Aneurismas Aórticos Abdominales y Síndrome de Leriche
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Este documento describe la anatomía y fisiología de la aorta, así como la epidemiología, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal y la enfermedad oclusiva aortoilíaca o síndrome de Leriche. Incluye información sobre las medidas normales de la aorta abdominal, factores de riesgo, complicaciones y recomendaciones para el seguimiento y cirugía de los aneurismas de la aorta abdominal.
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- 1. Aneurisma de Aorta Abdominal y Sx de Leriche CCRCO ASCARDIO UNIDAD DE ANGIOLOGIA Realizado por: Elias Parra R2 de Angiología
- 2. 2 Transporta durante la vida de una persona una media de unos 200 millones de litros de sangre por el cuerpo. Además de la función de conducto, la aorta es fundamental en el control de la resistencia vascular sistémica y la frecuencia cardiaca A través de su elasticidad, la aorta también hace el papel de «segunda bomba» (función de Windkessel) durante la diástole ANATOMIA Y FUNCIONES DE LA AORTA Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta.
- 3. 3 MEDIDAS NORMALES DE AORTA ABDOMINAL The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm, 2017 PORCION DE LA AORTA ABDOMINAL HOMBRE MUJER Suprarrenal 2.5 -2.7 cm 2.1-2.3 cm Renal 2 – 2.3 cm 1.86- 2 cm Infrarrenal 1.5- 2 cm 1.19-1.87cm
- 4. Aneurisma4 Aneurismas. Revisión Bibliográfica. Dr. Adoni J. Duarte Pineda, Nicolás Sabillón, 2018 Se considera un aneurisma como una dilatación anómala en la pared circunferencial de un vaso sanguíneo o en la pared del corazón de etiología multifactorial donde el diámetro transverso máximo igual o superior al 50% de su diámetro normal o 1,5 veces mayor del diámetro esperado.
- 5. 5 CLASIFICACION ANEURISMA VERDADERO ANEURISMA FALSO O PSEUDOANEURISMA Aneurismas. Revisión Bibliográfica. Dr. Adoni J. Duarte Pineda, Nicolás Sabillón. 2018
- 9. Epidemiologia 9 En los Estados Unidos ocupan el decimotercer lugar de muerte. Se calcula que la incidencia es de 6 casos por 100.000 personas/año. En el resto del mundo entre 1990 y 2010 aumento de 2,49/100.000 a 2,78/100.000 habitantes, Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta.
- 10. 10 Consenso de patología aortica. Sociedad Argentina de Cardiologia,2004 • Mas frecuente en hombres • La edad promedio están en el hombre entre los 59- 69 años y a partir de los 70 en la mujer. • Alta incidencia familiar Epidemiologia
- 11. 11 HTA EPOC TABAQUISMO ENFERMEDAD CORONARIA CONGESTIVA INSUFICIENCIA CARDIACA ATEROESCLEROSIS ENF. DEGENERATIVAS (Sx DE MARFAN) INFECCIONES Consenso de patología aortica. Sociedad Argentina de Cardiologia,2004 FACTORESDERIESGO
- 12. 12
- 13. 13 Afectan TENSION ARTERIAL ESTADO NUTRICIONAL CONDICIONES PROPIAS GENETICAS ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR TRAUMAS E INFECCIONES
- 14. 14 DEBILITAMIENTO DE LA PARED VASCULAR • Pérdida de miocitos de la pared. • Disminución de las fibras elásticas y aumento de colágeno. • Necrosis Quística de la Media Rev. ciencias forenses Honduras, Volumen 3, N° 2, Año 2017
- 15. 15 ALTERACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO Y DE LA MATRIZ EXTRACELULAR DE LA PARED VASCULAR Rev. ciencias forenses Honduras, Volumen 3, N° 2, Año 2017
- 18. 18 5 OTRAS CAUSAS TRAUMAS VASCULITIS DEFECTOS CONGENITOS
- 19. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL 19 Caracteristicas Se definen como la dilatación de más del 50% del diámetro normal de la aorta Cuando el diámetro transverso es igual 3 cm o mayor La localización más común es en el segmento infrarrenal 85% La mayoría son de etiología degenerativa (Ateroesclerosis) Otras causas pueden ser por vasculitis, infecciosas , desordenes genéticos o Traumatismos AneurismaaórticoabdominalSuleiBautistaGonzález.2012
- 20. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL 20 Factores de Riesgo Tabaquismo HTA Obesidad Edad > 60 Años Enf Vascular Prexistente AneurismaaórticoabdominalSuleiBautistaGonzález.2012
- 21. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL 21 Cuadro Clinico Masa Pulsatil Soplo Dolor El EF presenta una sensibilidad variable de detección de 22 al 96% La mayoría de los AAA son asintomáticos, pero pueden presentar hallazgos al examen físico o imagenológico
- 22. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Aneurisma aórtico abdominal Sulei Bautista González. 2012 Eco Doppler Sensibilidad 92-99% Especificidad 100% 22 TC es el Gold-standar
- 23. “ Cuando se diagnostica un aneurisma de la aorta abdominal, el riesgo de sufrir una extensión torácica se encuentra entre el 3,5% y el 12%. Desde otro ángulo, el 25% de los pacientes con aneurismas torácicos tienen una dilatación abdominal concomitante y alrededor del 13% tienen múltiples aneurismas. 23
- 24. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL 24 Complicación “La ruptura representa una de las urgencias más importantes” Dolor Masa pulsátil abdominal Hipotensión Aneurismadelaaortaabdominal.Controversias ytendenciasensudiagnósticoymanejo,2010 La ruptura puede presentar 2 situaciones clínicas Si ocurre hacia el retroperitoneo, por ruptura posterolateral de la aorta, la hemorragia puede ser contenida en este espacio. Tasa de supervivencia del 10 al 35 % Una ruptura anterior, hacia la cavidad peritoneal, resulta un evento catastrófico, en el cual la tasa de mortalidad es de 97%.
- 25. 25 ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL Factores asociados a la ruptura del AAA en relación al diámetro Factores asociados a la ruptura del AAA no relacionados al diámetro
- 26. 26 Hombres mayores de 60 años con familiares de primer orden con padecimiento de AAA deben someterse a exploración física y escrutinio con USG para detección de aneurismas aórticos I B Pacientes de 65 a 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo deben someterse a exploración física y escrutinio con USG para detección de AAA IIa B RECOMENDACIONES Clase Nivel ACC/AHA Guidelines for the Management of patients with Pheriphereal Arterial Disease;; sept 2015.
- 27. TRATAMIENTO MEDICO 27 Manejo de Comorbilidades Asociadas Cesación Tabáquica Seguimiento Ecográfico Aneurismas < 5.5 cm
- 28. 28 Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. SEGUIMIENTO
- 29. SEGUIMIENTO 29 Diámetro (cm) Seguimiento 3 – 3.9 Cada 3 años 4 – 4.9 Cada 12 meses 5 – 5.4 Cada 6 meses Recomendación Clase IIa Nivel de Evidencia C The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm,.2017
- 30. “ Las indicaciones para la cirugía se basan principalmente en el diámetro aórtico y se extraen de los hallazgos hechos en la historia natural al sopesar el riesgo de complicaciones frente al riesgo de la cirugía electiva 30 Intervenciones GuíaESC2014sobrediagnósticoytratamientodelapatologíadelaaorta
- 31. 31 INDICACION QUIRURGICA CIRUGIA Paciente Asintomático con DA > 5.5 cm Paciente sintomático aun con diámetro menor a 5.5 cm Paciente con complicaciones o que el aneurisma aumente más de 0.5 cm en 6 meses sin importar el tamaño de la lesión Pronostico de Cirugía en Aneurismas entre 4- 5.5 cm 60-65% En 5 Años 70-75% En 8 Años GuíaESC2014sobrediagnósticoytratamientodelapatologíadelaaorta
- 32. 32 Exclusión aneurismática con un aloinjerto
- 33. 33
- 34. Complicaciones de la Cirugia Abierta Infarto al miocardio o arritmias Falla renal secundaria a hipotensión perioperatoria Nefropatía inducida por medio de contraste o por pinzado de la porción aórtica suprarrenal Embolizacion 34
- 35. 35 Reparación Aórtica Endovascular (EVAR) La EVAR es una opción menos invasiva y costosa que la cirugía abierta. Menor tiempo quirúrgico Reducción de hemorragia durante la cirugía Menor estancia en UCI Disminución del estrés quirúrgico
- 37. 37 Limitaciones de la EVAR Se estima que un 40% de los pacientes no cumplen con los requisitos para EVAR infrarrenal Un cuello de aneurisma complicado es contraindicación para recibir tratamiento de stent infrarrenal Los cuellos inadecuados o complicados de aneurisma son los que tienen un diámetro del cuello <10mm, angulación severa >60º y calcificación severa o presencia de trombos.
- 38. 38 Complicaciones de la EVAR Durante la intervencion Ruptura del aneurisma Fijacion inadecuada del injerto Cierre o fractura del injerto A largo Plazo Endofugas Migracion del injerto Infeccion Trombosis espontanea
- 39. 39
- 40. Enfermedad Oclusiva Aortoilíaca o Síndrome de Leriche “El síndrome de Leriche se define como una oclusión de las ramas principales de la aorta abdominal por debajo de la salida de las arterias renales, con compromiso de todo el árbol arterial, incluyendo las arterias ilíacas y femorales” 40 Enfermedad oclusiva aortoilíaca o síndrome de Leriche. Juanita Martínez,2017
- 41. 41 EPIDEMIOLOGIA Mas frecuente en hombres Mas frecuente a partir de los 60 años Antecedente de EAP En mujeres se ha relacionado con: • Vasculitis • LES • Espondilitis Aquilosante SINDROME DE LERICHE Relacionado con los FR de la Ateroesclerosis
- 42. 42 CLASIFICACION Con base en la localización de la lesión ateromatosa, TIPO I • Involucra la aorta abdominal infrarrenal y las arterias ilíacas comunes. TIPO II • Involucra la aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes, las arterias ilíacas externas y la arteria femoral común TIPO III • Involucra la aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes, las ilíacas externas, las femorales comunes, la bifurcación, las poplíteas, o las arterias tibiales.
- 43. 43 CLASIFICACIÓN TASC II PARA ENFERMEDAD OCLUSIVA AORTOÍLIACA
- 44. 44
- 45. 45 “La localización anatómica de la lesión influye directamente en la vía colateral desarrollada, siendo su posible génesis a partir de la circulación sistémica o Visceral”
- 46. 46
- 47. “ La presentación clínica está relacionada con el sitio anatómico afectado ; asimismo, las consecuencias hemodinámicas de la formación crónica de lesiones dependen en gran medida de la lesión oclusiva 47 EnfermedadoclusivaaortoilíacaosíndromedeLeriche.JuanitaMartínez,2017
- 48. 48 MANIFESTACIONES CLINICAS Impotencia Sexual Claudicación intermitente Fatiga intensa de los miembros inferiores, Atrofia de las extremidades inferiores Palidez de piernas y pies Frialdad de los pies y las piernas Dolor Intenso en reposo Ausencia de Pulso Arterial en MsIs EnfermedadoclusivaaortoilíacaosíndromedeLeriche.JuanitaMartínez,2017
- 49. 49 ESTUDIOS VASCULARES NO INVASIVOS
- 51. 51 Tratamiento Cambios en el estilo de vida Prevención de FR modificables Tratamiento Farmacológico Cirugía Abierta Tto. Endovascular EnfermedadoclusivaaortoilíacaosíndromedeLeriche.JuanitaMartínez,2017
- 52. 52 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Medicamento Mecanismo de Acción Recomendación Cilostazol Inhibidor específico de la fosfodiesterasa III celular. Efecto Antitrombotico IA Naftidrofurilo Vasodilatador cerebral y periférico cuyo mecanismo de acción está relacionado con el bloqueo de los receptores serotoninérgicos IA ASA Antiagregante Plaquetario IB Copidogrel Antiagregante Plaquetario IIA Estatinas Inhibidores de la HMG- Coa reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol. IB
- 54. 54 Derivación Aortofemoral Derivación Iliofemoral Endarterectomía Aortoilíaca Cirugia Abierta Retroperitoneal Transperitoneal Vía de Abordaje Menor tiempo < ileo paralitico < tiempo de hospitalizacion
- 55. 55 Tratamiento endovascular “El tratamiento endovascular ha crecido como herramienta terapéutica para la enfermedad oclusiva aortoilíaca” Indicación De elección en lesiones tipo A y B Lesiones de tipo C y D tienen un mayor índice de fallas Enf Concomitantes Al to riesgo de complicación con la Cirugia Abierta. TASC II Opciones Terapéuticas Angioplastia con balón para la dilatación de trayectos estenóticos Endoprótesis (stents) vasculares
- 56. 56 Abordaje en Cirugía Abierta Vs Endovascular TIPO DE ABORDAJE VENTAJAS Cirugía Abierta Muestran mejores resultados en cuanto a la permeabilidad vascular y la durabilidad de la reperfusión a largo plazo Endovascular Tienen una menor morbilidad, con menor tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.
- 57. 57 “En un metaanálisis que incluyó 5.358 pacientes, entre 1989 y 2010” VARIABLE CIRUGIA ABIERTA ENDOVASCULAR VALOR DE P Estancia Hospitalaria 13 dias 4 dias p<0,001 Complicaciones (%) 18 13,4 p<0,001 Mortalidad (%) 2,6 0,7 p<0,001 Tasa de permeabilidad Primaria y Secundaria La permeabilidad y durabilidad de la reperfusión con la técnica abierta son superiores que con la endovascular p<0,001 Aorto-iliacocclusivearterialdiseaseorLeriche´ssíndromeAbstract,2012
Notes de l'éditeur
- Un aneurisma es una dilatación anómala en la pared circunferencial de un vaso sanguíneo o en la pared del corazón. El significado del término griego "aneurynein" es "ensanchar" 1 . En el caso de las arterias, la dilatación es de 1,5 veces su diámetro normal
- Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación
- En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación
- La relación pronóstica entre HTA, EPOC y rotura de aneurisma de aorta torácica se incrementa en forma significativa si el diámetro anteroposterior es mayor de 5 cm, la TA diastólica es superior a 100 mm Hg y existe EPOC severa con un FEV1 menor del 50% de su valor teórico. El 72% de las rupturas se produce en pacientes con hipertensión diastólica. En los aneurismas de la aorta torácica se describió una correlación entre la hipertensión arterial y el mayor diámetro de la aorta. También se describe una relación positiva entre la presión diastólica y la velocidad de dilatación de la aorta, aunque existen series que no encuentran una correlación estadísticamente significativa. Con respecto al tabaquismo, se relaciona con mayor actividad de la colagenasa en la pared arterial aórtica que permite un debilitamiento de ésta con aparición de dilatación y peligro de disección y/o ruptura. La sífilis se relacionó durante mucho tiempo con la aparición de aneurismas de la aorta torácica, pero con el advenimiento del tratamiento antibiótico de la enfermedad se transformaron en verdaderas rarezas. La etiología más frecuente asociada con la aparición sigue siendo la aterosclerosis. Durante mucho tiempo se pensó en la relación directa entre ésta y la enfermedad de la aorta, aunque actualmente los aneurismas aórticos se consideran no sólo un proceso morboso asociado, sino más bien con una correlación genética y molecular.
- Debilitamiento de la pared vascular por desaparición de miocitos de la túnica media y síntesis insuficiente de componentes de la matriz extracelular. Esto ocurre principalmente en el contexto de isquemia de la pared vascular en el caso de trombosis de la vasa vasorum, engrosamiento de la pared como en la formación de placas ateromatosas. La hipertensión arterial se relaciona a estenosis de las arteriolas que suministran sangre a la vasa vasorum lo que lleva a disminución de aporte de oxígeno a la pared vascular que conduce a debilitamiento de la misma culminando en la formación de aneurismas. Los cambios isquémicos crónicos resultan en pérdida de miocitos y a fibrosis con posterior disminución de elasticidad de la pared vascular que lleva a cambios degenerativos conocidos como degeneración quística de la media que comprenden múltiples mecanismos que debilitan la pared vascular
- Los factores desencadenantes que inician una respuesta en forma de proceso inflamatorio crónico no están todavía bien definidos. La presencia de infiltrados inflamatorios linfomonocitarios y de macrófagos con un aumento de citocinas y otros mediadores provoca un aumento anómalo de la actividad proteolítica en la matriz extracelular 19,20 , con la destrucción de elastina y colágeno, y una respuesta inmunitaria a sus productos de degradación junto con el aumento en la actividad de las metaloproteasas de la matriz extracelular, producen un remodelado anómalo incapaz de impedir el adelgazamiento y la expansión aneurismática.
- Suponen los procesos más importantes en la formación de aneurismas aórticos. La ateroesclerosis es el factor más importante en la formación de aneurismas abdominales, mientras que la hipertensión arterial es el factor más importante en la formación de aneurismas de a aorta ascendente. Las complicaciones primarias de la aterosclerosis que ocurren durante actividades fisiológicas normales, potenciándose por la hipertensión, son todas atribuibles a la fragilidad mural adquirida o pérdida patológica de la resistencia del vaso
- Las opciones radiológicas para hacer el diagnóstico de un aneurisma de aorta abdominal son múltiples. El ultrasonido tiene una sensibilidad de 92% a 99% y una especificidad de 100% no obstante, la Society for Vascular Surgery recomienda la TC con reconstrucción en 3D como la herramienta diagnóstica preferida, ya que predice con mayor exactitud el diámetro de la aorta Actualmente, el ultrasonido tiene tres indicaciones de uso específico: como prueba de tamización, para el seguimiento de los pacientes y, además, en el contexto de una ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, ya que es capaz de detectar líquido libre en la cavidad peritoneal. Para esta última indicación, el ultrasonido se destaca por ser la herramienta que menos retrasa el diagnóstico. Cabe destacar que la angiografía se ha descartado como método diagnóstico, ya que no permite hacer mediciones Qué información necesita el médico? • El diámetro máximo de la aorta • Cualquier característica relevante del aneurisma, como su forma y posición ¿Se extiende el aneurisma a través de la bifurcación ilíaca hacia las arterias ilíacas comunes? Indicaciones de la presencia de trombos o de zonas de trombos móviles Es importante señalar cualquier limitación de la exploración y consignar claramente las mediciones realizadas y desde qué posiciones. Se han dado casos de comunicaciones ambiguas de los puntos de medición en los que se ha interpretado erróneamente la longitud global del aneurisma como si fuera su diámetro.
- a. Vías de circulación visceral colateral, en oclusión aortoilíaca. b. Ramas de la arteria me- sentérica superior; arco de Riolan; arteria marginal de Drumond; arteria rectal superior; arteria rectal media; arteria iliaca interna.
- a. Vias colaterales sistémicas, en oclusión aortoilíaca. b. Arteria subclavia; arteria torácica interna; arteria epigástrica superior; arteria epigástrica inferior; arteria ilíaca externa. c. arterias intercos- tales inferiores; arterias lumbares; ramo ascendente de la arteria circunfleja iliaca externa; arteria iliaca externa. d. Arterias intercostales inferiores, arterias lumbares; arteria iliolumbar; arteria iliaca interna. e. Aorta abdominal; arteria sacra media; arteria iliolumbar; arteria sacra lateral; arteria iliaca interna.