Eventos adversos

1. TEAM EFICIENCIA
INTEGRANTES
Puma Carrillo Erika Elizabeth
Orozco Guzmán Lorena Del Pilar
Macías Sacón Wagner Jordan
Pazmiño Rodríguez Gabriela Nataly
Yánez Corrales Martha Paulina
Yunga Albán Maritza Manuela
EVENTO ADVERSO Y ESTRATEGIAS PARA REDUCIR
LOS ERRORES DE ATENCIÓN DE SALUD

2. Pregunta 1
Identifique al menos tres situaciones en el video que
estuvieron asociadas al riesgo del grave error y evento
adverso que se dio en la atención de esta paciente,
explique de qué manera cada situación contribuyó a la
ocurrencia del error.

3. 1.- Incumplimiento de los protocolos de administración
de medicamentos
Situaciones de riesgo
ERROR DE
OMISIÓN /
EJECUCIÓN

4. 2.- Ausencia de inducción sobre las reglas y
procedimientos del servicio al personal nuevo, en este
caso al Dr. Campbell
Situaciones de riesgo
ERROR DE
OMISIÓN /
EJECUCIÓN

5. 3.- Sobrecarga laboral dentro del servicio
Situaciones de riesgo

6. 4.- Déficit de comunicación efectiva
Situaciones de riesgo
ERROR DE ACCIÓN
/ EJECUCIÓN

7. Pregunta 2
En qué consistió el error que ocasionó el
desenlace? Indique en qué consistió el grave error
que sucedió.

8. Está en la vía de administración de un
medicamento, vincristina por vía intratecal.
ERROR
GRAVE

9. Pregunta 3
En relación a la acción insegura citada, Usted
considera que fue una falla activa o una falla
latente, y por qué?

10. Error activo
Resultado de las acciones y
decisiones de todo el personal

11. Pregunta 4
En su criterio la acción insegura señalada, fue un
error de planeación o de ejecución y por qué?

12. Error de ejecución
El proceso está diseñado correctamente, hay protocolos
que seguir, pero el equipo de salud pasa por alto

13. Descarga de medicación
desde Farmacia
DECISIONES ARBITRARIAS
PERSONAL NO CAPACITADO
NO VERIFICAR
NO SEGUIR
PROTOCOLOS
EVENTO ADVERS0/
CENTINELA
Administración de
medicamento por
vía intratecal

14. Pregunta 5
Identifique las estrategias que implementaría para
que el caso de estudio no se repita.

15. En base a nuestro análisis, nuestras estrategias a implementar serían:
 Diseñar diagrama de flujos
 Estandarización y ejecución de protocolos
 Verificación cruzada entre los servicios implicados.
• Motivar el trabajo en equipo
• Concienciar a la alta gerencia la importancia de
contar con personal calificado, capacitado y
competente
 Implementación y ejecución de programas al
personal sanitario en temas de seguridad del
paciente. (Nemotecnia SBAR)
 Involucrar la participación activa del paciente y
familiares.

17. Pregunta 5.1
Cuáles de estas estrategias le parecen a Usted más
efectivas de ser implementadas en la realidad de la
atención de salud del Ecuador?

18. • Motivar el trabajo en equipo, la comunicación horizontal e
incentivar la cultura de no buscar culpables
• Concienciar a la alta gerencia la importancia de contar con
personal calificado, capacitado y competente
 Implementación y ejecución de programas al personal sanitario
en temas de seguridad del paciente.
 Involucrar la participación activa del paciente y
familiares.

19. Pregunta 5.2
Cuáles de estas estrategias le parecen a Usted más
factibles de ser implementadas en la realidad de la
atención de salud del Ecuador?

20.  Diseñar diagrama de flujos en la realización de
tareas en la seguridad del paciente oncológico.
 Estandarización y ejecución de protocolos, manejo
de medicamento de alto riesgo.
 Verificación cruzada entre los servicios implicados.

21. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE SUCESOS
ADVERSOS
Organización y
cultura
Factores
contributivos
Acciones
inseguras
Barreras y
defensas
Falta de capacitación e
inducción al personal.
Déficit en la asignación para
almacenamiento de insumos y
medicación de uso delicado.
Falta de definición de roles y
responsabilidades del
personal
No existe personal de
reemplazo capacitado
Falta de disponibilidad de
tiempo de la paciente
Sobrecarga laboral
Sobre agenda procedimientos
de alto riesgo
Distractores
Mala comunicación
(Profesionales – Pacientes)
Déficit de aplicación de las
normas de bioseguridad
Incumplimiento de los
protocolos de administración
de medicamentos
Ausencia de inducción sobre
las reglas y procedimientos del
servicio al personal nuevo, en
este caso al Dr. Campbell
Sobrecarga laboral dentro del
servicio
Déficit de comunicación
efectiva
Asignar espacios destinados
para almacenamiento
especifico de insumos y
medicamentos especiales.
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
Vía de
administració
n equivocada
Contratación de personal para
back up capacitado
Simplificar protocolos con
diagramas de flujo
Ejecución de programa de
capacitación e inducción al
personal
Motivar trabajo en equipo
E
R
R
O
R

22. SOMOS EL GRUPO EFICIENCIA y nuestra
marca es..
“Un bote no va hacia
delante si cada uno
rema a su propia
manera”. (Proverbio
Swahili)
El trabajo en
equipo es
gratificante”