Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 61 años de edad que ingresa al hospital para someterse a una intervención quirúrgica por hiperplasia benigna de próstata. El paciente ha sufrido de insuficiencia renal crónica terminal durante los últimos 3 años y se ha sometido a tratamiento de hemodiálisis. Presenta antecedentes de hipotiroidismo diagnosticado hace 8 años. El examen físico no revela hallazgos anormales destacables.

1. HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS:
1. Filiación
 Nombre y Apellidos:Terán ColquePascual Daniel Sexo: Masculino
 Edad: 61 años
 Raza: Mestiza Religión: Católica
 F. Nacimiento: 22/08/1953
 L. Nacimiento: Puno
 Procedencia: Arequipa
 Grado de instrucción: Universitaria Incompleta (3er año de Contabilidad)
 Ocupación: Asistente de contabilidad
 Idioma: Español
 Nacionalidad: peruana
 Domicilio actual: Calle 17 de Septiembre - Miraflores Teléfono: 957837178
 Estado civil: Casado
 Fecha de ingreso: 27 Set/2014
 Fecha de elaboración de HC: 30 Set/2014
 Informante: El paciente
 Elaborado por: Arrayan Carpio Paul, Calizaya Valdivia Elvis, Mendoza Gutiérrez Pamela, Miranda
Cárape Dyanaira, Rodríguez Vega Rubén, Salas Aranda Pamela.
2. Historia de la Enfermedad
 Tiempo de enfermedad: 10 años
 Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
 Signos y síntomas: Disminución del chorro urinario, retardo miccional, tenesmo vesical
 Relato de la enfermedad:
Paciente que inicia suenfermedad hace 10 años con cuadro clínico caracterizado por disminución del chorro
urinario en volumen y potencia, retardo miccional y sensación de evacuación incompleta de orina, síntomas
a los cuales no les da importancia. Hace 8 años concomitantemente a los síntomas se agrega edema de Mie
mbros Inferiores y oliguria por lo cual es diagnosticado de Insuficiencia Renal Crónica, el cuadro progresa y h
ace 3 años entra a Insuficiencia Renal Crónica Terminal desde entonces es tratado en hemodiálisis, se realiza
n estudios para trasplante renal donde se le encuentra Hiperplasia Benigna de Prostata, ingresa para ser som
etidoa intervenciónquirúrgicade lamisma
Funciones Biológicas
Apetito: Conservado Orina: Escasa 300 cc/día. Sueño: Conservado
Sed: Conservada Heces: Interdiario aparentemente normales
Grupo sanguíneo: O Rh+

2. 3. Antecedentes:
A. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Fisiológicos
 Gestación: A término, aparentemente sin complicaciones
 Parto: Eutócico. Hospitalario.
 Lactancia: Presente
 Inmunizaciones: “Aparentemente completas”
 Desarrollo psicomotriz: “Aparentemente normal”
 Pubertad y adolescencia: “Aparentemente normal”
 Vida sexual:
 Inicio de vida sexual: 18 años
 Número de parejas: 2
 Opción sexual: Heterosexual
Alimentación:
Baja en sal, elevado consumo de verduras, restricción de carnes rojas y frutas como plátano, naranja.
Antecedentes patológicos:
HTA: Niega
Diabetes Mellitus: Niega
ASMA: Niega TBC: Niega
Hipotiroidismo diagnosticado hace 8 años
Insuficiencia Renal Crónica Terminal: En hemodiálisis 3 veces por semana, desde hace 3 años
Operaciones: Colelap en el 2012, sin complicaciones
Alergias: Niega Traumatismos: Niega
Trasfusiones: Si Hospitalizaciones: Niega
Hábitos nocivos:
 Te: Niega
 Café: Niega
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
 Drogas: no refiere aparentemente
Medicación:
Levotiroxina 1 tableta en el desayuno
Hierro, Ac. Fólico, Calcio, Tiamina, Piridoxina: cuya toma es irregular

3. Antecedentes psicosocioeconomicos
Vivienda propia de material noble, cuenta con agua, luz y desagüe
Nº de habitaciones 4, Nº de habitantes: 5
Disposición de residuos: Carro recolector 2 veces por semanas
Crianza de animales: Niega
Situación Económica: Estable
Relación con la Familia: Estable
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido hace 5 años, no refiere la causa.
Madre: Vive 85 años, aparentemente sana.
Hermanos: Vive de 55 años, mujer, Aparentemente sana
Esposa: Vive de 58 años, aparentemente sana.
Hijos: 3 varones aparentemente sanos.
II. EXAMEN FÍSICO
FC: 95 ppm FR: 20 x’ T°: 37 °C PA: 130/80 Pulso: 95 ppm
Talla: 1,65cm Peso: 63 Kg IMC: 23,14 IMC/Edad: Adecuado
1. Paciente en ABEG, BEN, BEH, LOTEP Despierto: Si Posición y actitud: Decúbito dorsal activo
Facies: Terrosa Marcha: Embásica
Constitución: NormosómicaColabora al interrogatorio y al examen físico: Si
2. Piel y Faneras: Piel terrosa, húmeda, elástica, turgente, TCSC en regular distribución, mucosas pálidas
húmedas, llene capilar <2seg, cabello bien implantado, corto y negro en regular cantidad, uñas pálidas en
buen estado de higiene, presencia a la inspección y palpación de fístula A-V de Hemodiálisis en antebrazo
izquierdo.
3. Cabeza: Normocefalo, Mesaticefalo, móvil, no se aprecian ni se palpan tumoraciones o traumatismos.
4. Ojos: Simétricos, móviles, reflejo pupilar y palpebral presente, reflejo fotomotor presente, escleras limpias,
no congestivas, corneas e iris inalterados, conjuntivas pálidas, párpados no edematosos. Visión conservada.
5. Nariz y senos paranasales: Normorrinea, centrada, tabique nasal centrado, fosas permeables, húmedas.
Senos paranasales frontales y maxilares no dolorosos. Olfacción conservada.
6. Oídos: Simétricos, de buena implantación, CAE permeable con escaso cerumen, no congestivas, no se
observan signos de inflamación, no se evidencia tumoraciones, audición bilateral conservada. Signo del
trago negativo.
7. Boca: Centrada, móvil, labios pálidos, húmedos, mucosa oral húmeda, encías no congestivas, piezas
dentales en buen estado de higiene, lengua papilada, centrada, móvil. Aliento sin características resaltantes.
Paladar, partes anterior y posterior normales.
8. Orofaringe: No congestiva, permeable, húmeda, úvula centrada, móvil, amígdalas eutróficas.

4. 9. Cuello: Cilíndrico, móvil, centrado,tráquea central, no se palpan adenopatías cervicales, se palpa glándula
tiroides aumentada de tamaño, cartílagos conservados.Reflujo hepatoyugular ausente, Ingurgitación
yugular ausente.
10. Tórax
 Inspección: Simétrico, móvil a la respiración, no retracciones subcostales, regular en frecuencia y amplitud
 Palpación: No se palpan masas ni tumoraciones ni traumatismos, vibraciones vocales presentes, buena
amplexacion a la respiración
 Percusión: Sonoro en ambos campos pulmonares
 Auscultación: Pasa bien el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
11. Cardiovascular
 Inspección: No se observa choque de punta
 Palpación: No se palpa choque de punta. Pulsos periféricos presentes. Presencia de Fistula en antebrazo
izquierdo.
 Percusión: Matidez cardiaca
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos, no se auscultan soplos ni frote pericárdico.
12. Abdomen
 Inspección: Simétrico, no se aprecian masas ni visceromegalias, cicatriz umbilical centrada.
 Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpa tumoraciones ni visceromegalias.
Murphy (-), Mc Burney (-), Blumberg (-)
 Percusión: Matidez hepática, sonoridad central.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos (+)
13. Aparato Urinario:
 Inspección: No se encuentra abombamiento en los hipocondrios, flancos ni en región lumbar.
 Palpación: PPL (-) PRUS (-) PRUM (-). No se palpan masas renales: Guyón (-), Glenard (-), Israel (-)
14. Aparato Genital: Pene y Testículos presentes, sin particularidades.
15. Rectal: Diferido
16. Locomotor:
a. Columna Vertebral: Centrada, curvaturas fisiológicas sin alteraciones, no doloroso a la palpación vertebral,
cintura escapular y pélvica sin alteraciones
b. Extremidades: Simétricas, movilidad activa y pasiva presente, no signos flogosicos en articulaciones.
17. Linfáticos: No se palpan adenopatías ni adenomegalias cervicales, dorsales, axilares, inguinales.
18. Neurológico: Paciente despierto, lúcido, sin compromiso del sensorio, Glasgow 15, funciones superiores
conservadas, Función de Pares craneales sin alteraciones, Tono, trofismo y Motilidad conservadas, Reflejos
Osteotendinosos presentes, Babinsky (-), Brudzinsky (-), No se aprecian signos meníngeos ni de
Hipertensión endocraneana.

5. 19. Impresión diagnostica PRESUNTIVA
 Insuficiencia Renal Crónica Terminal
 Hiperplasia Benigna de Próstata.
 Hipotiroidismo