balance hídrico en sop

1. BALANCE HÍDRICO
OPERATORIO
MR Edwin Rivera

3. OBJETIVOS:
• Revisar los conceptos que se han introducido en la evolución de la fluidoterapia
perioperatoria.
• Revisar las recomendaciones en la elección del fluido, y aportar datos de práctica
clínica de la fluidoterapia.
• Evaluar las recomendaciones de las guías ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
respecto a la fluidoterapia.
• Revisar la validez del concepto de fluidoterapia liberal frente a restrictiva.
• Valorar el fluido ideal para adoptar una estrategia de fluidoterapia guiada por
objetivos.

4. INTRODUCCIÓN

5. INTRODUCCIÓN

6. INTRODUCCIÓN

7. INTRODUCCIÓN
Enormes
cambios en la
práctica clínica
Los libros clásicos se
apoyaban en débil
evidencia científica.
Cambio de
paradigma
Balance +
>
Mortalidad
Inexistencia del
tercer espacio no
anatómico
La necesidad de preservar el
endotelio capilar
y su glicocálix
A raíz de mejor
conocimiento
científico.
Protocolos más restrictivos.
El avance de la
tecnología.
Sistemas de
monitorización
Capaces de predecir la
respuesta a la
administración de volumen

8. INTRODUCCIÓN
Cirugía
Laparoscópica
Cirugía fast-track
El objetivo de la
fluidoterapia es:
1
• Mantener y/o restaurar
la volemia.
2
• Mejorar la perfusión e
hidratación.
3
• Equilibrio electrolítico.
4
• Equilibrio entre aporte y
demanda de O2 tisular.

26.  VPP > 13% :
Responde a
volumen
 VPP < 13% :
Responde a
vasopresores
 Volumen sistólico.
 Saturación venosa
central.

34. FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Y DE REPOSICIÓN

37. GRACIAS!

42. INDICACIÓN DE FLUIDOTERAPIA
Como con cualquier otro fármaco, la
indicación y la dosificación de los
fluidos debe ir dirigida a un objetivo
terapéutico.
Los pacientes hospitalizados, precisan
fluidos para corregir diversas situaciones
clínicas:
 Restauración de la volemia ante
pérdidas hemáticas.
 Fluidoterapia de mantenimiento
después de la cirugía
 Reposición de pérdidas gástricas o
urinarias.
 Pérdidas insensibles elevadas por
fiebre y quemaduras.
Por otra parte, la redistribución de fluidos
puede dar lugar a edema tisular por
exceso de agua y sodio, y puede haber
secuestro de líquido en el tracto
gastrointestinal, en la cavidad torácica o
intraperitoneal.
Pacientes quirúrgicos pueden presentar
cambios hemodinámicos:
 Inducidos por la anestesia:
La vasoparesia y la venodilatación en
respuesta al bloqueo neuroaxial.
 Inducidos por la cirugía:
La posición del paciente o la aplicación de
presión en cavidades corporales
(neumoperitoneo) para facilitar la cirugía
laparoscópica.

43. GUÍAS ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER
SURGERY)
Brandstrup et al. demostraron que la restricción intraoperatoria de
fluidos, independientemente del perioperatorio, redujo a la mitad la tasa
de complicaciones postoperatorias.
Un exceso de cristaloides administrados en el primer día del
postoperatorio se asoció con íleo y retraso en el alta hospitalaria.
Los objetivos hemodinámicos específicos son:
 Conservar un volumen sanguíneo adecuado.
 La presión de perfusión necesaria para mantener GC, el flujo sanguíneo
tisular y el suministro adecuado de oxígeno.

44. FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Y DE REPOSICIÓN
La hidratación y la reposición de electrolitos del líquido intersticial debe
realizarse con cristaloides isotónicos y para ello hay que valorar las
necesidades basales y las pérdidas insensibles debidas a la exposición
quirúrgica (0,5-1,5 ml/kg/h) y la diuresis.
Las guías ERAS recomiendan evitar el ayuno, además de beber hasta 2
horas antes de la cirugía bebidas carbohidratadas.
En pérdidas intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, la reposición
vascular debería realizarse idealmente con coloides.
Aunque es posible realizar la reposición volémica con cristaloides, no es lo
fisiológicamente correcto. Solo el 20% permanecerá en el intravascular y
el 80% será transferido al intersticial.

45. TERAPIA HEMODINÁMICA GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)
• Catéter en la arteria pulmonar
(CAP). Patrón de oro de monitor
hemodinámico:
• presiones de llenado
• saturaciones venosas mixtas y
centrales
• gasto cardiaco
• Do2 y Vo2
• acceso a la circulación central
 Morbilidad asociada al catéter.
 Reducida experiencia en la inserción y la interpretación de los datos.
 Instrumentos menos invasivos.

46. Monitor Doppler esofágico (MDE). Aorta descendente, área de
sección transversal de la aorta estimada, para calcular el VS.
Presión arterial y análisis de la forma de onda. Presión arterial
invasiva y trazado pletismógrafo. Estimación del VS y VVS.
Bioimpedancia torácica, relativamente poco explorada.
PVC: un mal factor predictivo.
Ecocardiografía: Técnica avanzada; pericia del operador y un
abordaje transesofágico.
TERAPIA HEMODINÁMICA GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)

47.  VPP > 13% :
Responde a
volumen
 VPP < 13% :
Responde a
vasopresores
 Volumen sistólico.
 Saturación venosa
central.
TERAPIA
HEMODINÁMICA
GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)

48. TERAPIA
HEMODINÁMICA
GUIADA POR
OBJETIVOS
(THGO)
Índice cardiaco > 4,5 l/min/m
Índice de aporte de O2 [Do2I]
> 600 ml/min/m
Índice de consumo de O2 > 170
ml/min/m

49. ABORDAJE PRÁCTICO DE LA FLUIDOTERAPIA
Intraoperatorio:
- Perfusión basal baja. 1-1,5 ml/kg/h
- Hipotensión anestésica ->
Vasopresores y/o inotrópicos.
Postoperatorio: Se recomienda
evaluar.
- Vía oral.
- 1.500-2.500 ml en 24 h (1-1,2
ml/kg/h)
- 50-100 mEq de Na+ en 24 h
- 40-80 mEq de K+ en 24 h

50. CONCLUSIONES:
• La fluidoterapia basada en la administración de cristaloides, debido a su menor
coste, parece la mejor opción para restaurar la volemia (recomendación débil).
• Considerarse los coloides sintéticos (HEA 130 o gelatina fluida modificada) antes
que la albúmina al 5% (recomendación débil).
• La fluidoterapia liberal frente a la fluidoterapia restrictiva actualmente carece de
vigencia.