó 16 enfermos seguidos durante una mediana de 63 meses; todos los pacientes
habían sido sometidos a cirugía, en al menos una oportunidad. Los hallazgos sugieren que la
REF es un abordaje terapéutico eficaz en los sujetos con AHNF; de hecho, a lo largo del
seguimiento no se comprobaron recurrencias. Por su parte, se comprobó una reducción relativa
promedio de 51% del volumen tumoral, luego del tratamiento. En una investigación previa en
pacientes sometidos a radiocirugía con cuchillo de rayos gamma, luego de una observación
promedio de 36 meses, se comprobó una disminución del 41% y el 77% de las lesiones presentó
una reducción de por lo menos un 25%.
Mediante la RMN convencional a menudo es difícil establecer con precisión el tamaño o el
volumen de la lesión. Los autores señalan que en la mayoría de los trabajos, el volumen tumoral
se estimó a partir del diámetro mayor o con la fórmula de Lundin. En cambio, en el presente
estudio se utilizó un protocolo estandarizado de RMN 3D con contraste, con la obtención de
imágenes ponderadas en T1; los cortes de 1.6 mm minimizaron los errores en el cálculo
volumétrico. Por primera vez se realizó un seguimiento de los adenomas hipofisarios sometidos
a radioterapia estereotáxica. Se encontró una correlación entre el tiempo transcurrido luego de la
REF y la reducción relativa del tumor, tal como refirieron con anterioridad otros grupos.
Posiblemente, señalan los expertos, la disminución progresiva del volumen de las lesiones en el
curso del tiempo tenga que ver con el daño que la radiación ejerce sobre el ADN; en este
contexto, la disminución celular sólo sería notable en los ciclos posteriores de división celular.
En los tumores de crecimiento lento, por ejemplo en los adenomas hipofisarios, los efectos

25. citotóxicos de la radioterapia se observarían incluso más tardíamente. La vasculopatía también
participaría en la reducción del volumen tumoral luego de la REF.
Los AHNF tienden a recidivar mucho tiempo después del tratamiento; las recurrencias
habitualmente son asintomáticas de modo tal que el control con estudios de imágenes es
decisivo. A pesar de ello todavía no se establecieron los intervalos óptimos para la repetición de
la RMN. La mayoría de los enfermos evaluados en esta ocasión fueron controlados entre 28 y 72
meses después de la radioterapia; en algunos de ellos el intervalo fue de 100 meses, una ventaja
indudable en este sentido. La reducción relativa del volumen tumoral fue de 26%, 47% y 62% a
los = 36, 36 a 72 y > 72 meses, respectivamente, luego de la radioterapia. Los resultados
sugieren que la disminución del volumen de las lesiones puede ocurrir incluso a los 6 años de
terminada la radioterapia.
Se comprobó una discordancia entre los resultados obtenidos con la RMN volumétrica y los
informes diagnósticos de la RMN. De hecho, es posible que algunos cambios sutiles en el
diámetro de los tumores se reflejen en modificaciones volumétricas importantes. Por lo tanto, la
RMN 3D con contraste sería más sensible para detectar cambios en el tamaño de los tumores y
podría ser, así, el procedimiento de elección para el seguimiento de los AHNF tratados con REF
ya que brindaría información adicional a la que se obtiene con los estudios convencionales
utilizados para determinar la respuesta radiológica. En el presente estudio se comprobó una
reducción del volumen en todos los adenomas, lo cual representa una respuesta radiológica del
100%, concluyen los expertos.
DEMUESTRAN LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA A
LARGO PLAZO DE LA TERAPIA CON PITAVASTATINA
EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO
Seongnam, Corea del Norte ReSIIC editado en:
La terapia con pitavastatina en pacientes con antecedentes de Cardiología
infarto de miocardio se asocia con la reducción tanto de los lípidos
plasmáticos como con bajas tasas de mortalidad por todas las Cuidados Intensivos
causas y de eventos cardiovasculares graves a largo plazo. Atención Primaria
Epidemiología
American Journal of Cardiology 108(11):1530-1535 Dic, 2011 Farmacología
Geriatría
Autores: Medicina Familiar
Suh SY, Rha SW, Jeong MH Medicina Interna
Salud Pública
Institución/es participante/s en la investigación:
Gachon University of Medicine and Science
Título original:
Long-Term Safety and Efficacy of Pitavastatin in Patients with

26. Acute Myocardial Infarction (from the Livalo Acute Myocardial
Infarction Study [LAMIS])
Título en castellano:
Seguridad y Eficacia a Largo Plazo de la Pitavastatina en Pacientes
con Infarto Agudo de Miocardio (del Livalo Acute Myocardial
Infarction Study [LAMIS])
Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
2.57 páginas impresas en papel A4
Introducción
La pitavastatina es un potente inhibidor de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa de
uso difundido en Asia. En el presente trabajo se describe una evaluación de su eficacia y
seguridad a largo plazo en una cohorte de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que
participaron del Korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR).
Pacientes y métodos
El Pitavastatin (Livalo) Acute Myocardial Infarction Study (LAMIS) constituyó un subanálisis
del estudio KAMIR. Se incluyeron 1 039 participantes consecutivos con IAM que recibieron
pitavastatina como única terapia con estatinas. El protocolo KAMIR consistió en un ensayo de
observación, abierto y multicéntrico efectuado en hospitales coreanos con disponibilidad para
efectuar angioplastias coronarias. Se diagnosticó la presencia de IAM sobre la base de la
presentación clínica, los cambios seriados en el electrocardiograma y el incremento de las
enzimas cardíacas.
En el presente subanálisis participaron sujetos con IAM con elevación del segmento ST o sin
ella. Se llevó a cabo una angiografía diagnóstica, con eventual indicación de angioplastia tras la
administración de una dosis de carga de aspirina y clopidogrel. Se indicó cilostazol (como tercer
antiagregante plaquetario), inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa o ambos según el
criterio del médico tratante. La angioplastia incluyó la colocación de una prótesis endovascular
(stent) convencional o con liberación de drogas. Como terapia de mantenimiento se indicaron
100 mg diarios de aspirina en forma indefinida y 75 mg diarios de clopidogrel durante no menos
de 6 meses. Asimismo, se indicó de modo sistemático un tratamiento con 2 mg diarios de
pitavastatina desde el momento de la presentación del IAM. Se determinaron los niveles de
colesterol total y sus fracciones asociadas a lipoproteínas de alta (HDLc) y de baja densidad
(LDLc), así como de los triglicéridos y la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCRas). Se
establecieron metas terapéuticas para el LDLc de acuerdo con las recomendaciones del National
Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III.
Se definió como criterio principal de valoración la mortalidad por todas las causas a los 12
meses de la realización de la angioplastia. Entre los criterios secundarios se mencionan los
eventos cardiovasculares graves, considerados por separado y en forma combinada (mortalidad
por todas las causas, IAM no mortal, necesidad de nueva angioplastia o de cirugía de
revascularización miocárdica). Se evaluó, además, la seguridad en función de los efectos
adversos, el examen físico y los parámetros de laboratorio, incluidos los valores de
creatinfosfoquinasa (CK) y de las transaminasas hepáticas.

27. Los datos obtenidos se procesaron mediante modelos multivariados de regresión logística; se
consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
La media de edad de los 1 039 participantes fue de 61.4 ± 12.6 años, mientras que el promedio
del índice de masa corporal se estimó en 24.2 ± 3.2 kg/m2. El 74% de los pacientes fue de sexo
masculino. La prevalencia de hipertensión, tabaquismo, diabetes y antecedentes de enfermedad
coronaria se calculó en 46.3%, 48.3%, 24.2% y 11%, en ese orden. Mientras que el 9.8% de los
pacientes informó antecedentes de dislipidemia, un 4.9% había utilizado estatinas previamente.
La proporción de sujetos con IAM con elevación del segmento ST fue de 63.8% (n = 660); en
este subgrupo, 532 enfermos requirieron angioplastia primaria, 45 pacientes fueron tratados
mediante angioplastia facilitada, 37 individuos utilizaron fibrinolíticos y en 35 pacientes se optó
por un enfoque farmacológico. En el subgrupo de 375 enfermos con IAM sin elevación del
segmento ST (36.2% de la cohorte de estudio), se indicó terapia invasiva temprana en 244
sujetos, mientras que en el resto de los pacientes se eligió una estrategia farmacológica.
Los autores señalan que no se dispuso de los datos de todos los participantes a los 12 meses de
la realización de la angioplastia. Los niveles iniciales de lípidos plasmáticos se estimaron en 191
± 42 mg/dl para el colesterol total (n = 340), 125 ± 91 mg/dl para los triglicéridos (n = 319), 45
± 12 mg/dl para el HDLc (n = 318) y 122 ± 37 mg/dl para el LDLc (n = 319). Los niveles
respectivos después de 12 meses de tratamiento se calcularon en 158 ± 35.0 mg/dl, 151 ± 152
mg/dl, 44 ± 10 mg/dl y 90 ± 29 mg/dl. Después de un mes de terapia con pitavastatina se
advirtió una reducción significativa de las concentraciones de colesterol total y LDLc, que se
sostuvo a lo largo de todo el período de seguimiento. Por otra parte, se observó una variación
significativa de los niveles de HDLc en todos los pacientes (p < 0.05), si bien el aumento fue
más acentuado en el subgrupo con concentraciones iniciales inferiores a 40 mg/dl (p < 0.001).
Asimismo, el 70.5% de los participantes alcanzó las metas de LDLc propuestas por el National
Cholesterol Education Program. En relación con la PCRas, si bien los niveles iniciales eran muy
elevados, se comprobó una normalización durante el primer mes de tratamiento, que se mantuvo
durante el período de seguimiento de 12 meses (10.0 ± 29.8 mg/dl contra 2.3 ± 13.1 mg/dl; p <
0.05).
En otro orden, se describieron 318 efectos adversos que afectaron al 21.2% de los pacientes (n =
220). De acuerdo con los autores, 15 de estas reacciones adversas (4.7%) se atribuyeron a la
terapia con pitavastatina y otros 5 eventos (1.6%) se consideraron probablemente asociados con
este tratamiento. El 86.8% de las reacciones adversas se consideró leve. En general, los niveles
de CK y de las transasminasas hepáticas se normalizaron durante el primer mes de tratamiento y
se mantuvieron dentro de los parámetros normales durante el seguimiento. No se informaron
episodios de miopatía, miositis o rabdomiólisis, mientras que se notificaron 4 casos de aumento
de transaminasas, 3 eventos de mialgias y un caso de incremento de la CK.
El 13.2% de los pacientes (n = 138) no completó el seguimiento de 12 meses. Se informaron 32
casos de mortalidad por todas las causas (3.5%), de los cuales 19 se atribuyeron a etiologías
cardiovasculares. Las tasas de incidencia de IAM recurrente y de necesidad de una nueva
revascularización fueron de 1.6% (n = 14) y 4.7% (n = 42), en ese orden. Se notificaron eventos
cardiovasculares graves en el 7.3% de los participantes durante los 12 meses. En un modelo de
regresión logística en el cual se evaluó el efecto de variables de confusión (edad, sexo, factores
convencionales de riesgo, índice de masa corporal y estrategia de revascularización), se
comprobó que la diabetes resultó el único factor predictivo significativo de eventos

28. cardiovasculares graves a los 12 meses (odds ratio: 2.464; intervalo de confianza del 95%: 1.58
a 3.84; p < 0.001).
Discusión y conclusiones
La mortalidad asociada con el IAM se ha reducido en las últimas décadas como consecuencia de
las terapias de reperfusión inmediata (angioplastia, fibrinolíticos) y el uso de fármacos como los
antiagregantes plaquetarios, los antagonistas de la angiotensina, los beta bloqueantes y las
estatinas. Casi todos los pacientes con síndromes coronarios agudos reciben en la actualidad
tratamiento con estatinas, si bien no se ha definido si sus beneficios clínicos se atribuyen a su
acción hipolipemiante o sus efectos independientes del descenso de los lípidos. Sin embargo, en
distintos estudios se ha observado una elevada tasa de interrupción del tratamiento durante el
primer año de prescripción, lo cual se asocia con repercusiones deletéreas sobre la supervivencia
después de un IAM.
El subestudio LAMIS consistió en una evaluación prospectiva a largo plazo de sujetos con IAM
que recibieron pitavastatina. Esta estatina se asocia con efectos hipolipemiantes tan acentuados
como los informados para la atorvastatina en modelos previos. En este subanálisis, la
pitavastatina se vinculó con efectos favorables sobre los lípidos plasmáticos y la PCRas durante
los 12 meses de seguimiento; asimismo, se comprobó que el 70.5% de los participantes alcanzó
la meta propuesta de LDLc, con un incremento asociado de 13.5% en los niveles de HDLc en
aquellos sujetos con concentraciones iniciales bajas. Este protocolo, de acuerdo con los autores,
consistió en el primer ensayo de evaluación de la seguridad y la eficacia de la pitavastatina en
individuos con IAM. En el período de seguimiento, las tasas de mortalidad por todas las causas
y de eventos cardiovasculares graves fueron de sólo 3.5% y 7.3%, en orden respectivo. Dado
que la diabetes constituyó el único factor predictivo independiente de estos eventos vasculares,
se postula que la evolución favorable pudo ser una consecuencia de la terapia con pitavastatina,
la única estatina administrada en esta cohorte de pacientes con IAM. Del mismo modo, este
tratamiento se asoció con una tasa baja de efectos adversos y con una marcada eficacia para
reducir los niveles de LDLc. Se destaca la importancia del adecuado perfil de seguridad, en
virtud de que la indicación de estatinas representa una terapia a largo plazo. No se informaron
casos de miopatía, miositis o rabdomiólisis durante el seguimiento.
De este modo, si bien se admiten las limitaciones de este estudio de observación, los autores
recomiendan la realización de un ensayo de diseño aleatorizado para obtener mayor información
científica.
COMPARAN LA UTILIDAD DE DIVERSAS VARIABLES ReSIIC editado en:
BIOQUIMICAS Y MICROBIOLOGICAS PARA EL
DIAGNOSTICO DE INFECCION E INFLAMACION Diagnóstico por
INTRAUTERINA Laboratorio
Obstetricia y
Boston, EE.UU. Ginecología
En pacientes sintomáticas, el resultado positivo de la tinción de Administración