Dilatadores coronarios

La angina de pecho es un dolor precordial
desencadenado por episodios transitorios de
isquemia. Esto se debe a un desequilibrio entre
la demanda de O2 por parte del miocardio y el
aporte del mismo.
Se conocen tres
tipos de angina de
pecho:
1) Estable
2) Inestable
3) Prinzmetal o
variante.

Angina estable
El dolor en la angina estable es
desencadenado por el esfuerzo
físico o el estrés. Estos factores
aumentan el gasto cardiaco que a
su vez incrementa la demanda de
O2 .
Esta demanda no puede ser abastecida debido un
estrechamiento de la luz coronaria o por endurecimiento
de la pared vascular secundaria a ateroesclerosis o
coagulación. El tratamiento farmacológico de este tipo de
angina va orientado a disminuir la demanda de O2 del
miocardio.

Angina inestable.
La causa de angina inestable es similar a la
angina típica, la diferencia radica en que en esta
situación el dolor puede ser desencadenado
durante el reposo. La causa mas común de
angina inestable es la aterosclerosis. La terapia
en esta variedad de angina va dirigida a
incrementar el flujo cardiaco mediante el uso de
antiplaquetarios, heparina, así como prótesis y
revascularización coronaria.

Angina de Prinzmetal
El dolor desencadenado en la Angina de Prinzmetal es
secundario a una disminución en el aporte de O2 debido
a un vasoespasmo de las arterias coronarias. La
ateroesclerosis no es un factor causal de esta variedad
de angina.
La farmacoterapia va
encaminada a revenir
el vasoespasmo
coronario

• Los tres grupos de medicamentos que se
utilizan en la angina son:
– Nitratos orgánicos.
– Antagonistas de los canales de calcio
– Antagonistas β.
– Nuevos antianginosos: ranolazina y ivabradina.
– Fármacos antiplaquetarios.

Clasificación.
Nitrovasodilatadores
Nitratos Nitritos
Esteres del
acido nítrico
Esteres del
acido nitroso
Los nitratos de masa molecular baja como la nitroglicerina son líquidos orales y
volátiles; mientras que los nitratos de masa molecular alta como el mononitrato
y dinitrato de isosorbida son solidos.
Estos fármacos deben ser reducidos para producir NO el cual es el principio
activo de estos compuestos

Mecanismo de Acción
Los compuestos que contienen oxido de
nitrógeno conducen a la formación de NO, el
cual activa la Guanilato ciclasa y aumenta las
concentraciones de GMPc, este activa la PKG la
cual modula la actividad de la fosfodiesterasa 2,
3 y 5. La fosfodiesterasa conduce a una
fosforilación reducida de Ca intracelular del
musculo liso lo cual causa relajación y la
consecuente vasodilatación.

Efectos sistémicos
• Dosis bajas causan una
dilatación de venas mayor
que de arteriolas.
• Aumenta la capacitancia
venosa y disminuye la
precarga.
• Rubor y cefalea por
vasodilatación en cara,
cuello y meninges.
• Dosis altas dilatan
arteriolas y disminuyen la
TA y la poscarga.
• Disminuyen el gasto
cardiaco.
• Causa pulsación de la arteria
temporal
• Su efecto neto es la
disminución de la demanda
de O2 por disminución de
pre y poscarga.
• Aumenta el GMPc en la
plaquetas por lo que inhibe
su función.

Nitroglicerina sublingual
• T1/2: 1-3 minutos
• Cmax: 4 minutos
• La duración de los efectos antianginosos
perduran durante 30 min.
• Se puede utilizar como profilaxis si se administra
antes del ejercicio o del esfuerzo.
• Se debe buscar atención medica si tres tabletas
no proporcionan alivio en 15 minutos.
• Metabolismo hepático y excreción renal.

Nitroglicerina tópica (2%)
• T1/2: 1 - 4 minutos
comienzan en 30 a 60 min y perduran durante 4 a
6 horas.
• Alivia la angina, prolonga la capacidad para el
ejercicio y reduce la depresión del segmento ST
por ejercicio durante 4 horas o mas.
• Útil en la angina nocturna,
la cual sucede 3 horas
después de que el Px logra
conciliar el sueño.

Nitroglicerina transdermica.
• T1/2: 12 - 33 minutos
inician 1 a 2 horas después y se encuentra una
concentración estable durante 24 horas.
• Se utiliza para profilaxis prolongada
• Se debe interrumpir el tratamiento duran 8
horas diarias para evitar la tolerancia a la
nitroglicerina.

Nitroglicerina transmucosa
• Se inserta bajo el labio superior sobre los
incisivos.
• T1/2: 1 a 4 minutos
• Los efectos inician en 2 a 5 minutos y duran
hasta 5 horas , lo que puede otorgar una
tolerancia prolongada al ejercicio.
• Descontinuada actualmente en USA.

Dinitrato de isosorbida
• T1/2: 45 min.
• Cmax: 6 min.
• Sufre desnitracion enzimática y
glucuronidacion.
• Sus principales metabolitos son el
mononitrato de isosorbida -2 y el mononitrato
de isosorbida -5, los cuales tienen una T1/2 de
3 a 6 horas.

Mononitrato de isosorbida.
• Se presentan en forma de tabletas.
• Sus efectos antianginosos inician 1 hora
después de su administración y permanecen
presentas hasta por 8 horas.

Nitrito de amilo
• Líquido muy volátil.
• Se expande en ámpulas de cristal dentro de
una cubierta de tela protectora.
• Los vapores se pueden inhalar a través de el
lienzo
• Por su acción breve y olor desagradable ya no
se utiliza.

Tolerancia
• La exposición continua con nitratos puede inducir tolerancia
completa en el músculo liso aislado (taquifilaxia)
• El grado de tolerancia en función de la dosis y frecuencia de
uso.
• Puede resultar de una capacidad reducida para convertir
nitroglicerina en NO.
• Un método para restablecer la respuesta consiste en
interrumpir el tx durante 8 a 12 hrs cada día.

Efectos adversos
• Cefalea
• Mareo
• Debilidad
• Perdida del conocimiento
• Hipotensión ortostatica
• Taquicardia
• Cefalea pulsátil
Suelen disminuir en el
Transcurso de unos días.
“la enfermedad del lunes”

Aplicaciones terapéuticas
• Angina  es necesario tratar las afecciones que predisponen a angina.
(tabaquismo, alimentación, HTA, hiperlipidemia) y prescribir ácido
acetilsalicílico( o clopidogrel o tioclopidina)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Angina de pecho inestable  el tratamiento se dirige a la placa
arterioesclerótica y a la prevención de su rotura. (fármacos
antiplaquetarios + antitrombina y/o métodos mecanofarmacológicos con
prótesis intracoronarias.)
• Angina variable  responde a antagonistas de canales de calcio.
• Infarto agudo del miocardio  las maniobras se dirigen a disminuir las
demandas de oxígeno del miocardio y es común administrar nitroglicerina
(reducen la precarga aliviando la congestión pulmonar).

• La presentación sublingual es más utilizada
para el tratamiento inmediato de la angina.
• Su acción comienza rápido
• La nitroglicerina IV se limita al tratamiento de
la angina grave y recurrente en reposo.

Interacción de los nitratos con inhibidores
de la fosfodiesterasa 5.
• Los factores de riesgo de la disfunción eréctil
son paralelos a los de coronariopatía.
• Es probable que muchos varones que desean
tratamiento para disfunción ya estén recibiendo
terapéutica antianginosa.
• En presencia de un inhibidor de la PDE5, los
nitratos originan aumentos considerables de
GMPc y pueden reducir bastante la TA.

• En consecuencia estos fármacos inhibidores de la
PDE5 están contraindicados en pacientes que reciben
vasodilatadores de nitrato.
• Como lo es el sildenafil, tadalafil y vardenafil.

Antagonistas de los conductos
del Ca2+

• Los antagonistas de los conductos del Ca2+ tienen diversas estructuras
químicas:
• Todos se unen a la subunidad α1 de los conductos del Ca2+ de tipo L y
reducen el flujo de Ca2+ a través de ellos.
• Verapamilo
Fenilalquilaminas
• Nifedipina Amlodipina Felodipina Isradipina
• Nicardipina Nisoldipina Nimodipina
Dihidropiridinas
• Diltiazem
Benzotiazepinas
• BepridiloDiarilaminopropilamina

Mecanismos de acción
• Actúan por unión a la subunidad α1 de los canales del Ca2+ tipo L y
disminución del flujo de Ca2+ a través del canal.
• El farmaco se fija y aminora la frecuencia de abertura del canal.
• Disminuye la corriente de entrada del calcio
• Se produce la relajación duradera en el músculo liso y cardiaco

• Los conductos de Ca2+ sensibles al voltaje median la entrada de Ca2+
extracelular en:
 Células del músculo liso
 Miocitos cardiacos
 Células nodales SA y AV
• Los antagonistas del conducto del Ca2+ :
 Disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el flujo
sanguíneo coronario.
 Evitan que el Ca2+ estimule la contracción, originando relajación en el
músculo liso vascular especialmente en los lechos arteriales sin
afectar de manera importante la precarga cardiaca.
 Tienen efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos en el corazón.
 Retrasan la recuperación del canal lento de Ca2+

Amlodipina
• Antagonista de los conductos de
Ca2+
• Hay menos taquicardia refleja
que con la nifedipina.
• Tiene una biodisponibilidad del
60-90%.
• Una vida media de 30-50 horas.
• Se usa en la angina de pecho e
hipertensión.
• Dosis de 5-10 mg por día
Felodipina
• Tiene mayor especificidad
vascular nifedipina
• A concentraciones que causan
vasodilatación, no hay efecto
inotrópico positivo.
15-20%.
• Una vida media de 11-16 horas.
• Se usa para la hipertensión y el
fenómeno de Raynaud
• Dosis de 5-10mg por día

Isradipina
• Produce vasodilatación periférica
pero debido a su efecto inhibidor
en el nódulo SA no se observa, o
muy poco, aumento en la
frecuencia cardiaca.
• No tiene efecto cardiodepresor.
• Tiene poca acción en el nódulo
AV por lo que puede usarse en
pacientes con bloqueo AV.
15-25%
• Vida media de 8 horas.
• Se usa en la hipertensión y en
pacientes con angina de esfuerzo
mejora la tolerancia al ejercicio.
• Dosis de 2.5-10 mg por día.
Nicardipina
• Tiene propiedades
antianginosas.
• Puede tener selectividad para
vasos coronarios.
35%.
• Vida media de 2-4 horas.

Nifedipina
• Bloqueador del canal de calcio
• Vasodilatación (+++++)
• Efecto inotrópico neg. (+)
• Supresión de automatismo SA (+)
• Supresión de la conducción AV (0)

Verapamilo
• Vasodilatación (++++)
• Efecto inotrópico neg. (++++)
• Supresión de automatismo SA (+++++)
• Supresión de la conducción AV (+++++)

Diltiazem
• Vasodilatación (+++)
• Efecto inotrópico neg. (++)
• Supresión de automatismo SA (+++++)
• Supresión de la conducción AV (++++)

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD
• Cefalea
• Mareos
• Edema periférico
• Reflujo gastroesofágico
• Empeoramiento de isquemia del miocardio
• Exacerbación de la insuficiencia cardiaca
• Taquicardia refleja
• Inhibe la P-glucoproteina

USOS TERAPEUTICOS
• Angina Variante (consecuencia de la
disminución de flujo de sangre y no del
aumento de la demanda de oxigeno):
ATENUAN EL VASOESPASMO
• Angina de Esfuerzo: AUMENTO DEL FLUJO
SANGUINEO A CAUSA DE DILATACION, Y
DISMINUCION DE LA DEMANDA DE OXIGENO
POR EL MIOCARDIO

USOS TERAPEUTICOS
• Angina inestable: Normalmente se administra
ácido acetilsalicílico, nitratos, bloqueantes
adrenérgicos ß y heparina; SI EL MECANISMO
PRIMARIO ES VASOESPAMO SE PUEDE
UTILIZAR BLOQUEADORES DE CALCIO
• Infarto de miocardio: Se han hecho estudios
de su posible uso en pacientes no candidatos
al uso de antagonistas adrenérgicos ß.

OTROS USOS
• Antiarrítmico
• Antihipertensivo
• En estudio: Insuficiencia renal, ateroesclerosis,
aneurisma intracraneal congénito,
enfermedad de Raynaud, inhibir contracciones
uterinas pretérmino.

Antagonistas de los receptores
adrenérgicos B

• Son eficaces para reducir la gravedad y
frecuencia de ataques de angina de esfuerzo y
mejorar la supervivencia en pacientes después
de un infarto de miocardio.
• NO son útiles para angina vaso espástica
• Timolol, Metoprolol, Atenolol y Propanolol
tienen efectos cardioprotectores

• Su efectividad en la angina de pecho resulta de
una disminución del consumo del O2 por el
miocardio en reposo y durante esfuerzo, aunque
hay un incremento del flujo hacia las regiones
isquémicas.
• La disminución del consumo del O2 del miocardio
se debe a un efecto cronotropo negativo(durante
el ejercicio), inotropo negativo y una disminución
en la presión arterial(presión sistólica)

• NO todas las acciones de los antagonistas
receptores B adrenérgicos son benéficas para
todos los pacientes
• Las disminuciones de frecuencia cardiaca y la
contractibilidad incrementan el periodo de
expulsión y el volumen diastólico final del
ventrículo izquierdo, estas alteraciones tienden
a incrementar el consumo de O2.

• El efecto neto del bloqueo de receptores adrenérgicos
B suele ser la disminución del consumo de O2 del
miocardio, en particular durante el ejercicio.
• En pacientes con reserva cardíaca limitada que
dependen de manera crítica de la estimulación
adrenérgica, el bloqueo de los receptores puede
disminuir la función del ventrículo izquierdo.
• Se ha demostrado que varios antagonistas de
receptores B disminuyen la mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva.

Aplicaciones Terapéuticas
• Angina Inestable
Los antagonistas B son eficaces para disminuir la
recurrencia de los episodios de isquemia y el
riesgo de progresión a infarto agudo de
miocardio. Si la fisiopatología subyacente es un
vaso espasmo coronario, los nitratos y los
antagonistas de los conductos de Ca suelen ser
eficaces y deben utilizarse con cautela
antagonista B.

• En algunos pacientes hay una combinación de
enfermedad fija grave y vasoespasmo
superpuesto; si se proporcionaron
tratamientos antiplaquetarios y vasodilatación
adecuados con otros medicamentos y
continúa la angina, suele útil añadir un
antagonista de receptores B .

Generalidades de las estrategias
terapéuticas antianginosas
• La eficacia del tratamiento anti anginosos dependerá
de la gravedad de la angina, la presencia de vaso
espasmo coronario y la demanda de O2 miocárdico.
• Los enfermos con coronariopatías deben tratarse con
ácido acetilsalicílico y un antagonista de receptores
adrenérgicos B.
• Los lineamientos también señalan que datos sólidos
apoyan el uso de inhibidores de ACE en pacientes con
coronariopatía que también presentan disfunción
ventricular izquierda, diabetes, hipercolesterolemia,
etc.

Antagonistas de los receptores B no
selectivos
• Propanolol
Es muy lipofílico, se metaboliza casi por completo por el metabolismo
de primer paso, de manera que solo llega el 25% a la circulación
sistémica. La extracción hepática del propanolol es saturable y en
consecuencia, la fracción extraída declina a medida que aumenta la
dosis, pasa con facilidad al sistema nervioso central.
Aplicaciones terapéuticas
Tratamiento hipertensión y angina , dosis oral inicial es de 40 a 80
mg/día, que se incrementa hasta obtener la respuesta deseada,
típicamente <320 mg/día, también trata arritmias, infartos del
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, feocromocitoma y
migraña, temblores parkinsonianos. Acatisia por antipsicóticos y
trastornos de ansiedad generalizado .

Nadolol
En HTA y angina de pecho, usos no indicados en profilaxis de
migraña, temblores parkinsonianos y hemorragia varicosa en la
hipertensión portal. Es hidrosoluble y no se absorbe
completamente por intestino, se excreta gran parte por orina,
por lo que es contraindicado para pacientes con insuficiencia
renal.
Timolol
Utilizado HTA, insuficiencia cardiaca congestiva profilaxis de
migraña, glaucoma de ángulo abierto e hipertensión
intraocular. Se absorbe por tubo digestivo, está sometido por el
metabolismo de primer paso y es metabolizado por CYP2D6
hepática. La formulación oftálmica que se utiliza para el
tratamiento de glaucoma, puede absorberse de manera amplia
y causar efectos adverso en pacientes susceptibles.

Metoprolol
• Equipotente con respecto al propanolol para
la inhibición de la estimulación de los
adrenérgicos β1
• Vía de Administración: Oral y Parenteral.
• Semivida relativamente breve de 2 a 6 h.
• Provoca menos constricción bronquial.
• Se degrada en forma amplia por la acción de
CYP2D6 con un metabolismo elevado de
primer paso.

• Disminuye la secreción de renina.
• Eficaz para disminuir la mortalidad por
insuficiencia cardiaca y útil en sujetos con
hipertensión e insuficiencia cardiaca.
• Efectos Adversos: Bradicardia, fatiga, sueños
vividos y manos frias.

Atenolol.
• Antagonista selectivo β1 de muy amplio uso.
• Vía de administración: Oral y Parenteral.
• Semivida de 6 h, se dosifica una vez al día.
• Para pacientes con angina de pecho, hipertensión y
arritmias.
• No se degrada de manera amplia y se excreta sobre
todo en la orina.
• Menos eficaz que el metoprolol para prevenir las
complicaciones de la hipertensión.

• Pacientes con atenuación de la función renal
deben recibir dosis menores.
• Efectos Adversos: Bradicardia, fatiga, sueños
vividos y manos frías.

Acebutolol
• Antagonista β con alguna actividad
simpaticomimética intrínseca.
• Vía de Administración: Oral.
• Dosis diaria de 400 mg.
• Pacientes con hipertensión, arritmias, migraña
y puede evitar el empeoramiento de la
bradicardia.
• Reduce la presión sanguínea y aminora menos
el gasto y la frecuencia cardiaca.

• Beneficioso para personas con bradiarritmias
o enfermedad vascular periférica.
• Produce fatiga, sueños vividos y manos frías.

Celiprolol.
• Antagonista β1 selectivo con capacidad leve de
activación de los receptores β2.
• Menor efecto vasoconstrictor adverso en el asma e
incluso promueve la bronco dilatación.
• Pacientes con hipertensión, arritmias, migraña y
puede evitar el empeoramiento de la bradicardia.
• Produce fatiga, sueños vividos y manos frías.

• Nitrato + Antagonistas adrenérgicos β-eficaz en la angina
de esfuerzo típica
• -Eficacia aditiva
• -Antagonistas β bloquea taquicardia refleja mediada por
receptores y efecto ionotropico (+) que acompaña a los
nitratos.
• -Nitratos incrementan capacitancia venosa y atenúan el
aumento del volumen del ventrículo izq. Relacionado con
el bloqueo de los receptores β.

• Antagonistas de ca² + antagonistas adrenérgicos β-
Componente de vasoespasmo coronario
• -Adición útil
• -los antagonistas adrenérgicos beta origina una frecuencia
cardiaca y TA mas baja con el ejercicio
• -Adversos:
• +Dosis máximas de verapamilo y diltiazem presentan
bradicardia excesiva, bloqueo o insuficiencia cardiaca.

• Antagonistas del Calcio y nitratos.
• En la angina por esfuerzo o la angina por esfuerzo grave o en
la angina vasoespástica se pueden obtener alivio adicional con
esta combinación.
• Los nitratos distribuyen principalmente la precarga y los
antagonistas del calcio reducen la poscarga.
• Se observa dilatación e hipotensión excesivas
• Administrados para: angina de esfuerzo.

• Antagonistas de Ca² + antagonistas adrenérgicos β + nitratos-
Se utiliza en angina de esfuerzo que no se controla con 2 tipos
de medicamentos antianginosos.
• -Mayor incidencia de efectos adversos.
• -Antagonista de Ica² (dilatan arterias coronarias epicardicas y
disminuye poscarga) y nitratos (reducen la precarga)
• -Antagonistas β reducen trabajo cardiaco.

Antiplaquetarios, antiintegrinas y
antitrombóticos
• El ácido acetilsalicílico disminuye la incidencia
de infarto al miocardio y muerte en sujetos
con angina inestable
– Dosis de 160 a 325mg al comenzar el tratamiento
• Adición de clopidogrel con ácido
acetilsalicílico disminuye la mortalidad en
personas con síndromes coronarios agudos.

• La heparina en su forma no fraccionada y la
heparina de bajo peso molecular evitan el
infarto en caso de angina inestable
• Los inhibidores de trombina como la hirudina
o la bivalirudina inhiben la trombina.

Tratamiento de la claudicación y
vasculopatía periférica.
• La mayoría de los pacientes con vasculopatía
también tienen coronariopatía.
• En la circulación cerebral, la arteriopatía puede
manifestarse por apoplejía o ataques pasajeros
de isquemia.
• Los síntomas dolorosos de la arteriopatía
periférica en las extremidades inferiores
(claudicación) son provocados con incrementos
de la demanda de O2 del músculo esquelético.

• Los fármacos que se utilizan en la terapéutica
de la claudicación son:
• pentoxifilina 
• cilostazol.  promueve el aumento de cAMP
y este aumento evita la agregación
plaquetaria.
• Metabolismo: hepático por CYP3A4

Prótesis endovasculares con elución de
fármacos.
• Las prótesis intracoronarias pueden mejorar la
angina pero su eficacia se limita por la recaída
subaguda y “la nueva estenosis de la prótesis”
por la proliferación de músculo liso dentro de
la luz de la arteria que contiene la prótesis.

Prótesis endovasculares con elución de
fármacos.
• El desarrollo de prótesis con elución de
medicamento ha tenido un efecto positivo en
la práctica clínica.
• En la actualidad se utilizan prótesis con:
• Paclitaxel inhibe proliferación celular del
musculo liso vascular.
• Sirolimus  inhibe la progresión del ciclo
celular.

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