L'epidemia globale di malattie croniche spinge la ricerca a considerare sempre più il cibo come parte della cura e del trattamento del paziente. Gli interventi nutrizionali e dietetici, sia tradizionali che innovativi, devono essere considerati complementari a qualsiasi strategia farmacologica per la prevenzione della Insufficienza Renale Cronica

1. LA NUTRIZIONE NELLA IRC:
IL RUOLO DELLE PROTEINE
E DEGLI AMINOACIDI.
DOTTOR EMILIANO STAFFOLANI, MD, PHD
Specialista in Nefrologia ed Ipertensione Arteriosa
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini
Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti (P.O.I.T.)
emiliano.staffolani@uniroma1.it

2. Malattia renale Cronica
L'epidemia globale di malattie croniche
rappresenta una vera e propria emergenza «trascurata»
(SILENT KILLERS)
Cockwell P, Fisher LA. The global burden of chronic kidney disease. Volume 395, P662-664, February 29, 2020.
Questa epidemia include, ovviamente, anche
la Malattia Renale Cronica
una condizione progressiva non trasmissibile
causata da anomalie
nella struttura o nella funzione renale

3. Teoria di Brenner
I. Ichikawa, J. R. Hoyer, M. W. Seiler, B. M. Brenner J Clin Invest. 1982 Jan; 69 (1): 185–198.
Infatti il substrato anatomo-funzionale della IRC è la perdita dei nefroni (per ogni causa!) con
riduzione della funzione glomerulare complessiva, secondo la cosiddetta teoria di Brenner (1982).
Con l’andare del tempo i fenomeni
compensatori finiscono tuttavia per
rilevarsi svantaggiosi, perché
predispongono alla glomerulosclerosi,
per l’aumento del carico funzionale sui
glomeruli meno danneggiati con il risultato di
un loro rapido deterioramento
L’iperfiltrazione di questi
nefroni a sua volta ne determina
una ipertrofia anatomica e
funzionale

4. Dimensione del problema
Si stima che più di 840 milioni di persone nel mondo soffrano di malattie renali croniche.
Questo è circa dieci volte il numero di persone con cancro e circa l'80% in più rispetto al numero di persone con diabete.
Jager KJ, et al. Worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Nephrol Dial Transplant.;34:1803-05. November 2019:
In Italia ~ 50.000 persone devono
sottoporsi a dialisi periodica con costo
annuale procapite pari a ~ 45.000 €
(Costo complessivo di 2.250.000.000 €)
 USA: 214 per milione di abitanti
 EUROPA: 78 per milione di abitanti
 ITALIA: 111 per milione di abitanti

5. Clinica
I sintomi clinici correlati con la IRC nelle fasi
iniziali sono scarsi o del tutto assenti.
Generalmente si osservano alterazioni della diuresi (poliuria,
proteinuria, microematuria, nicturia).
Per converso, nelle fasi avanzate della IRC,
si instaura il cosiddetto stato uremico:
il paziente si presenta pallido, emaciato, con ipotrofia delle
masse muscolari per l’ipercatabolismo proteico,
inoltre si ha l’interessamento di vari organi ed apparati.
Quando la malattia progredisce le persone
con malattia renale cronica sperimentano una
qualità di vita ridotta a causa dell'elevato
carico di sintomi e dei trattamenti…
… e l'impatto è particolarmente evidente
quando l'insufficienza renale cronica
progredisce verso stadi più avanzati!
Bello, A.K., Okpechi, I.G., Osman, M.A. et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022). https://doi.org/10.1038/s41581-022-00542-7

6. Malattia subdola
Poiché le persone con insufficienza renale cronica inizialmente non presentano alcun sintomo la condizione è
significativamente sotto diagnosticata
Center for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease in the United States, 2021: https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/Chronic-Kidney-Disease-in-the-US-2021-h.pdf
I dati provenienti dagli Stati Uniti mostrano che fino a nove persone su dieci con malattia renale cronica non
sanno di averla e due adulti su cinque con insufficienza renale grave ne sono all’oscuro .
pertanto, molto spesso, viene identificata in una fase avanzata quando può essere troppo tardi per alterare il decorso della malattia.

7. Malattia renale cronica
Si stima che circa 3,9 milioni di persone nel mondo debbano ricevere la terapia sostitutiva renale
(RRT): dialisi o trapianto.
Bello, A.K., Okpechi, I.G., Osman, M.A. et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022). https://doi.org/10.1038/s41581-022-00542-7

8. Malattia renale cronica
Se diagnosticata troppo tardi o non trattata può evolvere agli stadi terminali, dove sono necessari dialisi o
trapianto; trattamenti altamente invasivi e debilitanti per i pazienti che comportano costi significativi per i sistemi sanitari.
Un 30enne in dialisi rischio di morire come un 90enne
Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998
Bello, A.K. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022).

9. Gli interventi alimentari e
nutrizionali possono svolgere
un ruolo di primo piano nella
prevenzione della malattia,
nella gestione del
trattamento e, in alcuni casi,
anche nella guarigione o
remissione.
I dati indicano che tali interventi
erogati nel sistema sanitario
potrebbero essere associati a
migliori risultati clinici e a una
riduzione dell'utilizzo e dei costi
dell'assistenza medica.
Binomio dieta e salute
L'epidemia globale di malattie croniche spinge la ricerca a considerare sempre più il cibo come
parte della cura e del trattamento del paziente.
Uno su cinque decessi in tutto il mondo è attribuibile ad una dieta subottimale, più di qualsiasi altro fattore di rischio compreso il tabacco.
Downer S. Food is medicine: actions to integrate food and nutrition into healthcare. BMJ. 2020 Jun 29;369:m2482

10. «Food is medicine»
Gli interventi Food is medicine sono in genere prescritti da medici attraverso il sistema sanitario e forniti ai
pazienti gratuitamente o a costi molto bassi (finanziati dall'assistenza sanitaria, dal governo o dalla filantropia a
seconda dei paesi).
Includono:
Downer S. Food is medicine: actions to integrate food and nutrition into healthcare. BMJ. 2020 Jun 29;369:m2482

11. Tanto che l’alimentazione delle persone a rischio di malattie renali
e di quelle con insufficienza renale è stato recentemente più volte
scelto come tema centrale della “Giornata Mondiale del Rene”
(World Kidney Day), una campagna di sensibilizzazione globale volta ad
aumentare la sensibilità dell'importanza dei nostri reni.
Hanno messo in evidenza le misure per rafforzare la salute
dei reni, cioè la prevenzione primaria, e per prevenire
o rallentare la progressione della malattia renale verso la IRC,
cioè rispettivamente, la prevenzione secondaria e terziaria.
La nutrizione al centro dell’attenzione anche in nefrologia
Kalantar-Zadeh K. Journal of Renal Nutrition, Vol 30, No 2 (March), 2020: pp 89-91
… e in nefrologia?

12. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia
Linee guida
In terapia conservativa, gli interventi dietetici
possono rallentare la progressione dell'insufficienza
renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi
successive possono ritardare la necessità di una
terapia sostitutiva del rene.

13. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia
Linee guida
In terapia conservativa, gli interventi dietetici
possono rallentare la progressione dell'insufficienza
renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi
successive possono ritardare la necessità di una
terapia sostitutiva del rene.
Fouque D. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011 Aug;80(4):348-57.
Anche in dialisi la terapia medica nutrizionale svolge un
ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento
della malnutrizione calorico/proteica, degli squilibri
idro-elettrolitici e delle anomalie ossee e minerali.

14. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia
Linee guida
In terapia conservativa, gli interventi dietetici
possono rallentare la progressione dell'insufficienza
renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi
successive possono ritardare la necessità di una
terapia sostitutiva del rene.
Fouque D. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011 Aug;80(4):348-57.
Anche in dialisi la terapia medica nutrizionale svolge un
ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento
della malnutrizione calorico/proteica, degli squilibri
idro-elettrolitici e delle anomalie ossee e minerali.
Ed ancora notevole importanza la dieta mantiene dopo il
trapianto (gestione carico azotato, dislipidemia,
ipertensione, calciofosforo, etc…)
Addiritttura …

15. Prevenzione pre-nascita
Barker DJ 2007 The origins of the developmental origins theory. Journal of Internal Medicine 261 412–417.
Addirittura prima della nascita
gli effetti «alimentari»
possono impattare sulla
salute renale degli individui!
Da Brenner (1982)… … a Barker (2007)

16. Ipotesi di Brenner-Barker
Barker DJ 2007 The origins of the developmental origins theory. Journal of Internal Medicine 261 412–417.
E’ stato proposto che il feto che sperimenta un assorbimento nutrizionale non ottimale durante lo sviluppo
intrauterino (Malnutrizione materno-infantile), può portare alla riprogrammazione dei geni fetali che successivamente
altera la struttura fetale, la funzione e i cambiamenti metabolici (Fenotipo parsimonioso).
L'ipotesi rappresenta una discrepanza tra vita fetale e
vita neonatale, aumentando così il rischio di
malattie cardiometaboliche nella vita adulta.
Quindi il basso peso alla nascita, oltre a
correlare direttamente con il numero e
dimensione dei glomeruli a disposizione
del neonato,
è legato a:
• ipertensione,
• diabete,
• obesità e
• insulino-resistenza
Indirettamente coinvolti eziopatogenesi nella
Malattia Renale Cronica.
QUESTA IPOTESI È CHIAMATA FOAD (ORIGINE FETALE DELLA MALATTIA ADULTA) OPPURE
IPOTESI DELLE «ORIGINI DELLO SVILUPPO DELLA SALUTE E DELLA MALATTIA ADULTA" (DOHAD)

17. Prima della nascita
Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 770–773
Current Opinion in Nephrology and Hypertension:, Vol 20 (2011), pp 7-15
Ma anche impatto specifico diretto sulla funzione renale….
Il basso peso alla nascita correla
con numerosità e dimensione glomerulare!!!

18. E dopo la nascita
Esiste una serie di complessi fattori di rischio per lo sviluppo
di insufficienza renale cronica, inclusi:
• diabete,
• ipertensione,
• malattie cardiache,
• obesità
• e una storia familiare di malattie renali.
L'insufficienza renale cronica
è una delle principali cause di morte nel mondo.
Nel 2019, le malattie renali sono diventate la decima causa di
morte mondiale e si prevede che diventi la quinta entro il 2040.
Attualmente ha «perso qualche posizione» per impatto pandemico!
Vanholder R, et al. Fighting the unbearable lightness of neglecting kidney health: the decade of the kidney. Clinical Kidney Journal, Volume 14, Issue 7, July 2021, Pages 1719–1730.

19. Ca e P
Iperparatiroidismo
Insulinoresistenza
diabete
obesità
Malnutrizione
materno-fetale
Farmaco
economia
Acidosi
metabolica
Squilibri
idroelettrolitici
Sodio
e
ipertensione
Aderenza
terapeutica
Assetto lipidico
e
Rischio
cardiovascolare
Profilo marziale
e
Anemia
Trapianto
Pre-emptive
Post-Tx
Dialisi
(HD- DP)
Wasting
Syndrome
Uremic
reverse
epidemiology
Proteinuria
E
Tossine/
Mediomolecole
Sndrome MIA
(Malnutrizione
Infiammazione
Aterosclerosi)
Alimentazione in Nefrologia
La dieta assume un ruolo fondamentale per quasi ogni aspetto
della cura nei pazienti con malattia renale cronica.
MRC
(conservativa)
Prevenzione
Trattamento

20. Alimentazione in Nefrologia
Solo nell’ambito della terapia conservativa potrebbero essere esplose numerose tematiche!
MRC
(conservativa)
Prevenzione
Trattamento
ALIMENTAZIONE IN
TERAPIA CONSERVATIVA
PROGRESSIONE
CRF
≈40% L’OCCORRENZA DI
MORTE RENALE
DIALISI
TRAPIANTO
MORTALITA’
CONTROLLO E PREVENZIONE
 METABOLICHE CRF
IPERAZOTEMIA
PRODUZIONE UREA
(deammnazione epatica)
PROVENIENTI DA:
- MB aa solforati
- Idrolisi fosfati (introdotti
con la dieta)
ACIDOSI MB
 PRODUZIONE
AA NON CARBONICI
IN CORSO CRF:
PRODUZIONE
AMMONIO
CONDIZIONI FISIOLOGICHE:
La produzione renale di ammonio
elimina questi acidi
STIMOLA il catabolismo
proteico
 IPO Ca
IPERPTH
 Secrezione
PTH
Fosfatemia (intake
proteico)
INSULINORESISTENZA
??
Ca intracellulare (causato
da una ridotta secrezione di
PTH)
77% incidenza morte renale in
pz Diabetici tipo1 e nefropatia
progressiva
 CONTRAZIONE
DI GFR
INFIAMMAZIONE
VASCOLARE
MICROALBUMINURIA
Migliora
funzione
Endoteliale
(AceI)
Buon controllo
P.A.
Buon controllo
dislipidemia
 APPETITO
MALNUTRIZIONE
  FARMACI
COMPLIANCE DIETA
IPOPROTEICA
 COSTI SANITARI
La dieta ipoproteica è
meno costosa della dialisi
precoce
La dieta ipoproteica
 la qualità di vita
nel tempo in cui può
essere impiegata
COMPLIANCE
ANTROPOMETRIA
BUONO STATO
NUTRIZIONALE
RISCHI
O
CHD
PROGRESSIONE
CRF
CONTROLLO E PREVENZIONE
 METABOLICHE CRF

CONTRAZIONE
DI GFR
INFIAMMAZIONE
VASCOLARE
MICROALBUMINURIA
 COSTI
SANITARI
MIGLIORA LA
QUALITA’ DI VITA DEL
PZ

21. MRC
(conservativa)
Prevenzione
Trattamento
Alimentazione in Nefrologia
National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification and Stratification: Am J Kidney Dis 39 [Suppl 1]: S1-S266, 2002
… la nutrizione ha in Nefrologia un impatto come in
nessuna altra specialità, e i regimi dietetici per le
malattie renali sono tra i più restrittivi di qualsiasi
altra malattia cronica.
… in seguito G3 e G4.

22. Dieta ipoproteica
In considerazione della fisiopatologia della Malattia Renale Cronica Avanzata,
in questi stadi avanzati una Terapia Dietetica
Nutrizionale (TDN) corretta prevede:
• riduzione dell’apporto di proteine
in particolare di origine animale
• riduzione dell’apporto di fosforo
• riduzione/controllo dell’apporto di sodio
• controllo dell’apporto di potassio
• limitazione del carico di acidi fissi.
oltre il soddisfacimento della richiesta calorica.
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776

23. Tale approccio ha un razionale preciso:
se la funzione renale
diminuisce deve ridursi
conseguenzialmente il carico
per permettere ai nefroni residui
un controllo ancora adeguato
dell’escrezione delle tossine
uremiche e degli acidi fissi.
Con il progredire della MRC, specialmente
negli stadi più avanzati, svariate funzioni del
rene tendono progressivamente a divenire
sempre più deficitarie ed inefficienti.
Infatti,si osserva una progressiva
incapacità di eliminare carichi elevati di
sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni
idrogeno con tendenza alla loro
ritenzione.

24. Cenni storici
ANNI ‘60
Le prime esperienze cliniche realizzate con
la riduzione del contenuto proteico della dieta
(inizio moderna terapia conservativa MRC)
Giovannetti, Maggiore Lancet 37:1000-1003,1964
Giordano J Lab Clin Med 62:231-264, 1963
L’obiettivo era quello di ridurre
i sintomi della uremia e
procrastinare l’inizio della dialisi
Pz in uremia terminale e gravi.
ANNI ‘70
la ricerca sull’uso delle diete ipoproteiche,
in pz con IRC avanzata, si è focalizzata sulla
riduzione del rischio di malnutrizione
Kopple Am J Clin Nutr 21:553-564,1968
Walser Clin Nephrol 3:180-186, 1975
Bergstrom Clin Nephrol 3:187-194, 1975
Maschio Kidney Int :1291-1296, 1984
ANNI ‘80
Soltanto negli anni 80 si è iniziato a trattare
con dieta ipoproteica pz con IRC iniziale con
lo scopo di prevenire e controllare la
progressione del danno renale e le relative
complicanze: studi randomizzati contrastanti
Rosman Lancet :1291-1296, 1984
Locatelli Lancet 337:1299-1404, 1991
1994
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study
Klahr S. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.
Lo studio randomizzato e
controllato che ha valutato in
maniera estensiva l’effetto
della dieta ipoproteica in
pazienti con vari gradi di IRC.
585 pz. (FGR 25-55 mL/min/1,73mq
A)1,3g prot/Kg/die – B)0,58g prot/Kg/die
255 pz. (FGR 13-24 mL/min/1,73mq
A) 0,58g prot/Kg/die – B) Vegetariana+chetoanaloghi ed aminoacidi
NO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE - (molte limitazioni!!!)
2000
Per ovviare ai problemi dovuti alla ridotta numerosità dei campioni
negli studi prospettici della letteratura vengono condotte delle
metanalisi sulla efficacia dieta ipoproteica sulla progressione MRC
Levey AS,. J Am Soc Nephrol. 1999 Nov;10(11):2426-39.

25. Cenni storici
ANNI ‘60
Le prime esperienze cliniche realizzate con
la riduzione del contenuto proteico della dieta
(inizio moderna terapia conservativa MRC)
Giovannetti, Maggiore Lancet 37:1000-1003,1964
Giordano J Lab Clin Med 62:231-264, 1963
L’obiettivo era quello di ridurre
i sintomi della uremia e
procrastinare l’inizio della dialisi
Pz in uremia terminale e gravi.
ANNI ‘70
la ricerca sull’uso delle diete ipoproteiche,
in pz con IRC avanzata, si è focalizzata sulla
riduzione del rischio di malnutrizione
Kopple Am J Clin Nutr 21:553-564,1968
Walser Clin Nephrol 3:180-186, 1975
Bergstrom Clin Nephrol 3:187-194, 1975
Maschio Kidney Int :1291-1296, 1984
ANNI ‘80
Soltanto negli anni 80 si è iniziato a trattare
con dieta ipoproteica pz con IRC iniziale con
lo scopo di prevenire e controllare la
progressione del danno renale e le relative
complicanze: studi randomizzati contrastanti
Rosman Lancet :1291-1296, 1984
Locatelli Lancet 337:1299-1404, 1991
1994
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study
Klahr S. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.
Lo studio randomizzato e
controllato che ha valutato in
maniera estensiva l’effetto
della dieta ipoproteica in
pazienti con vari gradi di IRC.
585 pz. (FGR 25-55 mL/min/1,73mq
A)1,3g prot/Kg/die – B)0,58g prot/Kg/die
255 pz. (FGR 13-24 mL/min/1,73mq
A) 0,58g prot/Kg/die – B) Vegetariana+chetoanaloghi ed aminoacidi
NO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE - (molte limitazioni!!!)
2000
Per ovviare ai problemi dovuti alla ridotta numerosità dei campioni
negli studi prospettici della letteratura vengono condotte delle
metanalisi sulla efficacia dieta ipoproteica sulla progressione MRC
Levey AS,. J Am Soc Nephrol. 1999 Nov;10(11):2426-39.
5/6 trials utilizzati presentavano una
significativa riduzione degli eventi negativi a
favore della dieta ipoproteica, corrispondente
ad un 46% di riduzione del rischio

26. Da molti di questi lavori assumiamo alcuni dei principi
cardini del Trattamento dietetico Nutrizionale della
Malattia Renale Cronica Avanzata ancora oggi validi:
L’effetto “terapeutico” della dieta ipoproteica è presente per valori di introito proteico<0.8g/kg BW/die
Fouque D. et al. The Cochrane Library Oxford:Update Softare 2004
Il fabbisogno proteico medio di un paziente con Malattia Renale Cronica (MRC4-5) è 0.6g/kg BW/die
Monteon FJ et al. Kidney int. 1986; 30:74
Kopple JD et al Kidney int 1986;29:734;
Regimi di 0,6-0,8g/kg BW/die sono sicuri purchè i pazienti siano seguiti da dietisti esperti
Kopple JD et al. Kidney Int, 1997; 52:775
Regimi <0,6g/kg BW/die devono essere supplementati con miscele di chetoacidi e idrossiacidi
Barsotti G. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 1999; 16:5
Aparicio M et al.J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11:708
Quanto basse le proteine?

27. Da molti di questi lavori assumiamo alcuni dei principi
cardini del Trattamento dietetico Nutrizionale della
Malattia Renale Cronica Avanzata ancora oggi validi:
L’effetto “terapeutico” della dieta ipoproteica è presente per valori di introito proteico<0.8g/kg BW/die
Fouque D. et al. The Cochrane Library Oxford:Update Softare 2004
Il fabbisogno proteico medio di un paziente con Malattia Renale Cronica (MRC4-5) è 0.6g/kg BW/die
Monteon FJ et al. Kidney int. 1986; 30:74
Kopple JD et al Kidney int 1986;29:734;
Regimi di 0,6-0,8g/kg BW/die sono sicuri purchè i pazienti siano seguiti da dietisti esperti
Kopple JD et al. Kidney Int, 1997; 52:775
Regimi <0,6g/kg BW/die devono essere supplementati con miscele di chetoacidi e idrossiacidi
Barsotti G. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 1999; 16:5
Aparicio M et al.J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11:708
Quanto basse le proteine?
Raccomandazioni MRC G3 e G4
Una corretta gestione della TDN per la MRC
in fase avanzata prevede una riduzione
dell’apporto proteico tra 0,6 e 0,8 g/kg/die

28. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776
… neanche in caso di
proteinuria elevata.
Tanti benefici
della dieta
ipoproteica…
Non vi è alcun
razionale
scientifico per
una dieta
iperproteica…

29. Al contrario, esistono evidenze che la riduzione di
proteine alimentari abbia effetti antiproteinurici.
Lo stesso effetto nefroprotettivo dei RAASi: ACEi o ARB)
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776

30. Alterazioni clinico metaboliche
Nel paziente con MRC 4-5, una dieta controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo
ritarda e mitiga le alterazioni clinico metaboliche proprie della MRC avanzata.
In particolare:
• l’eccesso di sodio e acqua è responsabile della comparsa di ipertensione arteriosa, edemi e scompenso
cardiaco, oltre ad incrementare lo stress ossidativo.
• Un bilancio positivo del fosforo causa iperparatiroidismo secondario con osteodistrofia e calcificazioni
arteriose e valvolari cardiache, determinando incremento della mortalità cardiovascolare.
• La ridotta capacità di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine,
determina acidosi metabolica, un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea,
all’insulino-resistenza, all’iperpotassiemia, ecc.
• Viene anche meno la funzione di eliminazione delle scorie azotate provenienti dal catabolismo delle
proteine con conseguente loro ritenzione insieme a quello di “tossine uremiche”, tra cui urea,
composti indolici, cresoli e guanidine. L’accumulo di queste sostanze contribuisce alla comparsa di anoressia, nausea e
vomito, con conseguente riduzione dell’apporto di calorie, proteine e altri nutrienti.
L’insieme di questi eventi determina la riduzione delle riserve proteiche ed
energetiche dell’organismo, configurando il quadro di protein-energy wasting
e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalità

31. Efficacia terapia farmacologica
Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo può ridurre
l’efficacia della terapia farmacologica o richiederne l’aumento di posologia.
In particolare:
• Un eccessivo apporto calorico può contribuire all’obesità e alla dislipidemia e aggrava la resistenza
all’insulina; limita l’efficacia delle terapie antidiabetiche ed ipolipidemizzanti e ne richiede l’aumento
della posologia..
• Un elevato apporto di sale riduce l’efficacia delle terapie anti-ipertensive e anti-proteinuriche in
particolare degli inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone (SRAA) con aumento del rischio di
progressione della MRC e del consumo di farmaci, in particolare dei diuretici.
• Un elevato carico dietetico di fosforo riduce l’efficacia dei chelanti intestinali del fosfato e/o ne
richiede un aumento di posologia. Contribuisce ad un cattivo controllo dell’iperparatiroidismo secondario riducendo la
sicurezza terapeutica dell’uso dei preparati di vitamina D attiva. Un peggior controllo della fosforemia e del paratormone si
associa ad una ridotta risposta terapeutica ad agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e agli ACE-inibitori.
• Un elevato apporto di acidi fissi, associato al consumo di proteine animali, rende arduo prevenire
l’acidosi metabolica e obbliga all’uso di maggiori quantità di sodio bicarbonato per la sua correzione.

32. La dieta può posticipare la dialisi?
Il mancato compenso metabolico con comparsa
di segni e sintomi uremici rappresenta una
indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a
parità e indipendentemente dal livello di
funzione renale residua
Cooper BA. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19.

33. La dieta può posticipare la dialisi?
Il mancato compenso metabolico con comparsa
di segni e sintomi uremici rappresenta una
indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a
parità e indipendentemente dal livello di
funzione renale residua
Cooper BA. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19.
Spesso la dialisi viene intrapresa
anche a valori relativamente elevati
di GFR in presenza di sintomatologia
uremica o per la convinzione che la
dialisi dia benefici clinici, come
migliore qualità di vita e minore morbilità
e mortalità…
… tuttavia
la relazione tra il livello di GFR a inizio
dialisi e gli effetti clinici è controversa.

34. Dialisi precoce o tardiva?
Sapppiamo infatti che iniziare la dialisi TARDIVAMENTE non comporta alcun rischio per il paziente.
La dialisi, pur migliorando molti sintomi uremici non è in grado di garantire una qualità di vita accettabile in molti pazienti,
specialmente se anziani.
Bhatt GC. Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy: Have We Reached the Consensus? An Updated Meta-Analysis. Nephron. 2021;145(4):371-385.

35. Dialisi precoce o tardiva?
Sapppiamo infatti che iniziare la dialisi TARDIVAMENTE non comporta alcun rischio per il paziente.
La dialisi, pur migliorando molti sintomi uremici non è in grado di garantire una qualità di vita accettabile in molti pazienti,
specialmente se anziani.
Bhatt GC. Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy: Have We Reached the Consensus? An Updated Meta-Analysis. Nephron. 2021;145(4):371-385.
Il quadro clinico dell’uremia non trattata
(anoressia, iperazotemia, iperfosforemia,
acidosi metabolica, ritenzione idrosalina,
malnutrizione, ecc.) può essere controllato
con la Terapia Dietetica Nutrizionale (TDN)

36. Terapia nutrizionale vs Dialisi
L’ottimizzazione del trattamento conservativo ANCHE CON LA TDN è un’alternativa razionale alla
dialisi precoce (!) la dialisi dovrebbe essere iniziata solo se i sintomi uremici non sono più controllabili,
indipendentemente dal grado di funzione renale.
Bellizzi V. Very low-protein diet plus ketoacids in chronic kidney disease and risk of death during end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2015;30(1):71-7.

37. Posticipare l’inizio della dialisi
Quindi, la TDN permette di posticipare l’inizio del trattamento sostitutivo renale ad una fase più
avanzata della malattia, grazie al miglior controllo di segni e sintomi uremici, senza rischi per il paziente.
Quando ben condotta e con apporto calorico adeguato, non ha effetti negativi sullo stato di nutrizione e sulla sopravvivenza,
sia durante la fase di terapia conservativa che dopo l’inizio della dialisi.
Walser M. Can renal replacement be deferred by a supplemented very low protein diet? J Am Soc Nephrol 1999;10(1):110-6.
RINVIO DELLA DIALISI
(mediana 353 giorni)
QUASI UN ANNO
353

38. Se la TDN è in grado a posticipare l’inizio della dialisi potrebbe
ridurne la frequenza delle sedute, magari a una monosettimanale
Ridurre il fabbisogno della dialisi
Locatelli F. Supplemented low-protein diet and once-weekly hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1994 Aug;24(2):192-204.
Giovannetti S. Combined therapy for selected chronic uremic patients: infrequent hemodialysis and nutritional management. Nephron. 1987;47(3):161-6..
Negli anni ‘80 e ’90, Giovannetti e Locatelli realizzarono
il Programma Integrato Dietetico Dialitico
(IDDP) in pazienti con VFG anche < 3 ml/min/1,73 m2,
costituito da un’emodialisi mono settimanale
integrata da una prescrizione dietetica fortemente
ipoproteica pari a 0,3-0,4 g/Kg/die (Very Low-
Protein Diet – VLPD) supplementata da
aminoacidi essenziali e loro chetoanaloghi,
normocalorica, iposodica.
RISULTATI FAVOREVOLI… MA
….nel 1998 sospesero l’esperienza per rischio di
malnutrizione e scarsa compliance dei pazienti,
riportando un drop-out del 66,6%

39. Programma Combinato Dietetico Dialitico
Il CDDP modificava alcuni aspetti dell’IDDP:
• Maggiore funzione renale residua
(GFR tra i 5-8 ml/min/1,73 m2
• apporto proteico 0,6 g/Kg/die
con dieta libera il giorno della dialisi (comunque ben
superiore alle esperienze precedenti).
Un approccio simile, denominato Programma Combinato Dietetico Dialitico (CDDP), ha trattato dal 2016
al 2018 oltre 126 pazienti.
Bolasco P. Practical procedures to launch a once-weekly-dialysis program integrated into a personalized hypoproteic nutrition (CDDP). G Ital Nefrol. 2018 Feb;35(1):2018-vol1
Bolasco P. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis Therapy: Once-Weekly Hemodialysis Combined with Low-Protein Diet. J of Renal Nutr 2016;26(6):352-359.
RISULTATI
A 24 mesi la sopravvivenza cumulativa
tra i 38 pazienti in CDDP ed i 30 in emodialisi
temporanea (MHD) era identica.
Successivamente a 96 mesi di follow-
up i pazienti in CDDP (p < 0,05)
dimostravano una sopravvivenza
cumulativa superiore evidenziando anche
un notevole risparmio sui costi diretti e
indiretti (ospedalizzazioni) del 75%
La CDDP in
pazienti selezionati collaboranti
potrebbe essere considerata la migliore scelta
“bridge” onde iniziare un programma di
dialisi incrementale.

40. In un altro studio controllato, non randomizzato sono stati dimostrati sensibili vantaggi della CDDP rispetto ai
pazienti in emodialisi tri settimanale, sul mantenimento della funzione renale e diuresi residua e sul
controllo della β2-microglobulina e della fosfatemia
CCDP
Caria S. The incremental treatment of ESRD: a low-protein diet combined with weekly hemodialysis may be beneficial for selected patients. BMC Nephrology 2014;15:172.
…oltre che di molti altri parametri

41. La TDN può ritardare, ridurre e… EVITARE la dialisi!!!
ALCUNE ESPERIENZE IN EFFETTI
VANNO IN QUESTA DIREZIONE,
ad esempio:
1. Trapianto pre-emptive
2. Anziano fragile
• Altro….
Evitare la dialisi

42. Una corretta terapia dietetica nutrizionale nella MRC avanzata può permettere di ritardare la necessità di terapia sostitutiva.
L’impiego della dieta ipoproteica è POTENZIALMENTE indicato nel paziente in lista di trapianto
pre-emptive (prima della dialisi - LDK), aumentando le possibilità di successo di questo programma
Evitare la dialisi: trapianto pre-emptive
non molti dati in letteratura che combinino le diete ipoproteiche, il trattamento nutrizionale e il trapianto pre-emptive!!!
Piccoli GB, Motta D, Martina G et al. Low-protein vegetarian diet with alpha-chetoanalogues prior to pre-emptive pancreas-kidney transplantation. Rev Diabet Stud 2004;1:95-102.
2004: 9 pazienti in attesa di trapianto rene e pancreas
in 6 dei quali una dieta vegana supplementata con
EAA e KAA ha costituito un periodo ponte verso un
trapianto combinato

43. Aderenza e motivazione nei pazienti in lista di attesa
Fouque D. Adherence to ketoacids/essential amino acids-suppleented low protein diets and new indications for patients with chronic kidney disease. BMC Nephrol 2016;17:63.
In tal senso, ci si può attendere che una dieta sia
seguita con particolare attenzione, in fase pre-trapianto,
in linea con esperienze differenti, quali l’attesa della
maturazione di un accesso vascolare
o una gravidanza
Può essere quindi opportuno offrire una TDN ai pazienti che possono beneficiare di un trapianto in fase
predialitica (sono necessari altri studi di efficacia!)
Attini R, Leone F, Parisi S et al. Vegan-vegetarian low-protein supplemented diets in pregnant CKD patients: fifteen years of experience. BMC Nephrol 2016;17(1):132.
A favore dell’impiego sistematico di un regime adattato
a stabilizzare la funzione renale in attesa di un trapianto
pre-emptive pesano specificamente due elementi:
• il secondo è rappresentato dalla compliance terapeutica che è
superiore in pazienti motivati, con una prospettiva “in positivo”.
• il primo è il vantaggio di evitare la dialisi (che peggiora
outcome del trapianto stesso)

44. Evitare la dialisi: paziente anziano
Altra condizione in cui evitare la dialisi!
Conoscere il complesso ingranaggio della fragilità è
fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti
anziani con MRC.
La gestione degli anziani in dialisi richiede di
concentrarsi sugli aspetti più ampi
dell'invecchiamento (profilo
cognitivo,sarcopenia, declino funzionale, comorbità,
politerapie), della dialisi (L'emodialisi nella fascia
di età più avanzata può essere complicata da
ipotensione intradialitica, tempi di recupero
prolungato, problemi di accesso vascolare, trasporti)
e molto spesso con anni vita guadagnati
deludenti in qualità e quantità (mortalità a
un anno, ospedalizzazioni, ecc).
Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura
“per le persone, non per le malattie”
attraverso un processo decisionale condiviso tra
medico e paziente e familiari:
terapia centrata sulla persona!
Basile, C. Incremental hemodialysis, a valuable option for the frail elderly patient. J Nephrol 32, 741–750 (2019).

45. Evitare la dialisi: paziente anziano
Altra condizione in cui evitare la dialisi!
Conoscere il complesso ingranaggio della fragilità è
fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti
anziani con MRC.
La gestione degli anziani in dialisi richiede di
concentrarsi sugli aspetti più ampi
dell'invecchiamento (profilo
cognitivo,sarcopenia, declino funzionale, comorbità,
politerapie), della dialisi (L'emodialisi nella fascia
di età più avanzata può essere complicata da
ipotensione intradialitica, tempi di recupero
prolungato, problemi di accesso vascolare, trasporti)
e molto spesso con anni vita guadagnati
deludenti in qualità e quantità (mortalità a
un anno, ospedalizzazioni, ecc).
Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura
“per le persone, non per le malattie”
attraverso un processo decisionale condiviso tra
medico e paziente e familiari:
terapia centrata sulla persona!
Basile, C. Incremental hemodialysis, a valuable option for the frail elderly patient. J Nephrol 32, 741–750 (2019).
Brunori G. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):569-80.

46. Rischio malnutrizione calorico-proteica
In questo lavoro veniva utilizzata una dieta sVLPD (Supplemented Very-Low Protein Diet)
In particolare:
• una dieta vegana con un apporto calorico di 35 kcal/kg di peso corporeo (PC) al giorno
• e un apporto proteico di 0,3 g/kg di PC
• integrato per ogni 5 kg di PC con 1 compressa contenente 607 mg di miscela dei 5
chetoanaloghi di aminoacidi e 4 aminoacidi essenziali corrispondenti a 37 mg di azoto.
• La dieta è stata integrata a giorni alterni con compresse di acido folico (5 mg) e una
compressa multivitaminica contenente vitamine B1 (250 mg), B6 (250 mg) e B12.
• L'assunzione di sodio suggerita non era superiore a 3 g/die.
• Supplemetazione di bicarbonato di sodio per la gestione della acidosi metabolica
• Ad alcuni pazienti è stato permesso di ingerire 2 pasti liberi a settimana
per migliorare la loro aderenza a questa dieta molto rigida.
Brunori G. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):569-80.
La «supplemetazione» è molto importante: infatti il paziente UREMICO (>ANZIANO) ha
un rischio elevato di malnutrizione: circa la metà dei pazienti con MRC avanzata lasciati
a dieta libera riduce spontaneamente l’assunzione di proteine ed energia!

47. Bellizzi V, Cupisti A, Locatelli F et al. Low-protein diets for chronic kidney disease patients: the Italian experience. BMC Nephrol 2016;17(1):77.
La dieta ipoproteica non determina malnutrizione
Nella MRC la quantità minima di proteine alimentari per mantenere il bilancio dell’azoto è circa 0,55 g/kg di peso corporeo.
Il metabolismo proteico è strettamente legato all’apporto energetico e la richiesta
azotata correla inversamente con quella calorica. La maggior parte dei pazienti con MRC avanzata riesce a
mantenere un bilancio dell’azoto neutro o positivo con 0,55 g/kg/die di proteine solo se ha un introito di energia superiore a 30 kcal/kg/die.
In corso di dieta ipoproteica, se il paziente non soddisfa il fabbisogno energetico, il bilancio dell’azoto
diventa negativo con degradazione proteica e perdita di massa magra corporea.
La maggior parte dei pazienti con MRC
a cui viene prescritta una dieta ipoproteica
ha un effettivo introito di proteine
superiore alla prescrizione, mentre
l’introito energetico è molto spesso
ridotto al di sotto della soglia di sicurezza.
Questa incapacità di mantenere un apporto
energetico sufficiente è dovuta a molti fattori
in gran parte legati alla tossicità uremica (es.
anoressia, nausea, astenia, depressione, anomalie
del gusto e dell’olfatto).

48. Rischio malnutrizione
Infatti la storia naturale dell’insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l’apporto dietetico di
calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua.
Le alterazioni uremiche
compromettono l’appetito e lo stato
nutrizionale conducendo
alla cachessia e alla malnutrizione.
Perdita di appetito, anoressia, nausea o
vomito possono essere causati dalla tossicità
uremica e dallo stato di acidosi metabolica
scompensata
L’insufficienza renale cronica non trattata
conduce alla iponutrizione per la comparsa
di inappetenza, nausea e anoressia.
L’anoressia associata alla MRC era stata attribuita, in passato,
alla ritenzione di “medie molecole”.

49. Controllo ormonale dell’appetito
Modificata da: Schwartz MW, Morton GJ. Keeping hunger at bay. Nature. 2002;418:595–597.
Uremia
Mitch WE. Cachexia in chronic kidney disease: a link to defective central nervous system control of appetite. J Clin Invest 2005;115:1476-8.
Più recentemente, modelli sperimentali
di uremia cronica suggeriscono che alla
base dell’anoressia ci possano essere
alterazioni a carico dei complessi
percorsi neuroendocrini che operano
principalmente a livello ipotalamico.
Infatti, sostanze che si accumulano in corso di MRC
avanzata quali ormoni (l’insulina, la leptina, il PYY3-36
prodotto dal colon, grielina) e tossine uremiche
(cresoli, indoli, fenoli) potrebbero essere responsabili
dell’anoressia attraverso meccanismi neuroendocrini
che vedono coinvolto il Recett.4 melanocortina (MC4-R).
Un’aumentata stimolazione di questo recettore,
sopprimendo l’attività della AMPK (AMP-activated
protein kinase), determina una riduzione
dell’assunzione di cibo.

50. Altre condizioni che causano anoressia
• il ritardato svuotamento gastrico
(come nella gastroparesi diabetica),
• le alterazioni del gusto,
• l’alitosi uremica,
• la gastrite uremica e
• l’elevato numero di compresse
che i pazienti assumono.
Anche
L’infiammazione cronica, le comorbidità e
la depressione o situazioni socioeconomiche
difficili possono contribuire alla malnutrizione.
L’adeguato intervento dietetico-nutrizionale, con l’indicazione alla corretta quantità e qualità
dell’introito proteico accoppiata ad un adeguato apporto energetico ed eventuale
aggiunta di supplementi di bicarbonato di sodio è un presidio terapeutico in grado di ridurre l’anoressia e
la deplezione proteico-energetica nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.

51. Adattamento ai regimi ipoproteici
Per assicurare l’adeguatezza della terapia dietetica nutrizionale dell’insufficienza renale cronica è
necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni:
• soddisfacimento del fabbisogno calorico
• adeguato apporto di amino acidi essenziali
• correzione dell’acidosi metabolica
• buon controllo glicometabolico nei diabetici
L’equilibrio del bilancio azotato è elemento
essenziale per mantenere un buono stato di
nutrizione e di composizione corporea.
…e nel paziente nefropatico stabile, al di fuori di
condizioni acute come febbre, sepsi, ustioni, interventi chirurgici o
terapia steroidea, anche a fronte di un ridotto apporto proteico,
questo bilancio si mantiene grazie ad un
meccanismo di adattamento metabolico
alla dieta, che consiste nella capacità dell’organismo di
ridurre il catabolismo proteico.
Bernhard J. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol. 2001 Jun;12(6):1249-1254.

52. Adattamento alla dieta che è ostacolato da tutte quelle condizioni che aumentano la richiesta azotata:
Bernhard J. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol. 2001 Jun;12(6):1249-1254.
Adattamento ai regimi ipoproteici
1. Un apporto calorico inferiore alla richiesta
che comporta un utilizzo delle proteine a
scopo energetico: questa quota sarà tanto
maggiore quanto maggiore è la negatività del
bilancio energetico. Un elevato apporto calorico
permette un risparmio delle proteine e consente una
riduzione del loro apporto in sicurezza.
3. L’acidosi metabolica che accelera il catabolismo proteico e aminoacidico muscolare, in particolare stimolando
il sistema ubiquitina-proteasoma, ed è quindi un prerequisito essenziale per la sicurezza nutrizionale di un regime
normo/ipoproteico. il bilancio azotato
2. Un inadeguato apporto esogeno di
aminoacidi essenziali che aumenta il
catabolismo azotato endogeno.
Benché ridotto in quantità, l’apporto
proteico deve garantire il fabbisogno di
aminoacidi essenziali sotto forma di cibi
naturali o di supplementazione farmacologica.
4. L’insulina è un ormone anabolico che stimola l’ingresso di aminoacidi nella cellula, aumenta la sintesi e riduce il
catabolismo proteico: ne consegue che in condizioni di insulino-resistenza o di scarso controllo glicometabolico nel paziente
diabetico, aumenta la richiesta proteica per mantenere il bilancio azotato

53. Tra i regimi dietetici proposti hanno
un ruolo significativo le terapie nutrizionali a
ridotto apporto proteico
• [0.6-0.8 g di proteine pro kg di peso corporeo]
può prevedere in alcuni casi la sostituzione del pane
e pasta normali con analoghi artificiali a base di amidi
di varia origine. Possono essere sfruttati anche derivati come
fette biscottate aproteiche, farina aproteica, dolci aproteici
• [0.3-0.6 g di proteine pro kg di peso corporeo]
integrate dall’utilizzo di miscele contenenti
aminoacidi essenziali (EAA) e chetoacidi (KAA).
Tali trattamenti nutrizionali sono da impiegare in pazienti
motivati, che hanno una buona aderenza alla terapia e che
non presentano comorbidità severe.
Regimi dietetici per nefropatici

54. Dieta Ipoproteica(0.6-0.8 g/kg/day)
I prodotti aproteici rappresentano un presidio fondamentale
per la corretta elaborazione e attuazione di una dieta ipoproteica.
I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati e sono pressoché
privi di proteine, fosforo, sodio e potassio.
Essi consentono di elevare l’apporto energetico lasciando
più spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore
biologico per garantire l’apporto di amino acidi essenziali.
L’uso di prodotti aproteici permette di mantenere un apporto energetico
adeguato escludendo/riducendo cereali e derivati che contengono
proteine a basso valore biologico e di mantenere il consumo di
alimenti animali contenenti proteine ad alto valore biologico.
Si otterrà così migliore efficacia terapeutica con minor rischio di
inadeguatezza nutrizionale
Rappresentano quindi una fonte di energia “pulita”, senza prodotti di
scarto azotati e con un contenuto trascurabile di potassio, sodio e fosforo.

55. Prodotti aproteici
Le principali barriere all’ampio utilizzo di questi prodotti sono:
• il costo elevato,
• una disomogeneità inter-regionale nelle modalità di erogazione
(ancora presente!) nel Lazio 120 euro mensili con Piano Terapeutico
• e soprattutto la scarsa appetibilità.
Le differenze organolettiche tra prodotti aproteici e i corrispondenti prodotti comuni sono legate principalmente all’assenza di
glutine, proteina che, nonostante il suo basso valore biologico, presenta straordinarie proprietà tecnologiche che costituiscono
la base dei processi di produzione e cottura della pasta e dei processi di panificazione.
L’assenza di glutine limita la consistenza, l’aroma, la fragranza e l’aspetto di questi prodotti
ma negli ultimi anni l’industria alimentare ha sviluppato percorsi di produzione alternativi,
ottenendo buoni risultati grazie a nuove tecnologie di produzione e aggiunta
di ingredienti sostitutivi, quali le fibre.
Notevole impatto sulla diffusione hanno anche avuto la divulgazione e la sensibilizzazione attraverso
incontri con chef specializzati e corsi di cucina ipoproteica…
anche online, come ad esempio KidneyKitchen

56. Una sorta di «Giallozafferano» per soggetti malati dei rene

57. Dieta LPD (0.6 g/kg/day) o VLPD (0.3g/kg/day)
L’organismo non è in grado di sintetizzare
gli aminoacidi essenziali ma dipende dalla
fornitura dall’esterno.
La carenza di uno solo degli AAE rallenta, fino
ad interrompere, la sintesi proteica; inoltre, in
carenza di un solo AAE, le proteine vengono
degradate per fornire l’aminoacido limitante.
Una dieta fortemente ipoproteica
e vegetariana è di per se stessa
inadeguata per l’apporto di
aminoacidi e necessita della
supplementazione di chetoacidi e
aminoacidi essenziali.
Le compresse di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi costituiscono una fonte di
integrazione aminoacidica nella MRC 4-5 e sono la doverosa supplementazione
nella dieta fortemente ipoproteica e vegetariana
Nelle supplemented Very Low Protein Diet (sVLPD) si utilizza una compressa
di KAA e EAA ogni 5 Kg di peso corporeo ideale.

58. Dieta LPD (0.6 g/kg/day) o VLPD (0.3g/kg/day)
Zemchenkov. Efficacy of the Essential Amino Acids and Keto-Analogues on the CKD progression rate in real practice in Russia. BMC Nephrol 17, 62 (2016).
Queste compresse di amino e chetoacidi
soddisfano il fabbisogno di aminoacidi essenziali
consentendo di limitare al massimo l’apporto di
azoto, fosforo e acidi fissi.
Infine, la miscela di chetoacidi (KAA) e aminoacidi essenziali (EAA) ha anche un effetto farmacologico in
quanto contiene una significativa quantità di cheto-leucina, che ha un’azione inibitoria sulla degradazione
proteica, mentre la leucina è in grado di promuovere la sintesi proteica a livello muscolare.
Una compressa di chetoacidi (KAA) e aminoacidi
essenziali (EAA) contiene circa 500 mg di miscela e
fornisce un apporto di 45 mg di calcio elemento.

59. Joshi S. The Future of Nutrition in Kidney Disease: Plant-Based Diets, Gut Microbiome, and Beyond. J Ren Nutr. 2021 Mar;31(2):97-99.
Conclusioni
1. Gli interventi nutrizionali e dietetici sia
tradizionali che innovativi devono essere
considerati complementari a qualsiasi
strategia farmacologica per la prevenzione
della Insufficienza Renale Cronica
l'efficacia di tali farmaci possa essere migliorata o ostacolata se
importanti modifiche allo stile di vita e, in particolare interventi
dietetici, sono rispettivamente perseguiti o ignorati
2. Alla luce dei tanti benefici attesi clinici ed economici la Dieta in nefrologia appare sottoutilizzata
ostacolata dalla mancanza di investimenti nella ricerca, dai bassi livelli di conoscenza e consapevolezza
nutrizionale di molti specialisti e dall'accesso limitato a servizi e programmi appropriati.
3. È necessario, pertanto, implementare modelli organizzativi per una più efficace e più agevole
gestione clinica della malattia renale cronica avanzata: integrando diverse figure professionali
(Dietista Nutrizionista Diabetologo Geriatra Nefrologo Medico Generale Cardiologo Trapiantologo Psicologo ecc ecc)
4. Se ampiamente implementati, gli interventi efficaci per i singoli pazienti possono potenzialmente
incidere sulla salute (anche) nefrologica della popolazione e dare forma a una più ampia riforma
delle politiche alimentari e sanitarie.
5. Affrontare ciascuna di queste sfide è fondamentale per realizzare un sistema sanitario in cui la
nutrizione e il cibo siano una parte di routine della prevenzione e del trattamento delle malattie
basato sull'evidenza!