Presentación utilizada en el Siposium de Oviedo SEPAR 2011.

1. AIRES DE DEBATE
“Aspectos relevantes en el tratamiento de la EPOC”
Importancia de la variabilidad
de los síntomas
Germán Peces-Barba Romero
IIS-FJD. CIBERES. Madrid
Congreso Separ 2011. Oviedo

2. Evaluación de la EPOC
El FEV1 es el parámetro que se recomienda para la establecer la
gravedad de la enfermedad realizar el seguimiento
La pérdida acelerada de FEV1 se asocia a la aparición de los
síntomas del paciente (principalmente disnea), al desarrollo de
incapacitación y a la muerte.
El valor del FEV1 se considera así el principal “marcador” del
pronóstico de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento
Objetivo de conseguir un enlentecimiento en la pérdida de
función pulmonar junto a un aumento de supervivencia

3. Evaluación de la EPOC
Jones PW. Chest 1995

4. Evaluación de la EPOC
Los pacientes desean mejorar la sintomatología
Los pacientes con EPOC pueden mejorar
sus síntomas sin cambiar los parámetros
funcionales pulmonares
Agusti et al. Respiratory Research 2010, 11:122

5. Síntomas
Disnea
Tos
expectoración

6. Disnea

7. Disnea
MRC scale. (Medical Research Council)
Mahler DA, Chest. 1984;85:751-8
Se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1
Guarda relación con el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámica
O’Donnell DE. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1351-7.
Marin JM, Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1395-9.

8. .
O'Donnell D E , Webb K A J Appl Physiol 2008;105:753-755

9. Marín JM. AJRCCM 2001

10. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(6):591-597.

11. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Chest 2002;121(5):1434-1440.

12. Capacidad de ejercicio
La capacidad máxima de ejercicio se reduce con el deterioro
funcional pero su correlación es pobre con el FEV1
• Causas de la limitación al ejercicio de los pacientes con EPOC:
– flujo aéreo reducido que limita la capacidad de aumentar la ventilación
pulmonar
– hiperinsuflación dinámica que limita la capacidad de seleccionar
unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los músculos
respiratorios y aumenta el trabajo de la respiración.
– alteración del equilibrio ventilación-perfusión propio de la presencia de
enfisema pulmonar y redistribución vascular.
– Al avanzar la enfermedad pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha
contribuye a la limitación del esfuerzo.

13. Prueba de la marcha de 6 minutos
Incalzi RA, et al. Circulation. 1999;99:1600-5.
• Buen predictor de la mortalidad en la
EPOC, miocardiopatías e hipertensión pulmonar.
• Prueba sencilla, estandarizada y difundida
• Sensible al efecto del tratamiento
< 100 100-200 200-300 300-400 >400 m

14. Calidad de vida relacionada con la salud
• Cuestionarios:
– SGRQ
– CRQ
– LCADL
– HAD
– CCQ
– CAT
–…

15. Variabilidad de los síntomas
• Exacerbación: Requiere que el aumento de
síntomas sea superior a su variabilidad diaria
• Variabilidad de los síntomas en el tiempo
como estrategia de tratamiento.
• Percepción de los síntomas durante las
primeras horas del día.

16. Síntomas matutinos
• No correlacionan con la función pulmonar
• Más intensos que en el resto del día
• Cuestionarios específicos
– Capacity of Daily Living during the Morning;
CDLM)
– Cuestionario global sobre síntomas respiratorios
(Global Chest Symptoms Questionnaire; GCSQ)
• Respuesta al tratamiento…….

17. Cuestionarios de variabilidad sintomática
Partridge. ERJ 2010
JL López Campos. Arch Bronconeumol 2010

18. Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche
Disnea
Tos
D M T T/N N D M T T/N N
Expectoración
Sibilancias
Kessler. ERJ 2011

19. Evaluación del efecto del tratamiento
• Caída del FEV1
• Mortalidad
• Reducción de exacerbaciones
Guía EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

20. Respuesta al tratamiento
• TORCH
– Objetivos secundario: CVRS (St. George).
• UPLIFT
– Objetivo secundario: CVRS (St. George)
• CLIMB:
– Objetivos secundarios: CVRS (St. George) y
síntomas matutinos (diario clínico)
Recomendación actual de registrar los síntomas y de evaluar
los cambios clínicos durante los ensayos terapéuticos.
Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Bernes PJ, et al. ATS/ERS Task Force. Outcomes for COPD
pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J. 2008;31:461-8

21. TORCH. Puntuación total del SGRQ
Cambios medios ajustados de puntuación total SGRQ (unidades)
3
2 Placebo
1 * SALM
0 † FP
–1 †† SALM/FP
–2
–3
–4
–5
0 24 48 72 96 120 156
Tiempo (semanas)
Número de 1149 854 781 726 675 635 569
sujetos 1148 906 844 807 723 701 634
1155 942 848 807 751 686 629
1133 941 873 814 773 731 681
*p = 0.057 vs. placebo; †p < 0.001 vs. placebo; ††p < 0.001 vs. placebo, SALM y FP; barras verticales = error estandar
Calverley et al. NEJM 2007

22. UPLIFT. Puntuación Total SGRQ
50
Tiotropio (n = 2478) Control (n = 2337)
SGRQ Total Score (Units)
Punt. Total SGRQ
45 = 2.3 units
Mejoría
*
*
* *
40 *
*
* *
35
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 Meses
*P<0.0001 vs. control.. Baseline SGRQ Total Score (observed mean) = 45.035.
Patients with ≥2 acceptable SGRQ Total Scores after month 6 were included in the
analysis.

23. St George. Triple combinación
Welte T. et al. Estudio Climb. AJRCCM 2009

24. Síntomas matutinos. Triple terapia
eDiary to record
• Morning symptoms and activities
on a daily basis. Breathlessness
and chest tightness (assessed by
the Global Chest Symptoms
Questionnaire)
• Morning activities (assessed by
the Capacity of Daily Living during
the Morning questionnaire)
• COPD symptoms
(i.e., breathing, cough, chest
tightness, and nighttime
awakenings due to COPD
symptoms)
Welte T et al. AJRCCM 2009

25. Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol for Treatment of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
A Randomized Trial
FEV1 prebd SGRQ
Tio + Sal + Flu Tio + Sal Tio
Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555

26. TDI. ULABA-LAMA
1683 patients. FEV1 56%.
Donohue JF et al. AJRCCM 2010

27. TDI. ULABA-LAMA
1548 patients. FEV1 54%. Indacaterol 150 mcg vs Tiotropium 18 mcg. 12 weeks
Buhl R et al. Blinded 12 week comparison of once daily indacaterol and tiotropium in COPD.
ERJ Express. Published on May 26, 2011 as doi: 10.1183/09031936.00191810

28. TDI. ULABA-LABA-LAMA
Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

29. St George. ULABA-LABA-LAMA
Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

30. Respuesta al tratamiento
Westwood et al. Respiratory Research 2011, 12:40

31. Definición de exacerbación
Cambio agudo en la situacion clinica basal del paciente, mas
allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la
disnea, de la expectoracion, expectoracion purulenta, o
cualquier combinacion de estos tres sintomas y que precisa
un cambio terapeutico.
Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S.
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
Guía clínica de EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

32. Cambios producidos por la exacerbación
101
N=91
Daily Median PEFR as % Baseline
Exacerbation
100
99
98
97
96
95
-14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31
Days
Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.

33. Identificación de una exacerbación
mediante la variabiliad sintomática
• Exacerbations of COPD 3.5 3.2
defined by a worsening of
Annual Exacerbation Rate
3
symptoms, but there is no 2.5
clear consensus regarding 2.5 2.2 2.3
the magnitude of this
2
change
1.5
• Exacerbations may also be 1
defined by healthcare
resource utilisation 0.5
0 FEV1 FEV1 FEV1 FEV1
<50% ≥50% <50% ≥50%
Symptom Based Healthcare
Utilisation Based
O'Reilly JF, et al. Prim Care Respir J. 2006;15:346-353.

34. Symptoms and Diagnosis of COPD Exacerbations
Primary Symptoms Secondary Symptoms
• Wheezing
• Increased dyspnea
• Tightness of chest
• Increased sputum volume • Increased cough
• Chest pain
• Change in the color of • Tachycardia
sputum • Tachypnea
• Malaise
• Insomnia
• Sleepiness
• Fatigue
• Fever
• Depression
• Confusion
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

35. St George y frecuencia de exacerbaciones
Spencer et al, et al. Eur Respir J 2004; 23: 698 - 702

36. St. George y frecuencia de exacerbaciones
100 Controles
90 * Frecuentadores
80
70 ** **
**
SGRQ score
60
50
40
30
20
10
0
Síntomas Actividad Impacto GLOBAL
Soler JJ, et al. Respir Med 2004; 98: 318-329

37. Exacerbaciones y depresión
Quint J.K, et al. Eur Respir J 2008; 53-60

38. ¿Fenotipos en la variabilidad sintomática?
• EPOC como ASMA
• Exacerbador
• Progresión acelerada
• Bronquitis crónica – enfisema
• Déficit de Alfa-1-AT
• Comorbilidades
• Inflamación sistémica
• …/…

39. Conclusión
• La sintomatología del paciente constituye un
buen marcador de evaluación y de respuesta
al tratamiento.
• La variabilidad sintomática y la percepción
existente en las primeras horas del día
contribuye a tener una visión más global del
paciente