modelo caso clinico para informe

1. CASO CLINICO Y ESTUDIO FAMILIAR
MC. JULIO PATAZCA ULFE
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCION DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR POR COMPETENCIAS

2. CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR:
TITULO: DX: ANSIEDAD Y GESTACIÓN
La gestación es una etapa fisiológica normal para las mujeres y una etapa sensible e
importante para toda familia, que se preparan y esperan un hijo, que les permita
fortalecer estos lazos familiares y a la vez criarlos con valores, en ambientes sanos.
Pero en nuestro país la gestación se ha convertido en un riesgo, por la alta razón de
mortalidad materna que hay en el Perú, lo que condiciona que se debe realizar las
atenciones prenatales oportunas y completas para poder llegar a tener un parto feliz y
sin complicaciones.
De la misma manera es importante tener el cuidado con los niños menores de 5 años,
debido a que existen riesgos y enfermedades que pueden dejar secuelas para toda la
vida, entonces se hace importante realizar en ellos el Crecimiento y desarrollo, al igual
que las inmunizaciones y otras actividades de atención integral en forma oportuna y
eficientes.
Para esto los padres deben fortalecer los lazos, de paz , armonía, comunicación, apoyo

3. Importante es indicar que en el Perú los problemas de salud mental son frecuentes y puede poner
en riesgo a las personas o integrantes familiares, en este caso analizado, observamos que la
madre, presenta ciertos temores, preocupaciones, impotencia, etc, del trato que recibe su primera
hija por parte de su esposo y familia.
Actualmente como parte de política de estado en salud y prioridades nacionales, tenemos a las
intervenciones en salud materna, salud del niño y salud mental, es por esto el interés de poder
abarcar y trabajar con esta familia que tiene estos problemas y que nos permitirá abordar sus
problemas, dar propuestas de solución e intervenciones especializadas, buscando solucionar los
problemas de esta familia.
La Intervención del médico de familia busca reducir la morbimortalidad, mediante la intervención
permanente con los miembros de ellas y poder así cumplir con los paquetes de atención integral
en salud, teniendo en cuenta que estos riesgos o problemas no causen mortalidad en nuestra
población, tomando en cuenta que cualquier problema o riesgo en salud afecta también la
dinámica familiar.

4. Integrantes de la
Familia
:…………
Edad
(decrec)
Parentesco Escolaridad Ocupación
Estado
Cívil
José Manuel FS 34 Padre
Primaria
completa
Agricultor
Convivient
e
Marguith PY 23 Madre
Secundaria
Incompleta
Ama de
casa
Convivient
e
Camila MP 5 Hija (*) Inicial
Erick FP 2 Hijo
(*) Hijastra en relación al Padre José Manuel.
I. ESTUDIO FAMILIAR:
Ficha de Identificación
Nombre de la familia: FP
Domicilio: …Mz: G L: 18 MOCCE antiguo - Lambayeque
Fecha de inicio del estudio: 10-07-2015

8. II. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL (Persona Índice)
Nombre : Marghith
Edad : 23 años
Domicilio : Mz G Lt.18 Mocce Antiguo -
Fecha de Nacimiento :04-07-1992
Estado Cívil : Conviviente
Escolaridad : Secundaria Incompleta
Ocupación : Ama de casa
Antecedentes personales no patológicos
Casa habitación: Alojada en casa de cuñada, material adobe y calamina,
estado precario
Servicios intradomiciliarios y públicos. …No cuenta, solo electricidad de
vecino
Hábitos alimenticios: Dieta calórica, de acuerdo a “lo que hay”
Inmunizaciones: Completo
Toxocomanías: Niega
Antecedentes personales patológicos.
Enfermedades: Cefaleas esporádicas asociadas a problemas personales
Cirugías: Niega.

9. Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarca: 11 años.R/C: 4/30d
Inicio de vida sexual: 16 años
Pareja sexual: 2 (con el primero un hijo; actualmente con el segundo)
G: 03…P: 02
No abortos, no cesáreas, Partos eutócicos
Uso de píldoras e inyectables en forma temporal
Padecimiento actual.
Acude para control de gestación, en ella refiere cefalea de leve intensidad
algunos momentos tristeza, por encontrarse sola en Lambayeque, su
la Selva, además de sentir que a su primera hija la rechazan tanto el
la familia de este, originando conflicto entre ellos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Presenta cefalea de leve intensidad desde hace 1 año, percibe que se
con stress.

10. Exploración física
Somatometría:
Estatura: 1.44 m; Peso actual: 51.kg; IMC: 24.63
Signos vitales:
Pulso: 72 /min; Frecuencia respiratoria: 20./min;
Frecuencia cardiaca: 72 /min T°:36.9; P.A:100/60 mmhg.
Exploración física.
Paciente del sexo femenino de 23 años,
Con edad aparente similar a la cronológica,
Orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente,
interrogatorio y a la exploración física
Estado mental aparentemente sana.

11. Examen Regional
Cabeza: Normocefala
Cuello: Características normales
Torax: - Ap Respiratorio: MV pasa bien en ACP
Ap. Cardiovascular: RCR, buen tono, FC: 72x’,
Abdomen: B/D, Útero grávido, AU: …. cm LCF: 146 lpm MF: +
Genitales: Normales
Piel: Normal
Neurológico: Características normales
Extremidades superiores: Características normales
Extremidades inferiores: Características normales
Examen Psicológico:
Se le realizan el test de Zung para ansiedad y depresión, por los
antecedentes referidos de tristeza, impotencia, cefalea, etc;
encontrándose lo siguiente:
Puntaje: 43 .................................. Índice EAA: 54
Obteniendo una impresión global de equivalencia clínica:
de Ansiedad moderada

12. Diagnóstico
Gestante de 17 sem por FUR
Ansiedad de tipo moderado
Cefalea Tensional
Tratamiento
APN de acuerdo a ESN SSyR
Orientación y consejería
Terapia de relajación
Pautas de convivencia y pareja
Paracetamol condicional a dolor intenso.
Abordaje de cefalea tensional abordando problema psicológico.
Se indica reunión con esposo (a coordinar y comunicar) para
asistir a su casa o en el eess.

13. III. ESTUDIO FAMILIAR: (Reseña e importancia del estudio familiar a partir de
la enfermedad encontrada):
Antecedentes de importancia
Biológicos. Heredo-familiares.
PADRE:
Fallecido por problemas pulmonares (derrame pleural) en el 2014
MADRE:
De 36 años, aparentemente sana, con 4 hijas.
ABUELOS DE PADRE:
Refiere que presentan problemas articulares
ABUELOS DE MADRE:
Aparentemente sanos, viven en la selva.
HIJOS 1:
Situación actual: Hija de su primer compromiso, 5 años, aparentemente sana,
que alguna veces siente que la tratan mal o marginan, su esposo y familiares de él;
que le molesta y algunas veces le origina tristeza e impotencia.
HIJO 2:
Varón de 2 años de edad, aparentemente sano, aunque refiere que presentan
veces diarreas y tos.
HERMANAS:
Tiene 3 hermanas aparentemente sanas, viven en la Selva, de 18, 15 y 1 año.

14. Psicosociales: Historia de la familia.
Fase de noviazgo.
Fechas: A inicios del 2012, inician relación, refiere que él es mayor 11
le resta importancia, luego inician convivencia e diciembre 2012.
Aspiraciones: Desean tener una casa propia, por lo cual han invadido cerca
su casa actual; además de tener una bodega.
Refieren de igual forma querer casarse en unos años, como viene el tercer
de ella ver la posibilidad de ligarse.
Los convenios del matrimonio son:
Ambos esposos toman decisiones, aunque las relacionadas a casa las
ella, por no encontrarse mucho tiempo en casa el esposo (trabaja 12
lunes a sábado en el campo.
La crianza de los hijos también las asume, las reuniones en el colegio o en
comunidad acude ella, tomando decisiones por ambos.
Fase de matrimonio.
Fecha: Inician convivencia en diciembre 2012
Nacimiento de los hijos:
1er Hija: Nace el 04-04-2010
2do Hijo: Nace 29-04-2013

15. Actividades de la pareja ( trabajo, estudios, manejo de la economía, relaciones sociales
y familiares)
Esposo trabaja como agricultor, con una remuneración de 150 semanal, algunas veces
puede hacer algunas faenas extras. (Ingreso mensual promedio 750 soles
Quien maneja la economía, y gastos del presupuesto diario es ella, pero con limitaciones,
por no alcanzar el monto que él le da (1º a 20 soles)
Refiere que los días domingos, pasan en familia, pero la mayoría de veces acuden a los
familiares del esposo, lo que ocasiona problemas por diferentes motivos consumen alcohol,
tratan mal a su hija; por lo que ella prefiere no acudir a estas reuniones.
Refiere tener confianza a su esposo, existe fidelidad entre ambos, ella habla con la verdad,
refiere que existe la honradez, responsabilidad, cooperación...
Existen reglas internas de apoyo en el trabajo, ella con los hijos y el trabaja; el domingo él
apoya en los quehaceres de la casa; Lavado y limpieza.
Las expectativas son que se mejore el trabajo y los ingresos económicos, para mejorar su
situación en casa; ella tiene la expectativa de visitar a su familia en la Selva; también quieren
que sus hijos estudien y puedan tener un mejor futuro.

16. Tipología familiar
Con base en su estructura : Nuclear
Con base en su desarrollo: Tradicional
Con base en su demografía: Urbana
Con base en su integración: Integrada
Etapa actual del ciclo vital familiar. Familia en etapa 3: con niños en edad escolar
Ámbito social
Ingreso familiar y distribución: EL ingreso es de 750 nuevos soles, de los cuales usan
cuales usan para el gasto diario de 10 a 20 soles, distribuidos y ejecutados por la
Vivienda: Alojados, en una vivienda precaria, con techo de calamina y eternit,
paredes de adobe, piso de tierras, 2 habitaciones, sin servicios básicos, en general
general con riesgos para los integrantes
Alimentación.: Refieren alimentación calórica, pan, arroz, fideos, fruta y golosinas
para los hijos.
Recreación individual y conjunta: Escasa, salen los domingos a visitar a familiares
del esposo, cerca de donde viven, refieren no salir a otros lugares porque no alcanza
dinero; sus hijas asisten a todas las actividades programadas en su escuela (incluye
actuaciones en las que participa).

17. No presentan adicciones, algunas veces su esposo consume alcohol, pero es
esporádicamente.
Utilización de servicios de salud y sociales: Frecuentemente utilizan los
servicios de salud del C.S. Toribia Castro Chirinos de Lambayeque, aunque
refiere que está lejos, cuesta mucho el pasaje (4 soles ida y vuelta) y
se encuentran citas.
Ámbito laboral. Jose Manuel trabaja desde hace más de 10 años en el
campo, no tienen terreno propio, ella cumple con las actividades de ama de
ama de casa, cuida a sus hijos y realiza las labores de sus hijos.
Ámbito biológico
Enfermedades agudas y crónicas actuales.
Esposo aparentemente sano, refiere algunos dolores lumbares, que ceden
analgésicos , tomas esporádicamente.
Esposa con antecedente de 2 gestaciones, aparentemente normales,
nacimientos con niños sanos.
Hijos se enferman de Diarreas, enfermedades respiratorias y dérmicas.

18. Actividades médico-preventivas realizadas por la familia.
Los 2 acordaron en algunos momentos cuidarse con métodos
anticonceptivos, algunas veces ha ocasionado algunas cefaleas
malestares.
La esposa acude a sus atenciones prenatales de acuerdo a la
programación de estas.
Los 2 hijos no han cumplido oportunamente con las actividades
paquete de atención integral del niño, como CRED, Vacunas,
suplementación, etc.

19.  Ámbito psicológico
 Funciones familiares básicas.:
 La comunicación de Margith es limitada con su esposo, solo conversan
algunas veces en las noches, aunque a veces llega cansado, y los
domingos sale a ver a su madre o hermanos por decisión de él.
 El labores de hogar, refiere que esposo le ayuda con algunas cosas de
la casa.
 Generalmente hay falta de comunicación, también se originan
problemas por el trato que él le da a su hija Camila (de otro
compromiso),
 Con el menor Erick las relaciones del padre son mejores.
 Ella quiere por igual a los dos hijos, aunque a veces siente que debe
proteger y quiere mas a su primera hija, como forma de compensar el
rechazo del esposo y familiares.

20. Los roles:
 Líder se considera Marguith, ella dice que tiene que tomar
las decisiones del día a día, porque no esta el esposo, pero
trata de que se logren los objetivos propuestos como
familia, que sus hijos estudien y se realicen
 - El Proveedor económico es el esposo, quien trabaja
en el campo, en el cual permanece más de 10 horas.
 Alianzas: Generalmente con los vecinos se apoyan
 Conflictos: Los tiene con su esposo y familiares,
generalmente por el trato que le dan a su hija.

21.  Con respecto a las funciones de familia se tiene:
 Socialización: Se reúnen con los miembros de comunidad
para tratar de mejorar el lugar donde viven, asisten a
reuniones, respetando las buenas costumbres y valores.
 Cuidado. No se cumple con esto, varias veces no alcanza
el dinero para las necesidades, de alimentación, escuela ,
vivienda, etc.
 Afecto: Limitado solo a un hijo, por parte del padre.
 Reproducción: Actualmente gestando, recibiendo la
atención pre natal y consejerías para no tener
complicaciones durante gestación.
 Estatus: Hijos en etapa de crecimiento, pre escolares, solo
el padre asume responsabilidad económica.

22. Instrumentos utilizados:
1° . Familiograma . En ficha familiar
2°. Ecomapa. En ficha familiar
3° Apgar: Familia moderadamente funcional. En ficha familiar
4° Faces III: Puntaje Cohesión: 31...... No relacionada
Adaptabilidad: 27 puntos .......Flexible
Entonces se considera Flexiblemente no relacionada

23. 5° Triaxial: la calificación es:
Eje I: Aspectos de desarrollo de la familia
a. Disfunciones del desarrollo
- Disfunción relacionada con la crianza de los hijos
b. Complicaciones del desarrollo
- Sin complicaciones
Eje II. Disfunciones en subsistemas familiares:
a. Disfunción en el sistema conyugal
- Disfunción marital dependiente
b. Disfunción en el subsistema padre - hijo
- disfunción ante 1 de los hijos
c. disfunción en el subsistema de hermanos:
- No existe disfunción
Eje III. Disfunciones de la familia como sistema o grupo:
a. Disfunciones estructurales o funcionales:
- familia con rendimiento disminuido
b. Disfunciones sociales
- Sin disfunciones sociales

24. 6°. Test de Zung
Se le realizan el test de Zung para ansiedad y depresión, por los
antecedentes referidos de tristeza, impotencia, cefalea, etc; encontrándose lo
siguiente:
Puntaje: 43 ...................................Índice EAA: 54
Obteniendo una impresión global de equivalencia clínica: Presencia de
Ansiedad moderada

25.  LISTADO DE PROBLEMAS:
 Patología de importancia (Relacionada con la enfermedad y
con el probable trastorno afectivo individual o familiar
 Caso índice:
 Madre gestante y ansiedad moderada, aparentemente
relacionada por estar sola en esta ciudad, además de no tolerar
que la marginen o traten mal a su primera hija la cual es de otro
compromiso.

 Familiares. (Hijos, padres, hermanos)
 La familia de esposo y algunas veces el mismo esposo, tratan
mal a su primera hija, lo que origina en ella impotencia y
malestar.


26. Crisis Normativas:
 Gestación
 Machismo
 Conflictos de pareja (visitas de fin de semana, decisiones unilaterales
del esposo)
 Temor a que nazcan hijos con defectos, por los problemas personales y
de tristeza en ella
 Depresión pos parto
 Conflicto por crianza de los hijos
Crisis NO normativas:
 Segundo compromiso
 Hijo no aceptado por esposo y familiares por ser de otro compromiso.
 Vivienda inadecuada
 Maltrato psicológico, hacia su hija mayor.

31. Pronostico:
Paciente Índice:
 Para la gestación buen pronóstico, al haber tenido 2 gestaciones sin
problemas y al estar cumpliendo con atenciones prenatales.
 Para la ansiedad moderada, es bueno siempre y cuando se cumpla con el
apoyo y compromiso de ella y del entorno familiar para solucionar el problema,
ya existe un compromiso del esposo de poder solucionar este impase con la hija
del primer compromiso de su esposa.
Para el esposo:
 Lumbalgia: Mientras persista el trabajo de campo, se mantendrá este problema,
por eso se le ha dado la consejería.
 Trabajar en la terapia familiar y podría mejor los problemas de familia y
convertirse en una familia funcional.
Hijos.
 Con los cuidados adecuados, disminuirán sus ocurrencias de patologías como
EDA y dermatológicas.
Comunidad.
 Con intervención de la comunidad, gobierno regional se esperan proyectos de
inversión pública que mejoren la calidad de vida en esta zona marginal de
Lambayeque

32. ANEXOS

33. Plan de tratamiento paciente MPY
Diagnóstico: Trastorno de ansiedad moderada y cefalea Tensional
1. Encuadre de Propuestas
Se comunica a la paciente MPY sobre el tratamiento que se realizará para superar
la ansiedad que está experimentando como primer objetivo y se espera minimizar
o extinguir posteriormente la presencia de cefalea.
Tratamiento : Adiestramiento en Técnicas de relajación(Respiración y
relajación muscular)
Terapias de avanzada (Técnicas de integración cerebral)
Terapia narrativa
Terapia familiar (Grupo familiar)
N° de sesiones : 5, una cada semana
Costo : Cubre el SIS
Lugar : C.S. Toribia Castro Chirinos
Horarios : Viernes de 4 a 5 de la tarde (Setiembre,2015)
Tiempo para el encuadre : 15 minutos
Se pretende realizar inicialmente el tratamiento con la paciente, posteriormente
con la familia.
Nota: Estos puntos pueden ser establecidos en coordinación con la paciente,
sobre todo lo referente a horarios y lugar.

34. 1ª sesión: Viernes 11 de setiembre
Breve entrevista para analizar la situación actual del problema y descubrir los recursos de
solución con que cuenta.Se espera encontrar el desencadenante de la ansiedad y los
dolores de cabeza, observar la presencia de pensamientos que, podrían ser de
autocrítica, temor o tortura personal. (15 minutos)
Posibles preguntas:
¿Qué le preocupa en este momento?
¿Qué cosas han empezado a ir mejor desde que vino a solicitar ayuda?
¿Su dolor de cabeza se ha presentado antes o luego de alguna preocupación o situación
determinada durante la semana?
¿Ha habido situaciones en las que ha podido controlar este problema, de qué manera?
¿A qué cree que se debe su ansiedad y dolores de cabeza?
Entrenamiento en técnicas de relajación
En este momento va a dejar de lado las preocupaciones y se va a relajar.

35. Resultado de 1ra sesión:
Se cumplió con el objetivo, logrando la relajación, distracción, identificación de causas o
situaciones que originan problemas.
- Tristeza, preocupación, ira, malestar, por el maltrato que recibe su hija
- Cefalea tensional, relacionada con problema de ansiedad, logrando mejorar con
terapia de relajación.
- Se indico tarea y cito para la siguiente semana.

36. 2da sesión, viernes 18 de setiembre:
Entrevista inicial para detectar cambios, mejoras y realizar el reforzamiento de lo
positivo.(15 minutos)
¿Cómo te has sentido en esta última semana?
¿Notaste qué situaciones desencadenan tu ansiedad y dolores de cabeza?
¿Qué soluciones encontraste, qué hiciste para aliviar el problema?
Se procede a elogiar a la paciente por los intentos de solución realizados.
“Realmente admiro tu capacidad de afrontar las cosas y seguir adelante a pesar de las
dificultades que estás viviendo, otra persona en tu lugar podría haberse derrumbado”
(Elogiar lo positivo que se va observando, con el fin de hacer consciente de la capacidad y
los recursos propios, también para mejorar el autoestima).
Procedimiento de regulación energética. (30 min)
Con la intención de relajar y mantener concentrada a la paciente este procedimiento se
realiza sobre una colchoneta, pero también puede hacerse sentada.

37. 3ra sesión, 25 de setiembre:
Se inicia con una breve entrevista para observar la presencia del problema y elogiar los
avances obtenidos.
Terapia narrativa
En esta parte el proceso se puede profundizar en los aspectos importantes de su vida
empezando por la niñez, y rescatando los momentos agradables para revalorizarlos y
narrarlos como algo valioso. Analizar el problema en la historia personal.
Preguntas
¿Recuerda un momento especial de su vida en el que se sintió feliz?.
Concluida esta parte se continua con el acercamiento al problema:
¿Cómo sería tu vida sin el problema que estás viviendo?
¿Qué podrás hacer cuando ya no te sientas mal como ahora?
Narra una situación en la que se presenta tu ansiedad y dolor de cabeza. Vamos a buscar
una solución.
Se puede hacer imaginar la situación en la cual ella le da solución a sus problemas. Hará
algo diferente a lo que siempre ha hecho y no obtuvo resultados.
En este momento se evalúa las mejoras y podría finalizarse el tratamiento si la paciente
aprendió a solucionar su problema. Las siguientes sesiones podrían distanciarse a cada
15 días.
Tarea: Enfrentarse al problema en la vida diaria de manera positiva, dando una posible
solución efectiva.

38. 4ta sesión (Acordar con la paciente – 2 de octubre)
Breve entrevista con la paciente para analizar el progreso. Elogiar. Posteriormente iniciar
el trabajo con la familia. (10 minutos)
Terapia familiar
Se observa las relaciones, las alianzas, el chivo expiatorio, la gravedad de los problemas.
Escuchar a cada miembro de la familia, indicando que expongan la mayor problemática
que están viviendo.
¿Cómo sería una familia ideal? (Responder cada miembro de la familia)
Se le pide a un miembro de la familia que realice un cuadro en vivo con los presentes.
Ellos deben obedecer y colocarse de manera inmóvil según les vaya indicando el
encargado de elaborar el cuadro.
Finalmente compartir experiencias. Se expone también la información obtenida durante el
proceso de observación.
Tarea
Realizar una actividad agradable juntos en familia.

39. 5ta sesión (Acordar con la familia, 9 de octubre)
Se observa y entrevista a la familia, se espera que las relaciones hayan mejorado.
Se pide a los miembros de la familia que se ubiquen de acuerdo a lo que se les indica, es
necesario para evitar estén juntos los que se encuentren aliados.
Se inicia la entrevista preguntando por los momentos agradables que han vivido con la
familia.
Se pide posteriormente que realicen escenas de imitación unos a otros en las situaciones
cotidianas.
Se muestra un video de reflexión de acuerdo a la problemática.
El objetivo es mejorar las relaciones e integrar a cada miembro en la familia.
Las siguientes sesiones dependerán de la realidad y el proceso que se va observando.
La paciente identificada puede continuar en sesiones independientes para hacer
seguimiento y reforzar las mejoras.

55. GRACIAS