1. Kredensial staf medik
Kuliah MMR

2. Djoti - Atmodjo
REGULASI -> TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK
UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedoketran
UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Permenkes 269/2008 Tentang Rekam Medis
Permenkes 290/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Permenkes 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Permenkes 755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
Keputusan PB IDI 221/2002 Tentang Penerapan Kodeki
Peraturan Konsil No. 17/2006 Tentang Pedoman
Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran
Manual Konsil

3. Pasal 32 UU RS
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

4. 1) Setiap orang yang mengetahui kepentingannya
dirugikan atas tindakan dokter / dokter gigi dalam
menjalankan praktek kedokteran dapat mengadukan
secara tertulis kepada ketua Majelis Kehormatan Disiplin
Kedokteran Indonesia.
2)
3) Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan ayat
2 tidak menghilangkan hak setiap orang untuk
melaporkan adanya dugaan tindak pidana kepada pihak
yang berwenang dan atau menggugat kerugian perdata
ke pengadilan
UU Praktik Kedokteran
Pasal 66

5. TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau reaksi
tubuh yang tidak diharapkan
TIDAK TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau reaksi
tubuh yang tidak diharapkan
MISCONDUCT
(Tidak sesuai kaidah
teknis medis)
GOOD CONDUCT
(Sesuai kaidah teknis
medis)
Analisis linier (pada good system) menetapkan malpraktik
Pidana dan/atau perdata (-)
Hukum disiplin (+)
Pidana dan/atau perdata (-)
Hukum disiplin (-)
Pidana dan/atau perdata (+)
Hukum disiplin (+)
KONDISI IDEAL
SI-060805

6. PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
• NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH
SAKIT
• Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk
mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin
dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan
komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis.

7. Komite Medik
• Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
»melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;
»memelihara mutu profesi staf medis; dan
»menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis.

8. Djoti - Atmodjo
Subkomite terdiri dari:
subkomite kredensial yang bertugas menapis
profesionalisme staf medis;
subkomite mutu profesi yang bertugas
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme
staf medis; dan
subkomite etika dan disiplin profesi yang
bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis.

9. Kredensial
• Kredensial adalah proses evaluasi terhadap
staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical
privilege).
• Rekredensial adalah proses reevaluasi
terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.

10. Konsep Dasar Kredensial
• Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan
pasiennya adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para staf medis yang akan berhadapan
langsung dengan para pasien di rumah sakit.
• Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap
pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien
hanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar
kompeten.
• Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi profesi
medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan mental

11. Menetapkan Kerangka Kinerja Dokter
• Kinerja staf medis yang comprehensif VS
traditional peer review
• —Membangun kompetensi dokter melalui data
• —Membantu menciptakan pendekatan yang
konsisten dan adil untuk mengevaluasi dokter
• —Membantu menciptakan pendekatan yang fair
dan konsisten untuk mengevaluasi staf medis,
menetapkan harapan dan pengukuran kinerja
• —Membantu staf medis terus bertanggung jawab
atas kinerja mereka

12. Proses credentialing
• Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh
rumah sakit disebut sebagai mekanisme credentialing, dan
hal ini dilakukan demi keselamatan pasien
• Alasan :
• banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapatkan sertifikat kompetensi dari
kolegium
• keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat
penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga
mengurangi keamanan pelayanan medis yang
dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui
uji kelaikan kesehatan baik fisik maupun mental

13. Kewenangan klinis
• Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment )
• Penugasan klinis (clinical appointment) adalah
penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada seorang
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya

14. Kewenangan klinis
• mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan
oleh komite medik berdasarkan masukan dari
subkomite kredensial
• rekomendasi berupa:
– kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
– kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
– kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
– kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk
waktu tertentu;
– kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
– kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

15. Mekanisme Kredensial
• dilaksanakan oleh subkomite kredensial
• serangkaian kegiatan termasuk menyusun tim mitra
bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang
staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu
• menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang
disahkan kepala/direktur rumah sakit kebijakan rumah
sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis,
pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang
diperlukan.
• rekomendasi kepada kepala/direktur rumah sakit
tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

16. SUB KOMITE KREDENSIAL
• Tugas :
• penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku
• penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
• 1. kompetensi;
• 2. kesehatan fisik dan mental;
• 3. perilaku;
• 4. etika profesi.
• evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
• wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
• penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
• pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada komite medik;
• melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari komite medik; dan rekomendasi kewenangan klinis dan
penerbitan surat penugasan klinis.

17. • 1. Tujuan Umum
• Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit
kredibel.
• 2. Tujuan Khusus
• mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
• tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
• dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
• terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.

18. Kebijakan Staf Klinis
• Rekrutmen
 Evaluasi(kredensial)
 Diterima  orientasi
 Penugasan
 Unt staf Medis  ada
Rekredensial (3 tahunan)
• Boleh menetapkan
masa Percobaan
• Yan risiko tinggi
evaluasi awal
 Evaluasi kinerja 
tahunan

19. KUALIFIKASI STAF MEDIK
• SPK dan RKK
• Ijazah, STR, SIP, bukti pelatihan cardiac life support
• Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik
– Asuhan pasien:
– Pengetahuan medis/klinis:
– Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
– Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:
– Profesionalism:
– Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan
sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

20. Kriteria / administratif
Pendidikan:
• lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri dan
sudah diregistrasi;
• menyelesaikan program pendidikan konsultan.
Perizinan (lisensi):
• memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
• memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
• kegiatan penjagaan mutu profesi:
• menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya;
• berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
Kualifikasi personal:
• riwayat disiplin dan etik profesi;
• keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
• keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan
alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
• riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
• memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
Pengalaman dibidang keprofesian:
• riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
• riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi

21. Pengkajian kompetensi
• Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
• kompetensi:
– berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk
itu;
• kognitif;
• afektif;
• psikomotor.
• kompetensi fisik;
• kompetensi mental/perilaku;
• perilaku etis (ethical standing )

22. Area Kompetensi
• Asuhan pasien : praktisi memberikan asuhan pasien
dengan kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan
sampai akhir hayat.
• Pengetahuan medis klinis : dalam ilmu-ilmu biomedis,
klinis dan sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam
asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
• Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----
menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi,
evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien
• Interpersonal dan komunikasi----yang akan memampukan
dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.

23. • Profesionalisme : terpancar dalam komitmen
untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap
keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap
pasien, profesinya dan masyarakat.
• Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman
terhadap konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan diberikan

24. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation/OPPE)
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus
(Focused Professional Practice Evaluation/FPPE)

25. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation/OPPE)
• Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai
sarana mengevaluasi kinerja professional
secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
– 1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau
kompetensi profesional
– 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan
peningkatan kinerja
– 3) untuk menggunakan data obyektif dalam
keputusan mengenai kelanjutan keweanangan
klinik

26. Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik
• minimal setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan tentang setiap praktisi
untuk direview oleh kepala unit kerja/panitia yang terkait.
• Review memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan
praktik professional yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan
keselamatan pasien.
• Kriteria yang digunakan
• - Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
• - Pola penggunaan darah dan obat-obatan/kefarmasian
• - Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan
• - Pola lama dirawat (length-of-stay)
• - Data morbiditas dan mortalitas
• - Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis
• - Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit

27. Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
• Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya
• Pola Penggunaan darah/Obat
• Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
• Length of stay
• Data Morbiditas dan mortalitas
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk
ke spesialis lain
Informasi bisa didapat
dari :
 Grafik review berkala
 Observasi langsung
 Monitoring terhadap
teknik diagnostik dan
pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.

28. Penilaian Untuk Staf Medis
• —Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala
unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau
eksternal yang layak.
• —Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi
profesional dilakukan secara objektif dan berbasis
bukti.
• —Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas
kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan
review serta mengambil tindakan yang tepat.
• —Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak
atas kewenangan didokumentasikan dalam kredensial
staf medis atau file lainnya

29. REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL
no PARAMETER SK K B SB TOT
AL

30. no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien
untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
Contoh Peer Assesment Tools

31. no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

32. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB

33. PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

34. PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
pelayanan di rumah sakit
No PARAMETER SK K B SB
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

35. No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out
sebelum incisi kulit
1
3. Tak melakukan penandaan
daerah operasi
2
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam
tubuh pasien
0 1
6 Komplikasi anestesi karena
overdosisi, reaksi anestesi,
salah penempatan ET
6 % >7%
7 Table death 0 1
Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM BEDAH

36. Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI
No Indikator SPM Triger Keterangan
1 Sectio caesaria non rujukan <20 % >20 %
2 Kematian Ibu karena Persalinan a. Perdarahan < = 1%
b. B.Pre eklampsi ,=30
%
c. Sepsis <=0.2 %
1
3 Operasi salah prosedur 0 1
4 Benda asing tertinggal dalam
tubuh pasien
0 1
5 Pelayanan kontap dilakukan dr
Sp.OG, SpB,SpU,Dr Umu Terlatih
100 1
6 Table death 0 1

38. 1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf
medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota
staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

39. KEBIJAKAN STAF KLINIS
REKRUTMEN
• Bukti Proses
• Verifikasi dari sumber aslinya
KREDENSIAL
PENUGASAN: SPK dan RKK
ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan
PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tinggi
2. Tahunan (semua staf)
3. Tiga tahunan (Rekredensial)

40. LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh
ya/tdk
Komen
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian
pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang
menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf

41. Std Elemen penilaian Patuh
ya/tdk
kome
n
KPS.
10
1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS.
11
1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS.
8.1
1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau