RAZONAMIENTO MEDICO Y DIAGNOSTICO RELACIÓN MEDICO PACIENTE FAMILIA

1. RAZONAMIENTO MEDICO Y DIAGNOSTICO
RAZONAMIENTO CLINICO
MR2 JIULLIANA ALVARADO CARRANZA

2. • Razonamiento clínico: médula espinal de la práctica médica.
• En él confluyen los tres saberes:
 Conocer.
 Hacer.
 Ser.
• Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia, juicio integrativo de los problemas
clínicos del paciente, ya que todos los días la labor del médico es resolver problemas.
• ¿Cuál es el problema del día a día?............. Es llegar idealmente a la causa de la enfermedad
de manera individual o colectiva.

3. DEFINICION
• Facultad que permite resolver problemas médicos, extraer conclusiones y
aprender de manera consciente de los hechos, estableciendo conexiones
causales y lógicas necesarias entre ellos.
• Proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un
diagnóstico probable.
• Algunos autores consideran que es una combinación entre el razonamiento
hipotético-deductivo y el reconocimiento de patrones.

4. • Es una competencia básica e indispensable de la formación del médico y nos planteamos una pregunta obvia.
• ¿Cómo enseñan esta competencia los médicos a sus discípulos?
• Estos métodos no son reproducibles sobretodo si el estudiantes o medico tiene poca experiencia clínica.
• El que es más susceptible a ser enseñado de manera vertical es el método de patrón …. la experiencia juega un papel
fundamental.
• Esta dificultad en generar las hipótesis diagnosticas en base a la representación objetiva y subjetiva de la enfermedad ha
existido desde el inicio de la medicina como ciencia y el hecho de no poder objetivar el método puede ser por la tendencia
común entre los médicos a configurar sus diagnóstico de acuerdo a su propio conocimiento y opiniones personales dejando
muchas veces de lado la evidencia objetiva.
• El generar en el futuro médico la competencia del razonamiento clínico a través de un método tiene objetivos claros como
el generar una hipótesis diagnóstica.

5. • El razonamiento clínico es algo que un buen médico debe hacer competentemente.
• Aunque podría argumentarse que casi todo lo que hace un médico es susceptible de incluirse en el
concepto de razonamiento clínico, la mayor parte de la investigación realizada en esta área se ha
enfocado en el proceso de diagnóstico clínico o con exámenes de laboratorio. Una excepción es
el análisis de decisiones que se centra en lo apropiado de las decisiones bajo condiciones de
incertidumbre con un enfoque probabilístico.
• Las teorías normativas o prescriptivas (como el análisis de decisiones) indican cómo deberían las
personas de razonar si actuaran de una manera racional, basándose en la teoría de decisiones y de
utilidades.
• El punto de vista fenomenológico sugiere que el peso de la experiencia subjetiva es más
importante que el de la razón en la toma de decisiones.
• Si el ejercicio diagnostico se resumiría a memorización de patrones caeríamos en un problema
lógico, el hecho de la interminable labor de aprendizajes memorísticos de modelos.

6. CLASIFICACION DE LOS METODOS DE
RAZONAMIENTO CLINICO
• Se divide en dos tipos: El analítico y el no-analítico.
• El analítico: supone un análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos y los diagnósticos como el indicador de
la pericia clínica.
• Este modelo utiliza el pensamiento analítico con el modelo hipotético-deductivo (más lento que el no analítico).
• Aplica los siguientes pasos:
 Observación cuidadosa.
 Obtención de información.
 Exploración física.
 Generación de hipótesis.
 Correlación de los datos obtenidos con la(s) hipótesis planteadas.
 Confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas.

7. CLASIFICACION DE LOS METODOS DE
RAZONAMIENTO CLINICO
• Este modelo plantea una secuencia iterativa de generación y eliminación de hipótesis, dependiendo de los datos clínicos
encontrados durante el proceso diagnóstico. La implicación es que los rasgos característicos de las enfermedades son
claramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico implica la comprensión de la relación entre las características
detectadas y las enfermedades subyacentes, para así generar una lista diferencial de diagnósticos relevantes y aplicar un
algoritmo diagnóstico adecuado que permita ponderar cada diagnóstico en términos de su probabilidad relativa
• Los modelos de razonamiento clínico que incorporan el teorema de Bayes son los que mejor representan el modelo
analítico. Estos modelos suponen que los médicos son conscientes de la probabilidad a priori (o previa) con que un
diagnóstico en particular se pueda presentar y de la probabilidad condicional que asocia cada pieza de evidencia con los
diagnósticos.
• El modelo matemático calcula una probabilidad después de la obtención de información (o probabilidad posterior) de cada
diagnóstico considerado , pero en realidad el experto clínico jerarquiza esta información automáticamente dándole valores y
pesos a los datos sin que incluso esta información se haga consciente, cuando le preguntamos al experto si la hipótesis
diagnóstica se puede basar en uno o dos datos, la respuesta obvia es de que no.

8. • El modelo no-analítico se apoya en la experiencia de los clínicos, quienes
rápidamente y sin un análisis detenido establecen el diagnóstico gracias a un
proceso de "reconocimiento de patrones", donde experiencias pasadas son
utilizadas para establecer un juicio fundamentado en una probabilidad de que
el problema clínico actual sea similar a otro caso visto con anterioridad.

9. Propuesta de Método Combinado: Analítico-Hipo-
tético Deductivo y No Analítico-De Patrón
• Es una consecuencia lógica el hecho de que método analítico y no analítico
es útil para el médico al momento de llegar a una hipótesis diagnóstica, por
ende la combinación de los dos es el siguiente paso en el desarrollo de la
competencia del razonamiento clínico.

11. • El método está pensado en un esquema sencillo donde se sabe que para una
enfermedad dada puede haber una causa conocida de la enfermedad la cual
se puede ordenar o clasificar en etiologías.
• Como ya mencionamos partimos de los síntomas y signos tratando de llegar
a la etiología en este contexto después de tener este esquema mental.

12. • La abstracción hacia una etiología probable (Física, química, microbiológica, etc.) es una operación mental destinada a aislar
conceptualmente una propiedad concreta del objeto (características diagnósticas), y reflexiona sobre ésta, ignorando
mentalmente las otras propiedades del objeto (características diagnosticas) en cuestión.
• Si a partir de la reflexión o la comparación de múltiples objetos, la propiedad que se aísla se considera común a los mismos,
el objeto de la abstracción es universal consecuentemente llegando a formular la hipótesis diagnóstica.
• El anterior modelo hipotético deductivo y de patrón no es infalible al considerar que de algunas de las enfermedades no se
conoce la causa tal es el caso de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo conocemos su patogenia (perdida de la
tolerancia). Como es conocido que para aplicar métodos de razonamiento clínico es fundamental el dominio de materias
básicas se sobre entiende que no habrán conflictos cognitivos en lo que se refiere a conceptos tales como: patogenia vs
fisiopatología que comúnmente es confundido y superpuesto

14. RELACION MEDICO
PACIENTE FAMILIA
MR2 JIULLIANA ALVARADO CARRANZA

15. • La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que
no se hablaba de ella.
• Se describió como el encuentro de una conciencia con una confianza.
• Recursos del médico: capacidades personales.

16. • Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a
sentir con alarma que se está perdiendo.
• “Apenas llegó usted y me sentí mejor”

17. • ¿Es válida la preocupación porque se esté perdiendo esta relación?
• ¿Son los grandes adelantos de la ciencia y tecnología aplicadas a la medicina
suficientes para curar? …………..
• Basta señalar, que en la época del médico que atendía con pocos recursos no
había demandas por mala atención.

18. • Las demandas son la negación de la relación médico-paciente.
• Ahora bien, el elemento fundamental para una buena relación es la confianza, y este
primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más
preciado: su salud.
• El médico dependía en un grado mucho mayor que ahora de su habilidad para
acercarse al paciente, el diagnóstico se establecía con los datos que éste
proporcionaba y en los signos de enfermedad que pudiera recoger por su
exploración.
• Debemos aceptar que en la medicina actual sea institucional o privada hay
elementos que no estimulan la confianza.

19. • En ocasiones se padece mucho más de lo que se está enfermo y no debe
olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él la
familia.
• “El médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar.

20. MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
• La relación médico-paciente es el contrato, generalmente no escrito,
establecido por personas autónomas libres de iniciar, continuar o romper esta
relación.
• Existen varios modelos de relación médico-paciente; cuatro son los más
importantes y comúnmente aceptados.

21. MODELO PATERNALISTA
• En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones,
indica y/o realiza los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que
el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su
opinión, dudas o temores.
• Es una relación tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al
enfermo, no se respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a
decidir.

22. MODELO DOMINANTE
• El enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la
información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico
establecido, se realicen determinados procedimientos diagnóstico-
terapéuticos.
• Es una relación tipo sujeto objeto que suele ocurrir cuando el médico
tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del
enfermo puede ser perjudicial.

23. MODELO DE RESPONSABILIDAD
COMPARTIDA
• En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la
familia, lo referente a su enfermedad, el dx, el tto y el pronóstico, así como la
posibilidad de complicaciones.
• Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten las alternativas y
en forma conjunta se toma la mejor decisión.
• Intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que
quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante.
• Es una relación tipo sujeto-sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de
implementarla.

24. MODELO MECANICISTA
• Se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas.
• Se siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico
tratante y no siempre es atendido por el mismo médico.
• Modelo es frecuente en la medicina institucional.
• En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales,
especificadas en los contratos o convenios con empresas o compañías de
seguros que dan por terminada la relación.

25. • El Médico familiar requiere desarrollar un mínimo habilidades entre las que
destacan: ser un hábil y experto entrevistador de individuos y de familias, un
facilitador efectivo de los procesos de negociación, de solución de problemas
y de comunicación familiares y un excelente y eficaz educador sobre los
problemas de salud que inciden en su población.

26. • En resumen, para lograr ese nivel de efectividad y competencia, es necesario
adquirir ciertas destrezas y habilidades para ser experto en:
• a) entrevistas individuales con enfoque familiar b) entrevistas a grupos
familiares c) técnicas de apoyo y expresión emocional d) técnicas para el
trabajo con las familias.

27. Condicionantes para establecer una relación
colaborativa
• La relación colaborativa médico-paciente-familia se establece cuando el MF
adquiere habilidades y destrezas con el propósito de:
• 1.-Identificar la verdadera causa de consulta. 2.-Entender el significado del
síntoma y solucionar el malestar del paciente. 3.-Evaluar el contexto familiar
y social en el que se expresa la enfermedad o problema. 4.-Cubrir las
necesidades y expectativas de atención del paciente. 5.-Manejar
adecuadamente la respuesta emocional asociada. 6.-Usar un método de
evaluación familiar y atención integral (Trabajo con familias). 7.-El médico
como modelo y herramienta terapéutica.

28. • Las habilidades comunicacionales efectivas son parte del quehacer de un buen
médico y por lo tanto, la comunicación es considerada una de las competencias
básicas en la formación médica.
• Con el uso de habilidades de comunicación efectiva, se busca aumentar la precisión
diagnóstica, la eficiencia en términos de adherencia al tratamiento, y construir un
apoyo para el paciente.
• Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente,
donde el foco de la entrevista no está centrado en el médico ni en el paciente, sino
en la relación de ambos.

29. Los “outcomes” o logros de una comunicación efectiva
• Resulta valioso prestar atención a lo que se puede hacer para que dichas
interacciones sean más satisfactorias.
• El nivel de satisfacción de ambos aumenta, permitiendo posiblemente
reducir en el médico el síndrome de burn-out.
• Un estudio clásico es el “Headache Study” realizado en neurología
ambulatoria en el cual se demostró que el factor más importante en la
mejoría de la cefalea crónica no fue un diagnóstico claro ni la indicación de
medicamentos efectivos, sino la percepción del paciente de que había tenido
una oportunidad de contar su historia y de discutir en profundidad sus
preocupaciones y creencias.

30. Principios básicos de la comunicación
• El enfoque del “Lanzamiento de la bala”. • El enfoque
del “Frisbee” o “lanzamiento de platillo”.
• El enfoque del “lanzamiento de la bala” se ha definido como una
comunicación que enfatiza el mensaje bien concebido y bien entregado.
• La comunicación efectiva era: contenido, entrega y persuasión.

31. • En el juego de “frisbee”: lanzar el “frisbee” para que el otro pueda asirlo y
vuelva a lanzarlo.
• Este terreno en común es fundamental para la confianza y la precisión.
• El modelo de Baker otorga un excelente remedio para aquellos momentos
durante una entrevista en los que puede sentir que entre usted y su paciente
hay incomodidad, tensión o amenaza: en este caso simplemente debería (re)-
establecer algún tipo de entendimiento mutuo a partir de la base común
existente.

32. • La importancia de esta “base o terreno en común” en medicina esta implícita
en los estudios sobre la ‘toma de decisión compartida’ o “shareddecision
making”.
• La resolución de los problemas en pacientes en atención primaria quienes
volvieron a control es más alta cuando el médico y el paciente alcanzan
previamente un acuerdo en relación al problema.

33. Principios de la comunicación efectiva: Kurtz
1. Asegura una interacción en vez de una transmisión directa o simplemente entrega de información (venga
ella del médico o del paciente). Hay intercambio y “feedback” (retroalimentación); hay oportunidades para
intercambiar preguntas y respuestas, clarificaciones, etc. Para establecer un terreno en común, mutuamente
entendido, se requiere interacción.
2. Reduce la incertidumbre innecesaria. La incertidumbre distrae la atención e interfiere con la precisión, la
eficiencia y la relación. Podemos, por ejemplo, reducir la incertidumbre sobre cómo el médico va a llevar a
cabo la entrevista, sobre las expectativas que el paciente tiene de la visita al doctor, sobre la manera en que
el equipo de salud trabaja, etc.
3. Requiere planificación, basada en los “outcomes” o resultados que se pretende conseguir. La efectividad
sólo se puede determinar en el contexto de los resultados que el médico y/o el paciente estén tratando de
alcanzar. Si el profesional está enojado y quiere expresar su rabia, se va a comunicar de una manera
determinada; pero si quiere evitar el malentendido que puede producir su rabia, en ese caso debería actuar
en forma diferente.

34. Principios de la comunicación efectiva: Kurtz
4. Demuestra dinamismo, lo que significa que el médico debe reaccionar frente a la
conducta del paciente, volviendo al concepto de “Frisbee”. Implica
flexibilidad y requiere que el médico desarrolle un repertorio de habilidades que le
permitan aproximarse en forma diferente a los distintos pacientes o bien al mismo
paciente pero en diferentes circunstancias.
5. Sigue un modelo helicoidal más que lineal. Llegar y hacer no es suficiente. Si se
quiere lograr una comprensión completa y precisa, se tiene que volver nuevamente
sobre la información y quizás una vez más, de una manera helicoidal, subiendo cada
vez por la espiral a un nivel de comprensión diferente. La repetición, la reiteración, el
feedback, son elementos esenciales de una comunicación efectiva.

35. Guía de observación de Calgary-Cambrige
• Kurtz y Silverman han resumido las habilidades especificas que ayudan a una comunicación efectiva en la (Guía CC).
• La base para incluir cada habilidad considera tanto la evidencia como conceptos teó
• ricos y la amplia experiencia de los autores. Como cada uno de sus aproximadamente 70 ítemes está basado en evidencia, la
Guía CC es un útil resumen de la literatura existente. Así, la Guía CC siempre estará en progreso y evolución de manera de
reflejar los avances de la investigación en este campo. Los autores comentan que les resulta interesante observar que,
cuando los médicos se aproximan por primera vez a la Guía CC, tienden a quejarse por su extensión. Sus estudiantes, por
otra parte, les dan ánimo porque dicen que a ellos les gusta conocer todo de una vez: el rayado de cancha, es decir
exactamente cuánto tienen que aprender. La lista de habilidades es larga; en efecto, la comunicación efectiva en medicina es
compleja y la investigación en este tema es extensa. Es posible convertir la Guía CC en algo más accesible y memorizable,
clasificando los ítemes bajo un número de encabezados y sub-encabezados lógicos (Tabla 3). Esta estructura refleja las
tareas que están involucradas en cualquier entrevista médica: construir la relación, dar estructura a la entrevista, iniciar la
entrevista, recoger información, explicar, planificar y, por último, cerrar la entrevista. Estas tareas, con excepción de la
construcción de la relación y la estructuración de la entrevista, generalmente siguen un orden secuencial. La construcción de
la relación y la estructuración de la entrevista se dan a todo lo largo de cualquier consulta. Muchas de las habilidades
nombradas en las diferentes etapas de la entrevista contribuyen a la creación o mantención de la relación.